Cambios Hormonales, Fisiologia, infertilidad y propedeutica ginecologica, Resúmenes de Ginecología

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Ginecología y

Unidad I: Introducción a la Farmacología

→ Infertilidad, sí o no y su clasificación. → Historia de cada uno de los embarazos, resultados, complicaciones, etc. Aquí se pregunta, ¿Cuántas veces se ha embarazado? Si es multípara, nulípara. Si tuvo problemas en el embarazo previo, preeclampsia, enfermedad hipertensiva del embarazo, diabetes gestacional. Si la paciente tuvo embarazos molares, ectópicos, todo lo que condiciona que tenga un riesgo elevado de embarazo, que pueda clasificarse. Se pregunta infertilidad, pero hay que tomar en cuenta que infertilidad y esterilidad son dos términos distintos. → Esterilidad: No se puede concebir. → Infertilidad: Hay concepción, pero no puede mantener al producto (este puede ser aborto, parto prematuro o muerte prematura). Toxoplasmosis: Mujeres que les fascina gatos y aves. Todo esto nos condiciona a una orientación de cómo va la paciente. Costumbres de limpieza: → Uso de spray, talco, perfume, jabón antiséptico, desodorante, óvulos, duchas vaginales y otros tipos. Historia Sexual: a) Inicio de relaciones sexuales b) Número de parejas sexuales c) Problemas: Dispareunia, sangrado post coito, alteraciones de líbido. d) Preferencias sexuales. e) Infecciones de trasmisión sexual (ITS) f) Métodos de planificación familiar. g) Fecha del último examen ginecológico y resultado de Papanicolau. Costumbres de limpieza Uso de spray, talco… Depilación (recomendado para evitar hongos en nosotras, por la humedad que se produce y encima el pantalón que nos ponemos), agregándole que luego nos aguantamos las ganas de orinar. Duchas vaginales no recomendadas, sólo en algunas ocasiones como baño de asiento cuando hay un proceso infeccioso. El útero es un tubo y si se mete agua a presión, lo que pasa es que entra a útero, salpinges y abdomen, lo que ocasiona que la infección externa suba. Historia sexual Es importante saber cuándo iniciaron relaciones sexuales. Problemas de dipauremias Sangrados post coitales (sangrados después del coito). Alteraciones de líbido (disminución o aumento de la líbido esto principalmente en px que entran al sx climatérico climatérico). Además, sus preferencias sexuales, mujeres que biológicamente son hombres. Preguntar qué tipo de relaciones prefieren (orales, anales, vaginales), esto debe de preguntarse para orientar a un diagnóstico. Personas con objetos en ano (botella hace vacío en ano y se va hasta intestino). Que se realicen papanicolaou para prevenir. Exploración Ginecológica en Adolescente Solamente que haya tenido actividad sexual se va hacer la exploración bimanual, si no, solo ver por fuera separando labios menores para ver la integridad de la vagina, siempre con la presencia de la mamá y nunca para penetrar. En cambio, las mujeres en edad adulta, la exploración es más directa, lo que se comienza a explorar es mama y útero. La exploración clínica de las mamas (CBE, Clinical Breast Examination) la realiza un profesional de la salud, permitiéndole detectar un pequeño porcentaje de cánceres mamarios que no se observan en la mamografía. Además, la CBE permite identificar cánceres en pacientes jóvenes que no son personas elegibles típicas para la mamografía (McDonald, 2004). Lo primero que se hace es verse en un espejo, siempre se va ver una mamá más grande o la otra, esto se debe a la mano que más utilizamos (izquierda o derecha) esa será más grande. Se valora la simetría, si existe demasiada diferencia, una muy grande y una muy pequeña, habría que checar eso. Esta se debe de realizar exploración fuera del ciclo menstrual y fuera del momento ovulatorio, es decir, primeros días y a la mitad del ciclo menstrual (NO SE DEBE HACER), como los anticonceptivos el día 21 o 7 del ciclo, los mejores días para realizar exploración de mama. La American College (2011) dice que si haces una autoexploración estás haciendo una prevención de un probable cáncer mama. El cáncer es el enemigo silencioso más grande del mundo, nunca nos da molestia, ni secreción, en etapas de inicio. Lo que vamos hacer es la CBE (siglas en inglés de autoexploración de mamas). McDonald en 2004 dijo que todas estas alteraciones son fáciles de detectar. Para explorar la primera postura es poner manos en la cintura para que la gravedad haga que baje la mama y observa, la coloración, forma, dimensiones, simetría o asimétricas, dirección del pezón y si está hundido.

