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Cambios fisiológicos durante el embarazo
● Bioquímicos ● Fisiológicos ● Hormonales ● Anatómicos Cambios fisiológicos en embarazo → Unidad fetoplacentaria ● Placenta: 3 funciones ○ Intercambio respiratorio, nutrición del feto y eliminación de “desechos” ○ La oxigenación depende de flujo uterino (10% de la volemia) ○ Se cataloga como un órgano ● Feto → Tiene mecanismos para asegurar su oxigenación (>Hb, >Sat) ● Placenta: ● Respiración → 2 que pasa por difusión facilitada, CO2 libre, unido a la HB o una forma de bicarbonato ● Transporte de nutrientes → Agua, electrolitos, ácidos grasos libres, aminoácidos, vitaminas hidrosolubles ● Hormonal e inmunológica → Lactógeno placentario o somatotropina coriónica, BHCG, PGF2 y E2, esteroides, factores de crecimiento, progesterona ○ Fracción beta de la BHCG se produce tempranamente en el sincitiotrofoblasto que luego es la placenta da paso al trofoblasto por el corion ■ Se producen muchas más hormonas hCG ● Producida por el sincitiotrofoblasto (placenta) ● Pico a las 8 - 10 semanas → si hay retraso menstrual la probabilidad de que esté elevada es aproximadamente de un 98% ○ Después de las 10 semanas, la placenta ya tiene todas las funciones, por lo que no es necesaria esa hormona ● Desaparece a las 6-8 semanas posparto Progesterona ● Mantenimiento por medio del cuerpo lúteo y secreción de relaxina → ■ La relaxina reduce las resistencias vasculares periféricas, disminuye la congestión pulmonar, mejora el gasto cardiaco y aumenta el flujo renal. A través del incremento de óxido nítrico, produce efectos vasodilatadores, antiinflamatorios, antiagregantes y antioxidantes
● Si el aumento de la HCG no es muy bueno quiere decir que el embarazo no está bien o no es viable. Sistema inmunológico ● Tiene que haber un equilibrio, no se solicita de rutina si uno ve que el bebé va bien ● La paciente embarazada es un poco inmunodeprimida ● Desde el punto de vista teórico si aumentan algunas cascadas ● Prolactina → Es muy importante en el posparto en niveles altos porque es la que produce la leche materna ● Unidad uteroplacentaria: citocinas TH1, IFN-ALFA, TNF-ALFA, IL- ● Unidad fetoplacentaria: citocinas TH2: IL4, IL6, IL10, (ILL inmunosupresoras) - inhibición de TH ● Respuesta por TH2 aumenta (inmunidad humoral) ● Respuestas por TH1 aumenta (inmunidad celular) ● Puerperio aumenta TH1 y disminuye TH Sistema reproductor
- Útero ○ Blando ○ Hipertrofia e hiperplasia muscular + aumento de tejido fibroso y elástico (estrógenos + progesterona + poliaminas) ⇒ Crecimiento no simétrico (forma piriforme después de las 16 semanas) ○ Aumenta vascularización y linfáticos ○ Pared uterina 1 - 1.5cm ○ Dextrorrotación ■ Importante en la parte vascular ○ Intrapelvico < 12 semanas ○ Con el tacto se puede saber si está embarazada a >12 semanas ○ Si no sabe su fecha de última menstruación o cómo quedó embarazada se puede medir la altura uterina y concluir que 1 cm = 1 semanas (32 cm tiene 32 semanas)
