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Edmundo Rosales y col.
(^1) Programa Maestría en Medicina. Facultad de Medicina, Universidad
2 Peruana Cayetano Heredia. Lima , Perú. Programa Maestría en Geriatría y Gerontología. Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. (^3) Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. (^4) Neumólogo y especialista en Trastornos Respiratorios del Sueño. Clínica Anglo Americana. Lima, Perú.
ISSN 1025 - 5583 Págs. 150 - 158
Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Somnolencia y calidad del sueño en estudiantes
de medicina de una universidad peruana
Edmundo Rosales 1 , Martha Egoavil 2 , Claudia La Cruz 3 , Jorge Rey de Castro 3,
Resumen Objetivos: Determinar el grado de somnolencia diurna y calidad del sueño en estudiantes de medicina. Diseño: Estudio transversal. Lugar: Universidad Peruana Cayetano Heredia. Participantes: Estudiantes de medicina. Intervenciones: Muestra no probabilística de estudiantes de medicina del sexto (76 externos) y sétimo (74 internos) años de estudios. Cuestionarios: datos demográficos, escala de somnolencia de Epworth e índice de calidad del sueño Pittsburgh. Principales medidas de resultados: Somnolencia diurna y calidad del sueño. Resultados: No hubo diferencia con respecto a la somnolencia y calidad del sueño entre externos e internos. De todos los encuestados, 58% tenía mala calidad del sueño y 34% excesiva somnolencia diurna. La latencia subjetiva del sueño mayor de 30 minutos, dormir 6 horas o menos, eficiencia subjetiva del sueño menor de 85% y el uso de medicación hipnótica estuvieron asociados con mala calidad del sueño. Asimismo, dormir 5 horas o menos, consumo de cafeína y tabaquismo estuvieron asociados a mala calidad del sueño y excesiva somnolencia diurna. La correlación entre calidad del sueño y somnolencia diurna fue R=0,426 p<0,001. Conclusiones: Encontramos alta frecuencia de pobre calidad del sueño y excesiva somnolencia diurna en los estudiantes de medicina encuestados. Ambas estuvieron asociadas a consumo de cafeína y tabaco, latencia subjetiva del sueño prolongada, corta duración del sueño, eficiencia subjetiva del sueño menor de 85% y uso de medicación hipnótica. Hubo correlación entre calidad del sueño y somnolencia diurna. Palabras clave Sueño; estudiantes de medicina; educación médica.
Sleepiness and sleep quality in medical students of a Peruvian university
Abstract Objective: To determine the degree of excessive daytime sleepiness and sleep quality in medical students. Design: Cross-sectional survey. Setting: Universidad Peruana Cayetano Heredia. Participants: Medical students. Interventions: No probabilistic sample of the sixth (76 externs) and seventh (74 interns) year medical students. Questionnaires: demographic data, Epworth sleepiness scale and Pittsburgh sleep quality index. Main outcome measures: Daytime sleepiness and sleep quality. Results: There was no difference in scores obtained between both populations. Of the participants, 58% had poor sleep quality and 34% had excessive daytime sleepiness. To have a subjective sleep latency
more than 30 minutes, to sleep 6 hours or less, sleep efficiency less than 85% and to use hypnotic medication were related with poor sleep quality. Also, to sleep 5 hours or less, to consume caffeine and tobacco were related to poor sleep quality and excessive daytime sleepiness. The correlation between sleep quality and daytime sleepiness was R=0,426 p<0,001. Conclusions: We found a high frequency of poor sleep quality and excessive daytime sleepiness in medical students. These parameters were associated to caffeine and tobacco consume, long subjective sleep latency, short sleep duration, sleep efficiency less than 85% and use of hypnotic medication. Also we found correlation between sleep quality and daytime sleepiness. Key words: Sleep; students, medical; education, medical.
INTRODUCCIÓN
La duración del sueño requerida para que una persona joven se sienta despierta y aler- ta durante el día es en promedio 7 a 8 ho- ras, en un período de 24 horas ( 1 ). Las res- tricciones en el horario del sueño pueden
Somnolencia y calidad del sueño
conducir a privación parcial o total del sue- ño. La privación del sueño total se presen- ta si una persona no duerme, y sucede en situaciones agudas. La privación del sueño parcial está referida al sueño nocturno re- ducido o interrumpido, como es el caso del horario de trabajo de los médicos ( 2 ).
La pérdida del sueño es acumulativa, conduciendo al déficit de sueño ( 1 ). El efecto más obvio del déficit de sueño resulta en la tendencia a dormirse, lo cual se denomina somnolencia, y cuando esto sucede en cir- cunstancias en las que la persona debería estar despierta, se denomina excesiva som- nolencia diurna (ESD) ( 3 ).