Fecha: 07/08/ Al principio, las mamas se observan con la mujer sentada en el borde de la cama con ambas manos en las caderas y los músculos pectorales flexionados. Esta posición resalta la asimetría. Otras posiciones de los brazos, como colocarlos por arriba de la cabeza, no agregan información importante. La piel de la mama se inspecciona en busca de eritema; retracción; descamación, principalmente sobre el pezón; y edema, que se denomina piel de naranja. Además, se observa la simetría del contorno de la mama y la axila. Existe una diferencia no grande pero significativa una mamá más grande que otra y un pezón está hacia una dirección y el otro hacia la otra. En la inspección mamaria se debe buscar la simetría. Se maneja como amastia y amazia. Combinación de amastia como cinaztia que son la presencia de mamas más grandes o muy muy pequeñas donde hay mucha diferencia en esa situación o también diferencia en el pezón, ya sea por cirugía o por desarrollo desde nacimiento o desde su formación, esto va generar este tipo de asimetría. Después de la inspección, se palpan los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares con mayor facilidad colocando a la mujer sentada con la extremidad superior sujetada por el médico. La axila está limitada por el músculo pectoral mayor en posición ventral y el músculo dorsal ancho en posición dorsal. Conforme el médico desliza la mano desde la parte superior a la inferior en la axila, detecta los ganglios linfáticos y comprime de manera momentánea contra la pared torácica lateral. Se pone px en posición sentada o posición adecuada, que descanse su mano sobre la mano que lidera en el médico (diestros, descansa en la zurda, zurdos descansa en la derecha) para que la px no tenga presión sobre la zona. Con la otra mano vamos a hundir en la zona axilar, inicialmente en el cuadrante superior externo de la mama ya sea izquierdo o derecho y nos vamos a dirigir en forma diagonal hacia abajo para buscar cambios, después nos iremos fondo y cavidad de la región axilar tomando en cuenta que en esta parte está el músculo pectoral mayor, que es el que le da mayor característica. La revisión es de forma sutil y se debe de indicar a la paciente lo que vamos hacer y las maniobras a realizar. En una paciente delgada a menudo se perciben uno o más ganglios linfáticos móviles que miden >1 cm de diámetro. El primer ganglio linfático que recibe metástasis del cáncer mamario (ganglio centinela) casi siempre se ubica detrás de la porción media del vientre del pectoral mayor. Una paciente delgada se puede detectar fácilmente, en una paciente ligeramente esbelta (obesa) es más costoso. En esa región se perciben uno o más ganglios, nos va preocupar si son de una dimensión de más de 1 cm aguas porque probable cáncer de mama, normalmente estos están en vientre del pectoral.

Explicar a la paciente:

1. Qué es un examen del área más íntimo del cuerpo y realización es necesario. Pero se protegerá de pudor.
2. Puede haber un poco de incomodidad, a veces molestia.
3. Si ya le han practicado anteriormente este examen, indagar sobre cómo lo sintió y que experiencia tuvo.
4. Aclarar y contestar dudas de la paciente. Prepara a nuestro paciente, más necesario en primeras veces por incomodidad o miedo, las demás solo mencionar que se hará el mismo procedimiento para no ser invasivos o asustarla. Dependiendo la zona, el estudio que necesite, mamas o genitales se les pide quitar la ropa cintura para abajo o para arriba, si es exploración general se quitará toda la ropa para revisar mamas y hacer el Papanicolau. Aclarar sus dudas y contestar. Nota: Los mejores días para embarazarte es el embarazo del 12 al día 20.
