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CONCEPTO
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación. Se caracteriza por una respuesta exagerada a estímulos exógenos y endógenos con hiperreactividad de la vía aérea (HRVA) y obstrucción del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, que puede ocasionar uno o más síntomas respiratorios recurrentes (tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio), principalmente de predominio nocturno (GEMA, 2019; BTS, 2019). No hay un mecanismo fisiopatogénico único que explique el asma; a partir de diferentes interacciones genéticas y ambientales (fenotipos), la enfermedad puede tener variantes con manifestaciones clínicas similares, pero con etiología o mecanismos fisiopatológicos probablemente diferentes (endotipos). El resultado final es un proceso inflamatorio que puede presentar variabilidad dependiendo de los mecanismos involucrados (endotipos) y con ello influenciar la respuesta al tratamiento (GEMA, 2019). El asma usualmente inicia en la niñez. Se han descrito factores predisponentes (que incrementan el riesgo para desarrollar asma), sobre todo asociaciones genéticas que participan en la interacción de los estímulos del medio ambiente y la respuesta inmunológica; también se han descrito mecanismos epigenómicos, los cuales dependen de estímulos ambientales (dieta, microbiota y exposición a contaminantes), que pueden modificar la expresión de estos genes de diferentes maneras, activando o inhibiendo su efecto (GUIMA, 2017). Los tres mecanismos más importantes en la progresión del asma son: la inflamación de la vía aérea, la obstrucción variable del flujo aéreo y la HRVA. Epidemiología
- El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y la adolescencia. La Organización Mundial de Alergia en 2013 reportó que existían 330 000 000 personas con asma, sin embargo, esta cifra se cree que va en aumento, estimándose que para 2025 podría llegar a 400 000 000 personas afectadas.
- La importancia de esta patología radica en su cronicidad, que afecta la calidad de vida y ocasiona ausentismo escolar y elevados costos sanitarios. Se estima que un elevado porcentaje del costo que origina el asma es debido a su inadecuado control. Fisiopatología El asma es una enfermedad en la que coexisten tanto factores predisponentes, que incrementan el riesgo de padecer asma, como factores desencadenantes, que activan el asma. Estos se combinan en diferentes momentos para provocar los síntomas y signos característicos de esta enfermedad. Las interacciones entre factores predisponentes y factores desencadenantes con células y moléculas de las vías aéreas, en especial del sistema inmunológico, explican la expresión clínica heterogénea que se puede presentar en cada paciente, lo que se conoce como fenotipo. por ejemplo, el asma alérgica es uno de los fenotipos más frecuentes y por lo general aparece tempranamente en niños FISIOPATOLOGÍA CON FACTORES PREDISPONENTES Y DESENCADENANTES
El asma es una enfermedad heterogénea en la que coexisten tanto factores predisponentes, que incrementan el riesgo de padecer asma, como factores desencadenantes, que activan el asma. Estos se combinan en diferentes momentos para provocar los síntomas y signos característicos de esta enfermedad. La fisiopatología depende de la interacción entre factores predisponentes, factores desencadenantes, células directoras (como los linfocitos T reguladores, T ayudadores [Th] o las células dendríticas), células efectoras (como eosinófilos y neutrófilos) y moléculas (como citocinas, adhesinas, mediadores químicos y neurotransmisores). FACTORES PREDISPONENTES Entre los factores predisponentes se han descrito asociaciones con alelos de más de 50 genes que participan en la interacción con los estímulos del medio ambiente, el desarrollo de la respuesta inmunológica, el control de la inflamación y la reparación tisular en las vías aéreas. Además, se han descrito mecanismos epigenómicos que dependen de estímulos ambientales (la dieta, el contacto con microbiota y sus productos metabólicos, la exposición a que pueden modificar la expresión de estos genes de diferentes maneras para