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Tratamiento farmacologico del asma bronquial
Conocimientos mínimos a dominar sobre el tratamiento farmacológico del asma bronquial para alumnos del sexto año de Ciencias Médicas.
Existen dos clases de medicamentos para el tratamiento del asma que son:
Medicamentos de control a largo plazo : utilizados regularmente para prevenir ataques aunque no se suspenden durante éste -Broncodilatadores de acción corta y prolongada: -Cromonas (antinflamatorios no esteroideos) -Esteroides inhalados: previenen la inflamación -Inhibidores de leucotrienos -Antihistamínicos
Medicamentos de alivio rápido (de rescate): utilizados para aliviar los síntomas durante un ataque. -Broncodilatadores de acción breve -Corticosteroides intravenosos u orales
Tratamiento farmacológico del asma bronquial en intercrisis:
I – Broncodilatadores:
1. β 2 agonistas de acción corta. (Rescate)
- Salbutamol: (IDM 100 μg/puff) a demanda 2 a 4 puff a intervalos de 3 a 5 minutos.(tab 2 y 4 mg) 4 a 8 mg c/ 6-8 h. Dosis máxima 32 mg (en AB persistentes moderadas y severas) Niños: IDM 100-200μg /dosis inhalado a demanda. (polvo 0.1 mg/ dosis) 1 ó 2 puff c/4 h inhalado (Jarabe 2 mg/5 ml) (tab 2 y 4 mg)
- < 6 años: ½ cucharadita o ½ tab 2 mg c/6-8h vía oral.
- 6 - 12 años: 1 cucharadita o tab 2 mg c/6-8h vía oral.
- mayores de 12 años: 2 cucharaditas o tab 4 mg c/ 6- 8 h vía oral..
- Terbutalina (IDM 0,2 y 0,25 mg/puff; Inhalación de polvo, 0,5 mg/dosis) 1 puff de 0,25 mg según necesidadsin sobrepasar los 2 mg/día. (tab 2.5, 5 y 7.5 mg) 5 mg c/6 h. Dosis máxima 15 mg diario (en AB persistentes moderadas y severas) Niños: IDM 200 a 500 μg/dosis a demanda.(Solución 1.5 mg/5 ml)(tab 2.5, 5 y 7.5 mg) 0. mg/kg/dosis c/6 h vía oral.
2. β 2 agonistas de duración prolongada
*Formoterol (polvo, 12 μg/dosis; IMD 4,5 y 9μg/dosis) 1 puff de 12 μg antes del ejercicio en AB intermitente y 2 puff diariamentediariamente en las persistentes.Niños: Igual aladulto.
Salmeterol(Polvo, 50 μg/dosis; IDM25 μg/puff.)1 puff de 25 μg antes del ejercicio (ABintermitente). En AB persistente 50 μg 2 veces al día (100 μg/día), pudiendo llegar hasta 200 μg/día si la obstrucción es severa. Niños: Igual al adultoBambuterol (tab. 10 y 20 mg) 10 a 20 mg diario vo (en AB persistentes) Niños: Igual al adulto.
*Salbutamol (tab. acción prolongada 4 y 8 mg) 4 a 8mg c/12 h (en AB persistentes).
3. Metilxantinas:
*Teofilina (tab170mg) 8-12 mg/kg/dia. c/ 8-12h. Niños:(solución 80 mg/15 ml) dosis ataque: 5-6 mg/kg; mantenimiento:13-21 mg/kg/día dividido en 3 dosis vía oral. (Supositorios 40 y 100mg) no se recomienda por absorción errática. (tab 170mg) 3 – 5 mg/kg/dosis c/8- 12 h vía oral.
*Teofilina Retard (tab 100, 175, 200, 250, 300, 600 mg)1 a 2tabletasde 200 mg V.O al día Niños: 13-14 mg/kg en dos dosis diaria vía oral.