5. Realizar el examen en privacidad.
6. Antes de realizar la exploración solicítele que evacue su vejiga
7. Colocar a la px en posición ginecológica (decúbito dorsal con las piernas flexionadas y abiertas, pies colocarlos en los estribos, pierneras o taloneras)
8. Cúbrala de manera apropiada, respetando su pudor, facilitando el examen físico.
9. La px debe de tener sus brazos a los lados, cruzados sobre el tórax, no sobre la cabeza, ya que, esta última posición tiende a estirar los músculos abdominales. En sector público la privacidad no siempre se lleva a cabo porque luego hay estudiantes, residentes, etc. Pedirle que vaya a orinar porque a la hora de explorarla se puede orinar. Decirle educadamente que abra o separe sus piernas. Hay que cubrir a la paciente, poniéndome una sábana entre pierna y pierna La posición de los brazos es a como desee la paciente ya sea a los lados o sobre el tórax, dependiendo el área revisar, excepto sobre la cabeza. Nota: Una vez que tienes relaciones, el cuerpo te lo pide, como una droga por producción y liberación de estrógenos.
10. Deben de tenerlas cortadas, las manos tibias y lavadas.
11. Explique cada paso de la exploración a la paciente y pregúntele cómo se siente.
12. Compruebe los efectos de su exploración observando la cara del paciente.
13. Sea lo más suave y gentil posible con la px.
14. Para llevar a cabo la exploración interna se pueden utilizar guantes en una sola mano (mano exploradora); pero si se sospecha un proceso infeccioso cúbrase ambas manos. Durante la exploración bimanual el uso de una mano sin guantes sobre la pared abdominal facilita la palpación del útero y los ovarios. Cortarse las uñas por cuestión del guante que se puede perforar, tomar en cuenta en hombres el tamaño de su mano porque podría lastimar. Explicar a la paciente todo lo que hacemos, recordando que no vamos a tocar sino a explorar. Normalmente se utiliza una mano, pero en ocasiones se tiene que utilizar las dos. Colocar guantes para que no sea contacto directo en ambas manos, porque se puede encontrar cada cosa. Se va valorar el tamaño del útero, la situación del ovario y si se despierta dolor en fondo de saco anterior o posterior.
15. Para la mujer virgen solo puede realizar exploración externa y abordaje por tacto rectal o puede apoyarse con un método de ayuda diagnóstica, la ultrasonografía. El examen debe de realizarse en presencia de una enfermera o de la madre, si la paciente es menor de edad, si ha sido víctima de violencia sexual o si padece de alguna enfermedad mental, todo esto para evitar malas interpretaciones que generan demanda. No realizar el examen ginecológico si la paciente no lo permite, y debe dejarse nota escrita y firmada por el médico, paciente, enfermera y otro testigo si lo hubiera. En el abordaje del tacto, se le tiene que decir a la paciente que es necesario efectuar el tacto vaginal, se tiene la creencia entre las pacientes que cuando se hace el ultrasonido vía abdominal no se tiene que hacer el tacto, pero muchas veces lo que vez tienes que corroborarlo.