LAS MUJERES NO DEBERÍAN SANGRAR YA EMBARAZADAS
- Trompas de falopio ● Hipervascularización, edema e hipertrofia
- Vagina ● Hipervascularización. Hipertrofia del músculo liso ○ Aumenta secreciones inholoras (blancas con pH entre 3,5 - 6 por lactobacillus ■ El pH ácido permite que las infecciones no se produzcan de manera rutinaria Pared y piel abdominal ● Estrías gravídicas (50%) ● Diastasis de los rectos ● Pigmentación de la línea media ● Cloasma (70%) → Manchas en la cara de las pacientes ● Telangiectasias o “arañas vasculares” (66% em raza blanca y 10% en raza negra) ● Eritema palmar (66/ de blancas y 33% en negras) ● Aumenta actividad de glándulas sebáceas ● Estrías ● Aumenta el vello (aumento de andrógenos) ● Los estrógenos y progesterona aumentan vasculatura, glucemia y pigmentación de los melanocitos ○ La pigmentación debe quitarse a los 6 meses posparto ● Glandula mamaria Macroscópico Microscópico
- Hipertrofia mamaria, hipertrofia de pezón y corpúsculos de montgomery
- Cambios de tersura
- Aumenta red haller
- Secreción de calostro
- Estrógenos
- Fase proliferativa o monogénica (estrógenos desarrollan sistema ductal y progesterona el aveololobulilar)
- Fase lactogénica
● Fase mamogenica y de mamogénesis → hormonas buenas como los estrógenos, progesterona, prolactina, insulina y serotonina para la lactancia Hematológicos ● Aumento de la masa eritrocitaria ● Eritropoyetina aumenta 2-3 veces ● Leucocitos aumentan hasta 15. ● Plaquetas disminuyen ligeramente ○ Plaquetas debajo de 100.000 hay que estudiarlas siempre ● Aumentan algunos factores de coagulación (II, VII, VIII, IX, X) disminuyen (XI, XIII) ○ Estado protrombótico ● Aumento de plasminógeno ● Aumenta el factor de von willebrand o VIII ● Dimero D aumenta ● Proteína C y proteína S disminuyen Sistema cardiovascular → Volumen sanguíneo ● Aumenta el volumen sanguíneo en 45% (desde las 8 semanas, máximo a las 32 semanas = 5.200 cc) ⇒ Vasodilatación por óxido nitroso - eje renina angiotensina aldosterona - retención hídrica ● Aumenta masa celular roja a 450cc (aumenta 20 - 30%) → Hemodilución fisiológica ● Mínima Hb aceptada = 10,5 - 11g/dL ○ <10.5 se debe dar suplemento o encontrar la causa Sistema de coagulación ● Plaquetas aumentan o disminuyen (controversial) ● En el embarazo se tiende a trombofilias, muy importante revisar ● Fibrinógeno aumenta un 50% a 450-600 mg% ● Factor VIII se triplica ● Factor VII y factor X se doblan ● Factor XI y factor XIII disminuyen ● Actividad fibrinolítica disminuye ● Actividad de proteína S disminuye → En un 39% ● Aumento de la resistencia a proteína C activada ○ Aumenta la trombina - disminuye efecto de anticoagulantes andrógenos y altera la fibrinolisis Sistema cardiovascular ● Gasto cardiaco aumenta 30-50% (50% a las 8 semanas) ● La FC aumenta 15-20 latidos por minutos a las 32 semanas ● Primer ruido más bajo / segundo ruido más alto ● Postura materna afecta gasto cardiaco
Cambios hemodinámicos Síndrome de vena cava
- No se mueve la sangre desde abajo de la aorta abdominal.