4. Anticolinérgicos:
*Bromuro de ipratropio (IDM 18 y 20 μg/puff): 3 ó 4 inhalaciones c/ 8 h.Niños: 2 ó 3 puff de 18 μg y repetir a las 2 h según necesidades. De mantenimiento 2 puff de 18 μg/puff c/8 h. Dosis máxima: 80-160 μg/ día.
*Bromuro de oxitropio(IDM 100μg/puff)
II --Antinflamatorios:
1- Cromonas: Antinflamatorios no esteroideos, estabilizadores de la membrana de los mastocitos. Indicados en el tratamiento a largo plazo de asmaleve o moderada, en el broncoespasmo inducido por el ejercicio o por aire frío, y enfermedades alérgicas.
Cromoglicato de sodio -Cápsula p/spinhaler ( polvo seco): 20mgAdultos y niños :1 cap. inhalada cada 6-8 hrs. -Inhalador: 5mg cada inhalaciónAdultos y niños: 1-2 inhalaciones cada 6-8 hrs. -Solución p/nebulización: 10mg/ml -Aerosol: 5mg/dosis
Nedocromil sódico -Aerosol: 2mg por inhalaciónAdultos y niños: 2 inhalacionescada 6-8 hrs Nota: Retirar al cabo de 3 meses si no se consigue control.
2- Esteroides inhalados : Los glucocorticoides inhalables son los más efectivos y potentes antiinflamatorios disponibles, constituyendo los medicamentos de primera línea para el tratamiento del AB, independiente de la severidad de la enfermedad. La fluticasona es el más potente de éstos, luego en orden le siguen la beclometasona, la budesonida, el acetónido de triamcinolonay la flunisolida.
Propionato de Fluticasona:
Suspensión paraaerosol, frasco presurizado. Inhalador: 50μg, 250μg /bocanada DosisAsma leve:100- 250 μgrepartidas 2v/día Asma moderada:250-500μgrepartidas 2v/día Asma severa:500.1000 μgrepartidas 2v/día Adultos mayores de16a: 100-1000 μgrepartidas 2v/día Niños mayores de 4a:50-200 μgrepartidas 2v/día Suspensión para nebulizador, ámpulas: 0.5mg, 2mg en2ml
Administración por vía oral. No tomar con las comidas. Posología:
- 5-11 años 10 mg/12 h
12 años y adultos 20 mg/12 h. (Dosis máxima 40 mg/12 h) Formas de presentación: Tabletas de 10 y 20mg.
PRANLUKAST (antagonista del receptor):
Administración por vía oral. Posología: Niños: 7-10mg/ kg /12 h. Adultos: 150- 450mg /12 h Formas de presentación: Granulado 100, 70, 50mg.Cápsulas 112.5 mg.
ZILEUTON (inhibidor de la 5-lipooxigenasa):
Administración por vía oral. Posología:
12 años y adultos 600 mg/6 h.
Inhibidores de la FLAP : BAYx1005, MK591 y MK880. En estudio actualmente.
IV—Antihistamínicos:
Durante mucho tiempo y hasta la actualidad el uso de antihistamínicos en el tratamiento del asma bronquial ha sido discutido, pues como ya se conoce la histamina no es el único mediador que interviene en la fisiopatología de esta entidad. A pesar de ello nosotros consideramos que su uso puede ser beneficioso, siendo muy útil como profilaxis en niños menores que tienen una gran predisposición a padecer de asma en el futuro, así como en la disminución de los síntomas en la rinitis alérgica y en el asma propiamente dicha. Los antihistamínicos H-1 se encuentran integrados por los de primera generación (son poco selectivos, presentan actividad en el sistema nervioso central y un perfil de efectos adversos sedante, anticolinérgico y antiserotoninérgico) y por los de segunda generación por los de segunda generación, siendo estos últimos más selectivos, además de no atravesar la barrera hematoencefálicapor lo que no producen sedación.
Antihistamínicos de primera generación:
Nombre Presentación Dosis en AdultosY niños >12 años
Dosis en niños <12 años. Difenhidramina
Clorhidrato
Tab 25 mg
Amp 20 mg/2ml
Jarabe 12.5mg/5ml
Jarabe compuesto: difenh. 12.5/cloruro de amonio137 mg/ citrato de sodio 57 mg/mentol 0.5 mg
25 - 50 mg c/6-8h
1 - 2 cucharaditas c/2-3 h.