Los principales factores que causan som- nolencia son el déficit de sueño, pobre ca- lidad del sueño (CS), disrupción del ritmo circadiano y uso de algunos medicamentos ( 1 ). Una buena calidad del sueño esta refe- rida no solo al hecho de dormir bien duran- te la noche, sino también a un buen funcio- namiento durante la vigilia ( 4 ).
El presente estudio pretende determinar y evaluar el grado de ESD y CS en estu- diantes del sexto y sétimo años de la carre- ra de medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio se realizó en una muestra no probabilística de estudiantes de medicina de la Facultad de Medicina Alberto Hurta- do de la UPCH, que cursaban el sexto (externado) y sétimo (internado) año de es- tudios durante el año académico 2005. Los internos realizan prácticas clínicas en las sedes hospitalarias asignadas por la uni- versidad, así como guardias, según rota- ción y sede docente. Los externos hacen prácticas clínicas, al igual que los inter- nos, pero sin guardias nocturnas. El único criterio de exclusión fue diagnóstico de trastorno psiquiátrico hecho por un médi-
co y reconocido explícitamente por el encuestado. El estudio fue transversal. Se aplicó tres cuestionarios. El primero conte- nía preguntas relacionadas a edad, sexo, actividad laboral o académica extrahos- pitalaria, trastorno psiquiátrico diagnosti- cado y consumo de tabaco y cafeína en el último mes. El segundo cuestionario fue el índice de calidad del sueño de Pittsburgh ( Pittsburgh sleep quality index - PSQI) ( 5 ), versión española ( 6 ), que proporciona una puntuación global de la CS y puntuacio- nes parciales en 7 distintos componentes. La puntuación global tiene un rango de 0 a 21 y un puntaje mayor a 5 indica que el encuestado tiene mala calidad del sueño, por lo que es calificado como ‘mal dur- miente’ ( 6 ). En población española ( 6 ) su sensibilidad es 88,6% y especificidad 74,2%, y en población americana ( 5 ) 89,6% y 86,5%, respectivamente. Medi- mos la homogeneidad interna de esta he- rramienta empleando la prueba alfa de Cronbach, encontrando alta confiabilidad ( > 0 , 5 0 ).
El tercer cuestionario fue la escala de som- nolencia de Epworth ( Epworth sleepiness scale - ESS) ( 7 ), que indaga por la tendencia de quedarse dormido en 8 distintas situacio- nes de la vida diaria ( 8-11^ ). La puntuación glo- bal tiene un rango de 0 a 24 y un puntaje mayor a 10 es considerado como positivo para la característica de ESD ( 12 ).
Los cuestionarios fueron aplicados a toda la población objetivo, en un período de 7 días. La participación fue voluntaria y anó- nima. Con la participación y llenado de los cuestionarios los estudiantes autorizaron su inclusión en el estudio. El estudio fue pre- viamente revisado y aprobado por el Comi- té Institucional de Ética de la UPCH, con código 51042. Se registró todos los datos en una tabla del programa Excel® v.11 y sometidos a análisis estadístico con el pro- grama Epi-Info® v.3.3.2. Se consideró significancia estadística p < 0,05.
Somnolencia y calidad del sueño
un R= -0,648 ( p <0,001), y con la del ESS, un R= -0,263 ( p =0,003).
DISCUSIÓN
Horarios de trabajo variables, largas ho- ras de jornada y períodos de guardia son muy comunes en la práctica cotidiana de médicos, tanto durante su formación como a lo largo de su actividad profesional. Es- tas exigencias laborales conducen a pérdi- da del sueño, disrupción del ritmo circadiano y fatiga del personal médico ( 13 ). Los estudiantes de medicina también están inmersos en este contexto.
Se ha documentado entre el personal mé- dico que la privación del sueño causa défi- cit en la atención, concentración, reacción y/o memoria, que podrían poner en riesgo a los pacientes ( 14,15^ ). La pérdida del sueño y las guardias nocturnas tienen consecuen- cias en el área de la salud mental ( 16,17^ ). Se ha descrito cambios en el humor, depresión, incremento del estrés y aumento del consu- mo de alcohol. Asimismo, están documen- tadas repercusiones en la vida familiar y social, así como efectos negativos en las relaciones personales y disminución del tiempo que se pasa con la familia. Por otro lado, existe información sobre el impacto negativo en la salud física, como quejas
Figura 1. Puntajes del índice de calidad del sueño Pittsburgh y escala de somnolencia de Epworth en externos e internos.
Figura 2. Distribución de encuestados según latencia, calidad y eficiencia subjetiva del sueño.