activar o inhibir su efecto. FACTORES DESENCADENANTES Una vez establecida la predisposición, existen factores desencadenantes que exacerban los síntomas, tales como alérgenos, infecciones respiratorias (sobre todo virales), contaminantes ambientales, ejercicio, emociones, menarquia precoz, obesidad, nacimiento por cesárea, tabaquismo activo y pasivo, entre otros. Los factores predisponentes y los desencadenantes eventualmente se combinan para provocar las manifestaciones clínicas del asma. El asma neutrofílica se caracteriza anatomopatológicamente por la ausencia de remodelado, en contra de lo que ocurre en el asma eosinofílica. Fisiopatología fácil El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, en la que intervienen numerosas células inflamatorias como eosinófilos, mastocitos, macrófagos y linfocitos T. Inflamación bronquial En la inflamación asmática existe una infiltración celular en la que participan especialmente linfocitos, mastocitos y otras células, entre ellas los eosinófilos, que no suelen encontrarse en otros procesos inflamatorios. La reacción asmática es muy compleja, si bien el primer paso tras la estimulación antigénica (factores ambientales, infecciones víricas, etc.), en un paciente genéticamente predispuesto, será el reclutamiento de mastocitos, linfocitos, basófilos y eosinófilos desde la circulación hacia la luz bronquial, gracias a una serie de moléculas, como las células de adhesión y ciertas citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento que facilitan la activación de dichas células; éstas liberarán o sintetizarán una serie de mediadores que son los responsables de los efectos inflamatorios Linfocitos T
metabolismo del ácido araquidónico (prostaglandinas y leucotrienos), capaces de producir broncoconstricción y alteraciones en la permeabilidad vascular Eosinófilos Estas células, que cumplen un papel importante en el asma, actúan en la segunda fase de la reacción alérgica inflamatoria (fase II o tardía). Desde la médula ósea pasan a la sangre periférica una vez maduros, y desde aquí, tras un complejo proceso, migran hasta los tejidos, incluida la mucosa bronquial, donde liberan potentes mediadores citotóxicos capaces de dañar la propia mucosa de la vía aérea: proteína catiónica eosinofílica, proteína básica mayor, etc. Los eosinófilos también desencadenarán la síntesis de leucotrienos, como el C4 , prostaglandinas, tromboxanos, citocinas y factor activador de plaquetas, todos ellos capaces de provocar broncoconstricción y edema, y a su vez mediadores de la maduración y el transporte de los propios eosinófilos y de otras células inflamatorias
Todas Las células inflamatorias, una vez activadas, liberarán una serie de
mediadores como histamina, factor activador de plaquetas y metabolitos
del ácido araquidónico (tromboxano, leucotrienos, prostaciclinas) que
favorecerán la broncoconstricción.
Obstrucción bronquial Está provocada a su vez por la contracción del músculo liso, el engrosamiento de la pared bronquial y la ocupación de la luz bronquial por moco y restos de la descamación de la mucosa dañada por la acción de las células activadas y sus mediadores.
2. Hiperrespuesta bronquial Consiste en una respuesta exagerada del árbol bronquial ante diversos estímulos. Los mecanismos productores de esta respuesta parecen estar relacionados con alteración de la conducta del músculo liso y con cambios inflamatorios de la pared bronquial.
- Hipersecreción de moco. El aumento de la secreción de moco es otra de las características del asma. Hasta un 30% de los pacientes la refieren a diario y un 70% como un síntoma importante durante las crisis. La producción de moco en el asma es debida a los cambios anatomopatológicos (metaplasia e hiperplasia) de las células caliciformes y de las glándulas submucosas de la vía aérea liberados en la cascada inflamatoria. PATOLOGÍA DEL ASMA El asma se debe a una inflamación de los bronquios y los bronquiolos que produce la contracción de músculo liso en estas vías respiratorias, así como el reclutamiento de leucocitos. A largo plazo, el asma también produce la hipertrofia del músculo liso y de las glándulas que producen moco.