1.25 mg/kg o 37.5 mg/m²sc/6h.
No más de 300mg / día
½ - 1 cucharadita
c/ 3h.
Maleato de
dexclorfeniramina
Tab 3 mg
Jarabe 2mg/5ml
3 mg c/6-8h
No más de 12 mg/día
6-12 años :
Hasta 6 mg/día
dividido c/6-8 h.
½ cucharadita 3- 4 v/día.
2 - 6 años :
Hasta 3 mg/día
¼ cucharadita 3- 4v/día Clorfeniramina (^) Tab 4mg 4mg c/4h 6 - 12 años :
½ tab c/6h. Hidroxizina Tab 25 mg
Jarabe al 0.25%
Amp 100 mg/2ml
Gotas 10 mg/ml
25 - 50 mg c/8h
1 Amp en dosis única.
0.4-0.6 mg/kg c/6h
Amp: 0.6 mg/kg
Clemastina (^) Tab 1 mg
Amp 2 mg/ 2ml
Jarabe 1mg/10ml
1 mg c/12h
Máximo 6 tab/día
1 Amp i.m o i.v c/12h
6 - 12 años :
0.5mg c/12h
5 - 10ml c/12h.
3 - 6 años :
5ml c/12h.
1 - 3 años :
2,5-5ml c/12h
<1 año : No adm.
Antihistamínicos de segunda generación:
Nombre Presentación Dosis en adultos y en niños >12 años.
Dosis en niños < 12 años. Astemizol Tab 10 mg
Susp. 100ml
10 mg/día 6 - 12 años:
5 mg /día Cetirizina Tab 10 mg
Jarabe 5mg/5ml
Gotas orales ( mg/10ml)
10 mg c/12-24h 6 - 12 años:
5 - 10 mg/día
2 - 6 años:
No requiere medicación diaria. Se sugiere utilizar un agonista β2 adrenérgico de acción cortaen inhalador de dosis media (IDM) según necesidades, sin superar las 3 ó 4 aplicaciones por semana y 2 inhalaciones por hora. Previo a la exposición a alergenos conocidos y/o ejercicio físico se recomienda el uso deun agonista β 2 adrenérgico de corta duración (5 a 60 minutos antes, lo más cerca del comienzo del mismo) o uno de larga duración (al menos 30 minutos antes)para prevenir el broncoespasmo.
Asma bronquial persistente-ligera
Se mantiene el uso de agonistas β2 adrenérgico inhalado de corta duración según necesidades como terapia de rescate, con una frecuencia menor de uno por día, sin exceder 3-4 inhalaciones diarias, asociado a glucocorticoides inhalados a dosis bajas o cromonas. Para contrarrestar los síntomas nocturnos, se recomienda el uso de β2 adrenérgicos de duración prolongada y si no revierten los síntomas, teofilinas de acción prolongada en la noche hasta lograr una concentración sérica de 5 a 15 μg/mL.
Más recientemente se recomiendan los antileucotrienos por sus propiedades broncodilatadoras moderadas.
Asma persistente-moderada
El control de los síntomas se basa en el uso de agonistas β2 adrenérgico inhalado de corta duración a demanda (casi a diario) para rescate y la combinación de glucocorticoides inhalados a dosis intermedias y broncodilatadores de acción prolongada (agonista β 2 o teofilina)De ser necesario más de 4 aplicaciones diarias de β2 agonistas inhalados, se recomienda añadir anticolinérgicos inhalados.
Asma bronquial persistente-grave
El tratamiento broncodilatador en este estadio no difiere delanterior, sino que se emplean además de los glucocorticoides inhalados a altas dosis los esteroides orales a dosis muy bajas (menos de 10mg) de mantenimiento en días alternos, cuando el asma se torna grave y resistente a una terapéutica correcta.