Toda la revisión ginecológica del área vaginal siempre se tiene que realizar con una persona al lado, de preferencia del sexo femenino, para evitar que se hizo violación o una violencia sexual (violación con dedos, con el transductor endovaginal) que generan demanda. Si la mujer dice que no quiere la exploración se debe de anotar en expediente clínico y el paciente tiene que firmar, hay un formato de no consentimiento, este se tiene que firmar porque así si la paciente se va y le detectan en otro lugar cáncer o alguna otra patología va querer demandar por mala praxis y ahí se apela que no se puede diagnosticar sin valoración y exploración comprobándolo con el consentimiento informado con el expediente. Esta exploración se efectúa con la paciente en posición supina, las extremidades inferiores en posición de litotomía y los pies descansando en los estribos. La cabecera de la camilla se eleva 30º para relajar los músculos de la pared abdominal, permitiendo así la exploración bimanual. Se le advierte que la exploración se puede detener e interrumpir en cualquier momento. Además, es importante describir cada parte de la exploración antes de llevarla a cabo. Siempre se va tratar que las piernas queden un poco sobre el abdomen para evitar que haya tensión sobre los músculos abdominales, sobre todo los músculos rectos y los oblicuos que son las zonas a revisar. Se va explorar de la siguiente manera: → Primero solo vemos → Tocamos → Palpamos Esa es la forma correcta y si es una niña es solo verla, no se le pondrán las pierneras, solo que flexione las piernas y que ahí este la mamá agarrándole la panza, las piernas para que esté en confianza. En un a niña lo que se valora es: → Vello púbico → Labios mayores → Labios menores → Clítoris (se puede ver si es hermafrodita, en este caso se ve agrandado, como pene o micropene) Órganos reproductores externos: → Monte de Venus → Labios Mayores → Labios Menores → Clítoris → Vestíbulo de la Vagina → Orificio Uretral → Orificio Vaginal → Himen Monte de Venus: Se conoce como monte de Venus (o mons veneris) a una almohadilla de tejido adiposo que descansa sobre la cara anterior de la sínfisis púbica de la mujer. Los vellos pubianos aparecen en la mujer a inicios de la pubertad(pubarquia), y ya en la adolescencia recubren totalmente al monte de Venus teniendo una distribución ginecoide. Monte de Venus: Es un sector de tejido graso blando ubicado sobre la pelvis, que se cubre de vello a partir de la pubertad. Aquí tenemos: → Piel → Subdérmico → Tejido adiposo (grasa) → Fascia → Músculos Aquí nos va llamar la atención que no tenga la presencia de lesiones, de tumoraciones, mezquinos (una clase de papiloma; más de 240 tipos de papiloma). Labios Mayores: Los labios mayores son dos grandes pliegues de piel que contienen en su interior tejido adiposo subcutáneo y que se dirigen hacia abajo y hacia atrás desde el monte de Venus. Miden aproximadamente 7-8 cm de largo, 2-3 cm de ancho y entre 1 y 1,5 cm de espesor. La superficie externa es rugosa y, luego de la pubertad quedan revestidos de piel pigmentada que contiene glándulas sebáceas, sudoríparas y es cubierta por vello púbico, mientras que la superficie interna es lisa y en continuidad con los labios menores. El orificio entre los labios mayores se llama hendidura vulvar. Son homólogos al escroto masculino.

Fecha: 08/08/ Himen: Es un delgado pliegue incompleto de membrana mucosa delgada y frágil que se encuentra en el límite respectivo de unión de conducto vaginal y la vulva. Se dice que la virginidad termina con la ruptura del himen, pero si quieres ser virgen siempre lo serás, es cuestión de actitud y sentimiento porque no tiene nada que ver con la virginidad. Hoy en día si no eres virgen en ciertas familias existen operaciones para reparar el himen, llamada “Himenectomía”. Podemos tener distintos hímenes, algunos ovalado, otros con desgarro, cuando se ve con desgarros probablemente ya tuvo hijos o eventos deportivos JAJAJA (ya no va tener la forma normal), o completamente cerrado a este se le llama himen imperforado), este último produce hematómetra (acumulo de sangre en el útero y se ponen como si estuvieran embarazadas), hímenes complacientes (siempre estará íntegro a pesar de tener las relaciones que sean). Región anatómica correspondiente al piso de la pelvis, conformada por el conjunto de partes blandas que cierran hacia abajo el fondo de la pelvis menor, la excavación pélvica. Limites: → Los límites del periné están dados por un marco osteofibroso que tiene forma romboidal, donde: a. El vértice anterior está dado por el borde inferior de la sínfisis del pubis y las ramas isquiopubianas. b. El vértice posterior lo marca la extremidad del tórax y los ligamentos sacrociáticos mayores c. Las tuberosidades isquiáticas son los vértices laterales. El periné va estar constituido por parte del piso pélvico que son cantidad de tejidos/músculos que van a mantener los elementos anatómicos en su lugar, esto puede condicionar a que se caiga en ano, la vagina y causar prolapso genital. Estos músculos que fortalecerlo con ejercicios, contrayendo la orina a la hora de ir a miccionar 15 segundos y soltamos para seguir miccionando o con una pelota entre las piernas y apretar y soltar durante 15 minutos por lo menos 2 veces al día, si no se pueden 2 solo 1. (Ejercicios de Kegel: Ejercicios para hacer que la incontinencia urinaria la controlemos). También existen pelotitas del tipo de masturbación que venden en los sex shop que se llaman Pelotas de Kegel, por su mismo efecto genera contracciones sobre los músculos y los fortalece. Tiene forma de rombo, esto nos condiciona a tener un vértice superior y inferior/anterior y posterior: → Anterior: Va ser a través de la sínfisis del pubis para adelante, tiene que ver con lo urogenital, tiene que ver con la vejiga, uretra y el introito vaginal. → Posterior: Va de las espinas ciáticas hacia abajo, va haber ligamentos, elevador del ano y todos los que tienen que ver con el funcionamiento para la defecación.