CUESTIONARIO
Otra herramienta para evaluar el control del asma a partir de los cuatro años de edad COMO el Cuestionario de Control de Asma (cACT), mediante los cuales, a través de preguntas sencillas, se obtienen puntajes que permiten clasificar el control del asma. El cuestionario del control de asma en niños (c-ACT) se divide en 2 partes, en las que se evalúa el control de asma durante las últimas 4 semanas. La primera parte, basada en 4 preguntas, es contestada por el niño, quien indica su percepción acerca del control del asma. La segunda parte debe ser llenada por el padre o tutor. La suma de los puntos de las dos partes puede ir de 0 (peor control) a 27 (control óptimo). Las puntuaciones ≤ 19 podrían indicar control subóptimo del asma. OXIGENOTERAPIA Si el niño presenta cianosis, lo más indicado es iniciar el tratamiento inmediatamente con oxígeno y medicación. Durante este tiempo, la enfermera debe valorar la presencia familiar a fin de tranquilizar al niño de modo que los padres pueden permanecer con el niño siempre que sea posible. El manejo de la oxigenoterapia incluye tener en cuenta la edad y el tamaño del niño para el uso de mascarilla facial, así como la humidificación y calentamiento previo mediante dispositivos diseñados para ello. La medicación va en función del peso del niño y depende de : Si se trata de la primera vez que el niño sufre una crisis se comienza con dosis pequeñas y se va aumentando según la respuesta del niño y si ha tomado previamente medicación es necesario conocer la cantidad y dosis que se le han administrado a fin de no provocar sobredosificaciones y efectos secundarios graves. Los medicamentos de uso habitual son los broncodilatadores y los corticoides que la enfermera debe manejar con rapidez para aliviar los síntomas lo antes posible. La medicación inhalada se administra a través de un dispositivo nebulizador conectado a una fuente de aire o de oxígeno, dependiendo de las necesidades del niño. Durante la administración del medicamento el niño debe adoptar una posición sentado, incluso en el regazo de su madre/padre y respirar de manera normal. La monitorización respiratoria incluye : el control de las respiraciones, saturación de oxígeno y observar los signos de dificultad respiratoria... MANEJO DE LAS VÍAS AEREAS: Evidentemente el asma trae consigo una hipersecreción mucosa que debido al estrechamiento de las paredes no es posible que el niño las expulse hasta que no ha cesado la broncoconstricción Limpieza ineficaz de las vías aéreas. Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucción del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. R/c obstrucción de las vías aéreas por secreciones m/p disnea, sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estrectores, crepitantes y roncus). RESULTADOS ESPERADOS. Estado respiratorio : permeabilidad de las vías respiratorias El manejo de las vías aéreas en el caso del asma no incluye la aspiración de secreciones ni la fisioterapia respiratoria debido a que dichos estímulos pueden desencadenar una nueva crisis. La forma más adecuada consiste en estimular a que el niño tosa después de la administración de la medicación y cuando cese la contracción bronquial. El niño adopta una posición inclinada hacia
La gravedad del asma se establece con base en la historia clínica del paciente con asma, especialmente en el nivel de medicación que ha sido necesario en el pasado para mantener el control de los síntomas. Por ello, la gravedad se clasifica después de que el paciente ha recibido manejo de mantenimiento por varios meses y se encuentre estable en sus síntomas. Asma intermitente Un niño que tiene síntomas de dificultad para respirar y ataques de tos no más de 2 días a la semana se considera que tiene asma intermitente; las crisis nocturnas ocurren dos veces al mes como máximo. Fuera de estos cuantos episodios, un niño con asma intermitente no padece los síntomas del asma. Cualquier niño con síntomas de asma con mayor frecuencia que 2 días a la semana o 2 noche al mes, en promedio, se considera que ya no tiene asma intermitente sino asma persistente. El asma persistente tiene 3 niveles de gravedad. Asma persistente leve En el asma persistente leve , los síntomas ocurren más