Tratamiento Intercrisis del Niño:
La estructuración del tratamiento no difiere a la del adulto, manteniendo pautas similares, pero a dosis inferiores. Consideramos importante señalar que se prefiere iniciar el tratamiento de manera descendente, es decir, comenzar por un escalón superior al que se encuentra el paciente de acuerdo con el grado de severidad del Asma, para lograr un control rápido de los síntomas, para posteriormente ir descendiendo la dosis hasta el mínimo en donde se mantenga controlada la enfermedad.
Tratamiento de la embarazada asmática:
La medicación de preferencia en el asma gestacional será: betaagonistas, corticoides inhalados, cromoglicato, bromuro de ipratropio y, si es preciso, corticoides orales. El uso de teofilinas requiere una adecuada monitorización. Se prefieren la terbutalina o el salbutamol inhalados en las dosis antes planteadas para el adulto, no obstante la primera no se debe usar al término del embarazo pues inhibe el trabajo de parto por relajación de la musculatura lisa. Los agonistas α y β como la adrenalina, noradrenalina e isoproterenol por vía sistémica no se recomiendan, pues se ha comprobado que producen vasoconstricción uterina con hipoxia fetal, aumentando la incidencia de malformaciones congénitas. En aquellos casos controlados inadecuadamente se puede emplear el salmeterol inhalado asociado a un glucocorticoide inhalado.
Se prefiere el bromuro de ipratropio para aquellas gestantes con crisis aguda que no responden al tratamiento β2 agonista. Recomendamos el uso de la teofilina solo cuando sea estrictamente necesario por los signos de intoxicación que puede presentar el recién nacido por exposición intraútero (irritabilidad, taquicardia y vómitos), por lo que se debe vigilar la teofilinemia, la cual no debe ser superior a 12μg/ml.
Tratamiento farmacológico de la crisis asma bronquial
Una crisis aguda de asma bronquial (menos de 3h de evolución de los síntomas) se trata con oxigenoterapia, la hidratación por vía oral y con medicamentos aliviadores de síntomas específicamente con broncodilatadores β-2agonistas de acción rápidasegún las dosis referidas más adelante, (debido a que predomina la hiperreactividad bronquial como elemento fisiopatológico),generalmente el evento se aborta sin dificultades y enpoco tiempo. Pero en ocasiones las crisisson rebeldes a esta terapia o los pacientes acuden al cuerpo de guardia con más de 3h de evolución de los síntomas por lo que ya presentan una crisis prolongada de asma bronquial donde la inflamación de la mucosa bronquial se le añade al broncoespasmo inicial y entonces el abordaje terapéutico sería el siguiente:
Para tratar la crisis de asma bronquial contamos con medicamentos de alivio rápido (de rescate) utilizados para aliviar los síntomas durante un ataque: broncodilatadores de acción breve y corticosteroides intravenosos u orales.
Recomendaciones para la crisis aguda de AB en el adulto
- Ataque: Broncodilatadores Se prefiere comenzar con los de acción corta: - Salbutamol: · IDM: De 4 a 8 (hasta 10 a 15) puff, o 0,05 mg/kg. c/ 20 min (3 dosis/h) durante 1 o 2 h. · Nebulización (Solución 0,5%) De 2,5 a 10 mg, o 0,15 mg/kg (0,5 a 1 mL + 2 ml de solución salina al 0.9%) Repetir c/20 minutos (no más de 3 en una hora ni 8 en el día) si no responde con la dosis inicial.
-Terbutalina: · IDM: 0,10 mg/kg, o 0,25 mg/dosis c/20 min, hasta 3 dosis en la primera hora. · Nebulización (10 mg/ ml): De 5 a 20 mg, o 0,30 mg/kg + 2 ml de solución salina 0.9%.
-Ipratropium: · IDM: De 8 a 10 puff, o 40 mg/dosis c/20 min, hasta 3 dosis en la primera hora. · Nebulización (250 a 500μg/2ml): 1 mL (0,5 mg) + 2 mL de solución salina 0,9 % + salbutamol de 0,5 a 1 mL c/20 min, hasta 3 dosis en la primera hora. (Si los agonistas β 2 no están siendo efectivos.)