Tabla 2. Alteraciones del sueño según índice de calidad del sueño de Pittsburgh.
Ninguna vez Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces en el mes a la semana a la semana a la semana
No conciliar el sueño en la primera media hora 73 (57%) 40 (32%) 8 (6,3%) 6 (4,7%) Despertarse durante la noche 66 (52%) 43 (34%) 12 (9,3%) 6 (4,7%) No poder respirar bien 117 (92%) 8 (6,4%) 1 (0,8%) 1 (0,8%) Toser o roncar ruidosamente 113 (89%) 9 (7,1%) 3 (2,3%) 2 (1,6%)
Valores se presentan: n (%)
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somáticas, incremento de complicaciones en el embarazo, incremento en el riesgo de accidentes vehiculares e impedimentos para el aprendizaje ( 13,18-20^ ). Finalmente, se ha ob- servado que luego de una privación del sue- ño de 24 horas, el rendimiento psicomotor disminuye en las primeras horas de la ma- ñana, de manera similar o peor al produci- do por una intoxicación alcohólica con ni- veles de concentración en sangre mayor de 0,10% ( 21 ).
Actualmente, existe gran controversia en la comunidad médica respecto a la magni- tud y significado de la disminución del ren- dimiento causado por privación del sueño. Las diversas opiniones sobre la reducción de horarios de trabajo están influenciadas por el impacto de éste sobre la economía, pues habría que contratar más personal para cubrir horarios y de esa manera garantizar la continuidad y calidad del cuidado de los pacientes ( 22-24^ ). Hasta donde tenemos cono- cimiento, en el Perú no hay estudios reali- zados en esta área.
En el presente estudio, los encuestados tenían labores hospitalarias similares, dife- renciándose únicamente en el hecho que los internos realizaban guardias nocturnas. Por esa razón, nuestra hipótesis inicial fue que
Tabla 3. Relación de algunas variables con puntajes del índice de calidad del sueño Pittsburgh y escala de somnolencia de Epworth.
PSQI p *^ ESS p *
Consumo > 10 cigarrillos/día No (n=121) 6,0 [4-8] p=0,021 9,0 [7-12] p=0, Si (n=6) 9,5 [6-10,3] 13,5 [10,8-15,3] Consumo diario cafeína No (n=78) 6,0 [4-7,3] p=0,027 8,5 [6,8-11] p=0, Si (n=49) 7,0 [5-9] 10,0 [7-14] Latencia subjetiva del sueño ≥ 30 min No (n=107) 6,0 [4-7] p=0,001 9,0 [7-12] NS Si (n=20) 8,5 [6-10] 10,0 [8-14] Dormir ≤ 6 horas No (n=45) 4,0 [3-6] p<0,001 8,0 [6-10,5] NS Si (n=82) 7,0 [5-9] 9,0 [7-13] Dormir ≤ 5 horas No (n=92) 5,0 [4-7] p<0,001 8,0 [7-11] p=0, Si (n=35) 8,0 [6-10] 11,0 [8-14] Eficiencia del sueño < 85% No (n=89) 5,0 [4-6] p<0,001 9,0 [7-12] NS Si (n=38) 8,5 [8-10] 10,0 [7-14] Uso medicación hipnótica No (n=119) 6,0 [4-8] p=0,003 9,0 [7-12] NS Si (n=8) 9,0 [7-11] 10,0 [8,3-12]
Valores se presentan: Mediana [percentil 25 – percentil 75]. NS = Estadísticamente no significativo * (^) Se utilizó la prueba U-Mann Whitney con dos grados de libertad.
Figura 3. Correlación puntaje índice de calidad del sueño de Pittsburg y escala somnolencia de Epworth.
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taje de ‘malos durmientes’. En cambio, en la publicación de Sierra y col., en estudian- tes españoles ( 4 ), se encontró mayor por- centaje de estudiantes con latencia del sue- ño mayor a 30 minutos, pero con porcenta- je similar al nuestro en lo que a ‘malos dur- mientes’ se refiere.
Aunque el objetivo del estudio y las he- rramientas empleadas no sirven para esta- blecer diagnósticos de desórdenes del sue- ño, consideramos pertinente hacer algunos comentarios. El 42,5% presentó dificulta- des para conciliar el sueño en la primera media hora y 48% tuvo despertares noctur- nos. Estos resultados indicarían insomnio de conciliación o de mantenimiento en propor- ciones elevadas ( 32 ). De otro lado, 11% ron- caba ruidosamente, lo que configura el prin- cipal síntoma del síndrome de apneas- hipopneas del sueño (SAHS) ( 33 ). Los sínto- mas asociados a trastornos del sueño son fre- cuentes en nuestra población ( 34-37^ ). Cerca de 30% a 40% de adultos presentan algún ni- vel de insomnio y aproximadamente en 10% a 15%, el insomnio es crónico y/o severo ( 32 ). En cuanto al SAHS, éste es un desorden común y su prevalencia en estudios foráneos puede fluctuar entre 2 y 4 % de los adultos en la edad media de la vida ( 38,39^ ).