de dos veces por semana pero menos de una vez al día, y las crisis puede afectar la actividad. Las crisis nocturnas ocurren con mayor frecuencia que dos veces al mes pero menos de una vez a la semana. La función del pulmón es el 80% de lo normal o más. Asma persistente moderada El asma se clasifica como persistente moderada si los síntomas ocurren diariamente. Las crisis ocurren y generalmente duran varios días. La tos y la dificultad para respirar pueden interrumpir las actividades normales del niño y dificultar el sueño. Las crisis nocturnas pueden ocurrir más de una vez a la semana. En el asma persistente moderada, la función del pulmón está casi entre el 60% y 80% de lo normal, sin tratamiento. Asma persistente severa En el asma persistente severa , los síntomas ocurren diariamente y con frecuencia. También restringen con frecuencia las actividades del niño o trastornan su sueño. La función del pulmón es menor del 60% del nivel normal sin tratamiento. El nivel severo de asma es el menos común. CLASIFICACIÓN POR FENOTIPO:
- Asma alérgico: es el fenotipo más reconocible, el cual inicia en la niñez y
está asociada a historia familiar de la enfermedad o de enfermedades
alérgicas, tales como rinitis alérgica, dermatitis atópica o alergias
alimentarias o a medicamentos. En estudios de esputo se encuentran
inflamación eosinofílica de la vía aérea. Los pacientes que presentan este
fenotipo tienen una buena respuesta al uso de corticoesteroides inhalados.
- Asma no alérgico: es el asma que no está asociado a alergias, presente
en algunos adultos. Los estudios de esputo en estos pacientes pueden
contener neutrófilos, eosinófilos y algunas células inflamatorias. Estos
pacientes presentan respuesta moderada al uso de corticoesteroides
inhalados.
- Asma de inicio tardío: aquellos pacientes que presentan asma en la edad
adulta, en especial en mujeres, que no tienen antecedentes de alergias.
Estos pacientes requieren dosis más altas de corticoesteroides inhalados.
• Asma con limitación del flujo de aire: algunos pacientes con antecedente
de asma de larga data desarrollan limitación del paso del aire por
remodelación de la pared de la vía aérea.
RECORDEMOS QUE…
El término “remodelado” hace referencia a la alteración de tamaño, masa o número de los componentes estructurales de un tejido que aparece durante el crecimiento o en respuesta a una lesión o inflamación. En el caso del asma, este término hace referencia a los cambios estructurales que pueden aparecer como consecuencia de la lesión epitelial recurrente de la vía aérea y de los intentos sucesivos de reparación; El conjunto de estas alteraciones estructurales de la vía aérea explica su tendencia al engrosamiento y rigidez.
• Asma con obesidad : algunos pacientes con asma presentan
sintomatología respiratoria acentuada con pequeña evidencia de
inflamación eosinofílica en vía aérea.
Es más difícil de controlar con medicamentos comunes. Los
eosinófilos son parte de tu sistema inmunitario. Ayudan a destruir
cosas que no deben estar en tu cuerpo, como bacterias dañinas.
También ayudan a controlar la inflamación.
Los investigadores han descubierto que mientras más eosinófilos
tengas en la sangre, más aumenta la probabilidad de tener un ataque
de asma serio.
PLAN DE ALTA
La educación sanitaria tiene que estar centrada en la familia, ya que el niño debido a la inmadurez intelectual no puede identificar bien los síntomas y los riesgos. La intervención comienza desde el momento que se le recibe y se comienza con la información primero inmediata y luego a largo plazo. Pueden ser muy útiles las guías de cuidados y recomendaciones por escrito para que puedan ser revisadas con tranquilidad y permitir que se puedan aclarar dudas acerca de la misma. "Guía de cuidados al niño asmático". Cuando la crisis asmática cede y el niño puede ser remitido a su domicilio o a una planta de hospitalización, la enfermera del servicio de urgencias, prepara al niño para el traslado (0960), en el que se contempla :
- El niño tiene que estar clínicamente estable antes del traslado.
- La familia acompaña al niño para que no se sienta solo ante lo desconocido.
- La enfermera responsable que conoce el proceso del niño desde su llegada al servicio de urgencias.