La vía parenteral no ofrece ventajas sobre la terapia inhalatoria y sí mayor incidencia de efectos adversos, por lo que se prefiere la primera. No obstante ofrecemos las dosis a emplear:
- Salbutamol (Ampula 0.5 mg/1ml) 5- 10 μg/kg IM ó IV disuelto en 10 ml de solución salina 0.9% de entrada en bolo IV lento.
-Terbutalina (Ámpula 0,5 y 1 mg): · 8 μg/kg, o 0,25 a 0,5 mg sc ó · 0,25 a 0,5 mg, IV en bolo diluido en 10 ml de solución salina 0.9% o agua para inyección; ó · 2,5 a 5 μg/kg IV en infusión a pasar en 5 o 10 min (vía que produce menos efectos adversos). Los agonistas β 2 adrenérgicos de acción prolongada no se recomiendan para el alivio de los
Dexametasona: bbo: 4mg/mlamp: 4mg Dosis: adulto: 4-20mg/día
Existe una equivalencia entre los esteroides sistémicos que es importante para el tratamiento, por ejemplo 5mg de prednisona o prednisolona equivalen a: 20 de hidrocortisona y 4mg de 6- metilprednisolona y betametasona.
De los esteroides parenterales los más recomendados son los tres primeros, y en esta primera etapa del tratamiento se dan las dosis de ataque (inicio) ya referidas.
Θ Se evalúa clínicamente al paciente luego de los primeros 30- 60 minutos:
a) Si mejoría: Ex. Físico con síntomas moderados
- β 2 agonista /IDM 2 a 4 puff c/ 60 min por 1 a 3 h, ó
- β 2 agonista /nebulización 0,5 a 1 mL+ 3 mL de solución salina 0,9 % c/ 1 o 2 h
b) Si no mejoría: (síntomas severos)
- β 2 agonista /IDM 4- 8 puff c/ 60 min por 1 a 3 h + bromuro de ipratropio /IDM 8 a 10 puff, c/ min, hasta 3 dosis
- Aminofilina: Se recomienda la infusión IV continua en 500 ml de solución salina al 0.9% a las siguientes dosis: Pcte fumador 0.7- 0.9 mg/ kg/ h No fumador (sin patología asociada): 0.4- 0.6 mg/ kg/ h. Pctes ancianos, cardiópatas, insufiencia renal y/o hepática: 0.2- 0.3 mg/ kg/ h.
Continuar con el tratamiento con esteroides IV(intravenosos) Dosis de mantenimiento:
- 6-metilprednisolona: Mantenimiento: 60-125mg cada 4-6hrs
- Hidrocortisona:Mantenimiento: 100mg-500mg cada 4-6hrs
- Prednisolona:Repetir la dosis inicial.(1-3mg/kg)
Θ Se realiza otra evaluación a los 60- 180 minutos:
a) Si mejoría: Ex. Físico normal, respuesta adecuada que persiste más de 1 hora de iniciado el tratamiento) Alta para la casa con β 2 agonista/IDM valorar el tratamiento intercrisis.
b) Si respuesta incompleta(con síntomas ligeros a moderados): se recomienda ingreso a consideración con:
- ß 2 agonistas de corta duración / IDM oinhalados + bromuro de ipratropium/IDM o inhalados c/ 4 a 6 h.