Muchas veces se va dividir el rombo en dos triángulos: → Triángulo posterior: Urogenital. Triangulo está formado por muchos músculos que forman el diafragma urogenital y eso condiciona a que haya una diferencia entre hombres y mujeres. La mujer tiene una mayor constitución anatómica por el trabajo de parto (literal es un trabajo de esos músculos para lograr ese impulso), la mujer tiene un umbral al dolor más alto en comparación con el del hombre. Las caderas de las mujeres son más agudas que las del hombre. Nota: No es bueno ser fisicocotructivista, solo ir a tonificar, porque eso repercute en nuestro cuerpo. → Triángulo posterior: Ano Son dos masas alargadas del tejido eréctil de unos 3 cm. de longitud que se encuentra por debajo de la membrana mucosa del vestíbulo a ambos lados del orificio vaginal. Estos bulbos están conectados con el glande del clítoris por unas venas. El vestíbulo vaginal va del himen hacia adelante porque del himen para atrás es vagina. Aquí lo que se va encontrar son masas alargadas de tejido eréctil, tanto en la parte de abajo como en las de arriba, cuando se está en periodo de excitación, el introito estará contraído, porque estamos estimuladas. La parte sensible de la mujer es del himen hacia delante, lo que es el introito, el punto G en la mujer está a 3 cm. del introito, por eso el tamaño no importa porque el resto no está sensible (no se siente que llegue y golpee el cérvix porque no es una parte sensible). En cambio, en el hombre el sitio donde está la excitacitación es en el glande, el si puede percibir que choca con el cérvix porque está en contacto directo, si el glande perdiera la sensibilidad, no se pararía y no podría eyacular. Los bulbos conectan y concluyen, generando la apariencia como un pene (clítoris; el clítoris es el pene en la mujer) y está formado también por tres porciones. Las glándulas vestibulares mayores son dos. Constituyen un par de pequeñas estructuras de aproximadamente 0.5 a 1 cm. de diámetro, cada una está situada debajo del vestíbulo a cada lado del orificio vaginal, tienen unos conductos por onde sale su secreción de mocos para lubricar el vestíbulo de la vagina durante la excitación sexual. Acuden pacientes por dolor en relaciones sexuales, esto es debido a falta de lubricación. Las glándulas accesorias son las más grandes y cuando tenemos flujo condiciona a que se tapen, se infecten y generen obseso, se inflen (Bartolinitis). Cuando no están edematizadas o inflamadas miden de 0.5 a 1 cm., es apenas perceptible, apenas son perceptibles y sentibles Producen moco y lubricación del vestíbulo vaginal durante el periodo de excitación. Las glándulas vestibulares menores son pequeñas y están situadas a cada lado del vestíbulo de la vagina y también secretan moco que lubrica los labios y el vestíbulo, desembocan a cada lado del orificio externo de la uretra. También favorecen la lubricación, manteniendo la humedad de la vagina (la vagina esta producida por tejido estratificado, este tejido produce moco, por eso siempre está húmeda, y si no está húmeda algo pasa), estas son pequeñas casi imperceptibles, a cada lado del uréter.