El componente 1 del PSQI indicó que más de dos tercios de los estudiantes califica su calidad del sueño como ‘bastante buena’ o ‘buena’, resultado muy similar al de Báez y col., de 73% ( 25 ), y Sierra y col., 69% ( 4 ). Es decir, 29% califica su calidad del sueño como ‘mala’ o ‘bastante mala’. Ello difiere del puntaje global del PSQI, donde 58% fue calificado como ‘mal durmiente’. Estos resultados aparentemente discrepantes en- tre calificación subjetiva del encuestado y el puntaje global del cuestionario refleja- rían una sobreestimación de la calidad sub- jetiva del sueño por parte de los encuestados; algo similar a lo observado cuando se evalúa subjetivamente la somno- lencia ( 40,41^ ).
El porcentaje de encuestados que emplea- ba medicación hipnótica en nuestro estudio fue 6,3%. En estudiantes de medicina co- lombianos fue 9,5% ( 25 ) y estudiantes uni- versitarios españoles 13% ( 4 ). Nosotros en- contramos que el uso de estos medicamen- tos estuvo relacionado con peor calidad del sueño. Un estudio realizado en Perú des- cribe que las benzodiazepinas son los me- dicamentos hipnóticos más usados ( 36 ).
En dos estudios hechos en estudiantes universitarios, se intentó ver el efecto de algunas sustancias sobre la calidad del sue- ño. Báez y col. ( 25 ) encontraron que el uso de sustancias estimulantes, como cafeína, nicotina, té o mate, ejercían un efecto ne- gativo en la calidad del sueño. Asimismo, Sierra y col. ( 4 ) describieron que la cafeína, alcohol y tabaco presentaban el mismo efec- to, aunque en ambos estudios no se analizó las sustancias por separado. En nuestro es- tudio, los encuestados que consumían ta- baco o cafeína tuvieron mayor puntaje en el PSQI y ESS.
Nuestro estudio tiene algunas limitacio- nes. Los resultados obtenidos de los cues- tionarios se basan en un autorreporte sus- tentado en la apreciación subjetiva del encuestado. Esta es una limitación conoci- da de los cuestionarios. La somnolencia y la calidad del sueño son variables subjetivas y están sujetas a variabilidad individual, pu- diendo llegar incluso a confundir la somno- lencia con el cansancio ( 42 ). El estudio tam- bién tiene limitaciones inherentes a la reco- pilación de información por medio de cues- tionarios, como el sesgo de memoria y con- sideraciones subjetivas que podrían influen- ciar en las respuestas sobre el número de horas de sueño o la cantidad de minutos transcurridos hasta conciliar el sueño. Al- gunas personas con privación crónica del sueño subestiman sus síntomas ( 40,41^ ) hecho que podría darse en la población encuestada. No consignamos en el cuestionario informa- ción específica sobre la cantidad de guar- dias y/o siestas diurnas realizadas durante
Somnolencia y calidad del sueño
el mes. Finalmente, la relación causal de al- gunas variables sobre la CS o ESD no pue- de ser establecida, ya que el diseño fue trans- versal. A pesar de ello, consideramos que tanto la escala de somnolencia Epworth como el cuestionario de Pittsburg son herramien- tas sencillas, económicas y útiles para cali- ficar somnolencia y calidad de sueño en po- blación peruana.
En conclusión, no existe diferencia en el grado de CS y ESD entre externos e inter- nos de medicina de la UPCH. Registramos alta frecuencia de pobre CS y ESD entre los encuestados. Dichos parámetros se agra- van con el consumo de tabaco y cafeína, latencia subjetiva del sueño prolongada, corta duración del sueño, eficiencia del sue- ño menor de 85% y uso de medicación hipnótica. Finalmente, encontramos una correlación entre la CS y ESD.
Es necesario implementar estudios para cuantificar los efectos de la CS y la ESD en el rendimiento académico y profesional de estudiantes de medicina del Perú. Los es- tudios deberían extenderse a médicos resi- dentes y médicos asistentes. Esta informa- ción permitirá implementar medidas espe- cíficas relacionadas a una adecuada progra- mación de horarios de trabajo, guardias y periodos de descanso, que promuevan bue- na higiene del sueño en profesionales de la salud y que garantice excelencia en la aten- ción de los pacientes.
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