- Teofilina (en pre alta) (tab 170 mg) hasta 13 mg/ kg/ día en pacientes no fumadores; si Insuficiencia Cardiaca, Cor Pulmonale o Edema Agudo del Pulmón 8 mg/ kg/ día. (Supositorio 100 y 200 mg) 6 horas después de una dosis oral se ponen 200 mg vía rectal si peso
50 kg o 100 mg si peso< 50 kg 1 o 2 veces al día. - Esteroides por vía oral con ciclos cortos dosis de 40 y 60 mg/día por menos de 13 ó 21 días, a partir de 5 días se impone una reducción de la dosis que se aconseja sea de forma rápida sin una
norma: no más de 10mg por día)
c) Cuando la respuesta es pobre (síntomas severos, alteración del estado de vigilia) el paciente debe ser ingresado en el hospital en salas de cuidados intermedios o intensivos:
1-Oxígenoterapia: de 3 a 5 L/min por cánula nasal o por mascarilla. Es preferible humidificar el oxígeno, para combatir la deshidratación de las vías aéreas y para evitar el efecto irritativo del aire
seco inspirado. En los casos severos se hace necesario utilizar el oxígeno mezclado con helio(heliox)
2 - Broncodilatadores: -ß -agonista/IDM: de 4 a 6 puff/h +bromuro de ipratropium/IDM: de 8 a 10 puff c/6 a 8 h + Aminofilina IV (idem arriba
- Valorar la utilización de adrenalina subcutánea(sc) como alternativa al tratamiento convencional en casos graves que no respondan.Amp: 1mg/ml .(1:1000) Dosis (adulto):0.3ml/dosis sc cada 30 min hasta 3 dosis en el día. Dosis (Niño): 0,01 ml/Kg. sc cada 30 min hasta 3 dosis en el día.
3 - Glucocorticoides sistémicos: Esteroides: IV(idem arriba)
4- Antibióticoterapia sólo está indicada en los pacientes con crisis agudas de asma que tengan fiebre, leucocitosis, hallazgos clínicos de neumonía o sinusitis.
5-Hidratación parenteral: asociada o no a los medicamentos endovenosos.
Recomendaciones para la crisis aguda de AB en el niño:
Broncodilatadores inhalados:
- Salbutamol (solución para nebulizador al 0.5%= 5 mg/ ml) 0.01- 0.03 ml/ kg( 1ml= 20 gotas)+ 2 ml de solución salina 0.9% c/ 20 minutos hasta 3 dosis ó
- Terbutalina (solución para nebulizador 10 mg/ ml) 0.03 ml/ kg/ dosis + 2 ml de solución salina al 0.9% c/ 20 minutos hasta 3 dosis
- Bromuro de ipratropio (solución para nebulizador 250- 500 μg/ 2 ml) 1- 2 ml + 2 ml de solución salina al 0.9% asociado al salbutamol en los casos que no responden inicialmente a los ß- agonistas solos. -Cuando el paciente no responde a la terapia broncodilatadora inhalada, a diferencia del adulto, se prefiere utilizar agonistas α y β por vía subcutánea, siendo el principal exponente en este grupo la adrenalina (ámpula 1 mg/ ml) a razón de 0.001mg/kg (0.2 – 0.3 ml de una dilución 1:1000) c/ 20 minutos hasta 3 dosis. Aminofilina (Ámpulas de 250 mg/ 10 ml)
- Dosis carga en pacientes sin tto previo con aminofilina: 5 mg/ kg/ dosis a pasar en bolo IV lento diluido en 10 ml de solución salina 0.9%.
- Dosis carga en pacientes con tto previo: 2.5 mg/ kg/ dosis a pasar en infusión IV a durar 30 minutos.
- Mantenimiento en prematuros < 24 días: 1 mg/ kg IV c/12 h a pasar en infusión IV a durar 30 minutos.
- Prematuros > 24 días: 1.5 mg/ kg IV c/ 12 h a pasar en bolo IV lento diluido en 10 ml de solución salina 0.9%.
- Lactantes(0.2 x edad en semanas)/5 c/ 6 – 8 h a pasar en infusión IV a durar 30 minutos.
- Niños 1- 9 años: 0.8 mg/ kg/h IV en infusión continua.
- Niños 9 – 16 años 0.7 mg/ kg/ h en infusión continua IV.
Esteroides sistémicos
Orales Prednisona Dosis (niño): 1-2 mg/Kg/día. 6-metilprednisolona 1-2mg/kg Prednisolona Dosis: 1-3mg/kg Betametasona dosis 0.17-0.25mg/kg
Parenterales Prednisolona : Dosis: inicio: 1-3mg/kg