Aparte de guantes se debe de tener una gasa, hay pacientes que tienen el ámpula rectal llena de popo y no tienen ganas de obrar, se pierde la sensibilidad del esfínter anal, entonces cuando se comprime se hacen popo, o cuando se atiende el parto se les pone enema para que no haya popo, aún así se mete el dedo para ver como se comprime el periné y se orinan y hacen popo. Antes de hacer la exploración interna por medio del espéculo, el médico debe saber bien cómo funciona este instrumento y cuáles son las diferentes partes La exploración armada, ya es con los espejos, existen diferentes espejos: → Pediátricos: Chiquitos → Medianos. Para pacientes en edad reproductiva → Para la gente de la 3era edad, porque muchas de las mujeres cuando dejan actividad sexual se encogen, se cierran, se hacen chiquitas, el útero y los ovarios se van hacer pequeños. Los espejos vaginales están conformados por: Una valva superior que está fija Una valva inferior que se puede retirar, esta valva es la que se desplaza para que se abra completamente la vagina y se pueda visualizar el cérvix. Tiene 2 anillos: → Uno para fijar que se habla la valva superior → Uno que es el inferior Seleccione un espéculo del tamaño y forma apropiada para la paciente, lubríquelo con agua o solución salina o gel lubricante si es necesario por resequedad vaginal. Coloque sus dedos índice y medio de la mano no dominante y enguatada, separe los labios y presiones hacia abajo suavemente sobre el cuerpo perineal, con su otra mano introduzca el espéculo cerrado en un ángulo de 45º.grados. Las hojas del espéculo deben mantenerse oblicuas, la presión ejercerla hacia la pared vaginal posterior a fin de evitar tocar la pared anterior y la uretra que son más sensibles. Tenga cuidado de no tirar el vello púbico, ni de pellizcar los labios con el espéculo Después de que el espéculo haya penetrado en la vagina quite sus dedos del introito. Rote las hojas del espéculo a una posición horizontal manteniendo la presión en la pared posterior. Abra las hojas y mueva el espéculo hacia arriba para que se vea por completo el cuello En la valoración interna se va usar algún lubricante de algún gel para poderlo colocar, aunque tengamos humedad en la vagina, pero si se toma Papanicolau no se pone gel ni soluciones y se tiene que avisar a la paciente que sentirá una molestia porque no se utilizará ningún gel, ni lubricante para ponerle el espejo, se tiene que avisar previamente. Cuando se prepara la paciente es cuando se debe avisar, las de la 3era edad siempre van estar resecas porque la estimulación estrogénica siempre disminuye y acartona, se llama “Craurosis” se pone la mucosa vaginal dura como cartón (gruesa la pared de la vagina) y eso les molesta a las pacientes. Hay ocasiones que las pacientes ya tienen antecedente y se tiene un control, en esas pacientes se pone un lubricante, principalmente agua. El espejo debe de tener una temperatura adecuada ya que nuestras manos también y si están frías avisar porque la temperatura pasa a través del guante. Cuando introducimos el espejo, dejamos de ver la uretra y la vejiga y abajo dejamos de ver lo que es el recto, lo que se nos van a meter son las paredes laterales, por eso la paciente se queja cuando introducimos el espejo, tratamos de abrir y la paciente puja, cuando puja se mete la mucosa vaginal y rechaza, las valvas se van a cerrar y la va pellizcar. Aunque este fijo el espejo y aunque ya esté amarrado, si esta puja y puja lo va aventar por la contracción de los músculos de la vagina. Es bueno depilarse la zona de la vulva, porque se meten entre el espejo, se jalan con las valvas y se hace depilación forzada. Para colocar el espejo vaginal: Se deprime con una mano el periné, en cuanto llegue el introito, se le dice a la paciente que puje y se introduce el espejo en 45 grados hacia abajo (porque la parte más profunda es el fondo de saco posterior), una vez que ya se entró al fondo se endereza, se rota completamente, se pone en forma horizontal y se comienza abrir, se le pide a la paciente que no deje de pujar para que el cérvix se expulse y se vea (hay pacientes que