- Esto genera estasis venosa ● Presión venosa ○ Compresión uterina → Aumento de presión venosa en los miembros inferiores ⇒ Edema (70-80%) - venas varicosas Sistema respiratorio
- Desplazamiento hacia arriba del diafragma (4 cm)
- Aumento del diámetro de la caja torácica (5-7 cm)
- Igual distensibilidad pulmonar
- Aumenta diámetro transverso del tórax ● Espirometría normal ● Igual distensibilidad pulmonar ● Disnea (60% de las pacientes) ⇒ Aumenta progesterona ⇒ Hiperventilación relativa ○ Puede no ser patológica, depende del cuadro clínico ○ Se piden gases solo en infecciones por ejemplo
○ Alcalosis respiratorio (aumenta 48% a término) ■ Acidosis metabólica compensada ● Gases arteriales se alterar (pH 7,4 - 7,47; PCO2 <30 mm/Hg; PAO2 101-104 mm/Hg; Bicarbonato disminuye a 18-21; Déficit de base aumenta a 3- Alteraciones de la secuencia respiratoria en la embarazada Ya no queda pulmón residual durante el embarazo Cambios en la capacidad pulmonar A pesar de que todo va aumentando, a los 6 meses post parto, la paciente vuelve a quedar en los niveles normal sin embarazo Sistema gastrointestinal ● Encias con edema y sangrado (épulis) → masa que se presenta en las encías de las pacientes que sangra ● Ptialismo → Secreción alterada de la saliva, se secreta mucho más ● Náuseas ● PICA (comer pared, hojas,etc)
○ Si está alterado puede ser por preeclampsia u otra causa pero siempre revisar preeclampsia ● Las mujeres solo deben vomitar hasta las 16 semanas, sino toca estudiarla ● Función renal ○ Sodio → Aumenta la filtración a 30.000 mEq/d. Retención acumulada de 950 mg. Aumenta renina, angiotensina y aldosterona ○ potasio → Retención de 300 mEq ○ Magnesio → Disminuye ○ Calcio → Disminuye a 4,3 mEq/L. Aumenta calcitriol → Promueve reabsorción de Ca → ayuda fetal ○ Glucosa Excreción aumenta 10 - 100 veces → infecciones ■ Tamizaje de diabetes semana 24- ● Porque hasta la semana 24 es que aumenta el lactógeno placentario ■ Se puede hacer test de sullivan, aunque el más usado es la TPOG de 75 g y según los valores se puede o no clasificar como embaraza ○ Agua → Aumenta 6L (espacio extracelular) y 2L (espacio intracelular) → osmolaridad disminuye > 280 Sistema musculoesquelético
- Lordosis progresiva
- Dolor dorso lumbar
- Relajación y dolor ligamentario (se distienden muchísimo y generan dolor)
- Calambres Se ve el aumento de la lordosis lumbar
Sistema endocrino ● Tiroides ○ Aumento de tamaño - hipervascularización - hiperplasia ○ Aumento de la globulina transportadora de tiroxina (TBG) en 50% ○ Producción excesiva de factores estimulantes de origen placentario ⇒ Aumento de la T4 total (1.5mg/dL y aumenta 1.5 por trimestre) y T3 ( mg/dl) desde la 6 semana a las 18 semana con TSH normal ■ Hay un hipertiroidismo fisiológico ○ TSH disminuye en primer trimestre ○ Disponibilidad disminuida de yoduro ● Paratiroides ○ Hiperparatiroidismo fisiológico → Aumenta niveles de hormona paratiroidea en 30 - 50% por demanda de calcio (sistema esquelético fetal) ○ La hormona paratiroides no la procalcitonina cruzan la placenta ● Hipófisis ○ Aumenta de tamaño 13% ○ Hormona de crecimiento aumenta levemente (2 trimestre = 14 ng/ml) ○ Niveles de prolactina aumento 10 veces (150 ng/dl) ○ Oxitocina ■ Se almacena en la hipófisis posterior donde también está la vasopresina ■ Esta se libera para ayudar en el trabajo de parto ○ Prolactina ■ Induce lactancia ○ Hormona de crecimiento ■ No se pide, no hay manera de medirla ● Suprarrenal ○ Aumenta el nivel de cortisol, corticotropina (ACTH), aldosterona (1 mg/d), desoxicorticosterona, testosterona ○ Disminuye el nivel de dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS)
● Hiperinsulinemia, aumenta la resistencia a la insulina → hipoglucemia postprandial ● Aumento de lípidos (<24 semana): LDL alcanzan máximo a las 36 semanas: HDL a la 25 semana: leptina aumenta 3 veces ● Hipoaminoacidemia Sistema neurológico ● Cefalea (común por vasodilatación) ○ Puede ser el primer signo de una preeclampsia ○ Se puede pensar en trombosis de los senos venosos, ACV hemorrágico, etc; es mejor hacerla valorar que mandarla a la casa solo por cefalea con signos o síntomas de severidad ■ Si es una migraña recurrente pues se trata y ya ● Mareo ● Insumo ● Sindrome del tunel carpiano Sistema ocular ● Durante la gestación disminuye la presión intraocular, relacionado con ○ Aumento de los niveles de progesterona ○ presencia de relaxina ○ Menos producción de humor acuoso debido al aumento de secreción de gonadotropina coriónica humana ○ Las pacientes diabéticas o hipertensas es mejor siempre hacerles fondo de ojo