tienen una vagina muy amplia que cuesta trabajo ver, se tiene que mover mucho para poder visualizar). Inspeccione el cuello del útero y su orificio externo, observe su forma, color, posición, tamaño y superficie y presencia de cualquier tipo de ulceraciones, nódulos, masas, hemorragias y salida de algún tipo de líquido, el color tiene que ser rosado homogéneo y el orificio puede ser redondo en nulípara o transverso en multíparas Luego asegure el espéculo con sus hojas abiertas apretando el tornillo con el pulgar. Una vez que se ve el cuello lo que debemos explorar y ver es:

1. Paciente con cérvix sano que en su vida ha tenido un parto. A. Paciente con cérvix sano, pero con desgarros por trabajo de parto (ya tuvo uno) B. Paciente con cérvix con presencia de ectropión (virus de papiloma blanco y glándulas rosas-) Nota: EL cérvix se divide en dos lo que es el exocérvix y el endocérvix y el endocérvix nos importa desde el punto de vista patológica porque nos determina si es un cáncer in situ o micro invasor o invasor, el cambio/transición entre el exo y el endocérvix es la zona que se llama zona de transición, se inflaman esas glándulas y parecería como si fuera un calcetín, metemos la mano y se puede invertir, se vierten las glándulas, parece papiloma pero la diferencia entre el VPH y las glándulas es que el VPH se pone blanco y las glándulas solo se ponen rojizas porque son glándulas. . C. Paciente con cérvix con pólipo, es una lengüita que le sale del cérvix, solo hay que rotarlo, puede ser consecuencia del ectoprión y se forma esa glándula, ese ectoprión. D. Paciente con cérvix con quiste de Naboth, este es como si se tapara un barrito y se hiciera una póstula, solo que este es en cérvix, pero aquí, aunque las pinche solo se hará que sangre el cuello de la paciente y no saldrá nada (estos se dan en las pacientes que tienen muchas infecciones y no se tratan). E. Paciente con cérvix con cáncer cervicouterino por VPH Por lo general, la exploración bimanual se lleva a cabo después de la exploración con espejo. Algunos médicos prefieren realizar la exploración bimanual antes de introducir el espejo para identificar mejor la ubicación del cuello uterino. Cualquiera de estos métodos es adecuado Durante la exploración bimanual, se valoran el tamaño del útero y los anexos, su movilidad y la presencia de hipersensibilidad. Para las mujeres con una histerectomía y ooforectomía previas, la exploración bimanual es útil para excluir otras anomalías pélvicas. En esta exploración bimanual si se mete la mano, se valora el tamaño del útero y sus anexos (salpinges, ovarios). Suele ser más complicado en pacientes obesas. El útero suele estar fijo, entonces vamos a ver si se mueve o no, hay ocasiones en las que se mueve tantito el cuello y despierta el dolor, este nos va indicar, si hay un quiste de ovario o un embarazo ectópico, eso solo moviendo el cérvix. Ver si hay histerectomía y ooforectomía previas, se le tiene que preguntar. Durante la valoración, se introducen los dedos índice y medio con guante de forma simultánea en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Es importante tener a la mano guantes sin látex para los casos en que existe alergia a este material. Para facilitar la introducción, se aplica un lubricante a base de agua en los dedos enguantados. Una vez que se alcanza el cuello uterino, se analiza la orientación del útero mediante el dedo índice hacia el interior sobre la cara anterior del cuello uterino Técnica correcta para introducir dedos a la vagina, el dedo pulgar y anular se ponen en labios menor, el índice y el medio se introducen en una dirección hacia abajo porque ahí es el fondo de saco, se toca e identifica primero el cérvix, normalmente cuando el útero no está grávido se encuentra en el borde inferior de la sínfisis del puis, normalmente se habla de 7 cm, por eso nuestra otra mano aprieta hacia abajo (monta encima del hueso del pubis, una mano empuja el putero hacia arriba y la otra lo está recibiendo.

Se valora también que cuando la paciente tenga quistes o un embarazo ectópico y movemos ligeramente el cérvix se va presentar dolor porque se está moviendo el útero, los anexos, el ovario. Los ovarios se valoran yéndose para el lado, haciendo la misma maniobra, subir y tocar los ovarios, palparnos, es más difícil que tocar el útero; Si tiene quistes de más de 7 cm. se van a palpar, quiste de 12,3 cm. no los vamos a sentir, solo una ligera molestia al movimiento. ¿¿¿Dolor de Mits Meyer??? Dolor en el momento de la ruptura del folículo PREGUNTAR AL DOCTOR, sienten distención abdominal, diarrea y lo asocian a comer algo pesado. El embarazo ocurre dentro de las primeras 24 horas después del coito, si tuvimos a las 6 am. y la tomamos al otro día después de las 6 am. l.a pastilla no hace nada, dice que, dentro de las 72 horas, pero es mentira, se tiene que tomar antes de las 24 hrs., una pastilla del día siguiente son 6 pasillas de los anticonceptivos normales y te condiciona a un embarazo ectópico. NO ES MÉTODO ANTICONCEPTIVO Todos los anticonceptivos disminuyen la motilidad de las salpinges para que lo puedan captar, disminuyen el endometrio para la implantación, impiden la ovulación y si ya ovulaste las hormonas solo harán que se fije más. Los ligamentos anteriores y posteriores, se van a valorar cuando tenemos la sospecha de un CAC (Cáncer Cervicouterino), de otra forma no es necesario tocarlos o manipularlos porque no es lo indicado, lo que se valora es el tamaño del útero, un mioma que haga acudir a la paciente por sangrado, si va por flujo no tiene que ver el útero sino el cérvix y la vagina. Siempre revisar el expediente antes para una mejor orientación. → El útero no grávido tiene de 7 a 9 cm. por unos 5 cm. de ancho → Si es un útero gestante va rebasar los 9 cm. y llega hasta los 10-11 cm. → Si es multípara puede llegar hasta el borde del pubis y rebasar de 12 a 15 cm. La decisión de realizar una exploración rectovaginal varía según el médico. Algunos prefieren llevarla a cabo únicamente en adultos y otros la efectúan en toda paciente con alguna indicación específica, como dolor pélvico, un tumor pélvico o síntomas rectales. Entre la exploración bimanual y la rectovaginal, los guantes se cambian para evitar contaminar el recto con microorganismos vaginales potencialmente patógenos. Asimismo, cuando se busca sangre oculta en heces fecales durante esta etapa, el guante se cambia luego de la exploración bimanual. Esta está decidida cuando hablamos de un cáncer cervicouterino y nos refieren rectorragia (salida de sangrado por el recto). Las manos en forma de tijera, siempre el dedo índice y medio porque son los más largos o de mayor tamaño (existen hombres con dedos más grandes y eso genera molestia), se van a lubricar estos dedos, el que penetra más es el dedo medio, cuando tenemos un CA este crece a los lados y al mismo tiempo entra, de ahí se divide en microinvasor e invasor (cérvix 2 porciones: exocervical y endocervical), la parte endocervical es el sitio de transición donde se realiza el cáncer, que es de la glandular y el epitelio del cérvix. Debemos ver que no haya ninguna tumoración, lesión, abultamiento, que en momento que sacas el guante no haya presencia de sangre oculta en heces, aquí es importante hacer un coprocultivo para que sepamos que si el paciente tiene sangrado interno → Hematemesis: Presencia de sangre en el vómito como pedacitos → Melena: Heces negras Lo microinvasor y el invasor lo determina patología por eso es importante el Papanicolau. → Microinvasor: Ya abarcó la parte interna → Invasor: Cuando abarca los fondos de saco, los ligamentos, los cardinales, los uterosacro. De esta manera se llevan al mínimo los resultados positivos falsos por contaminación con sangre vaginal, en caso de existir. Inicialmente, el dedo índice se coloca en la vagina y el dedo medio en el recto. Estos dedos se deslizan uno contra otro como si fueran una tijera para buscar cicatrices o adherencias peritoneales en el tabique rectovaginal. El dedo índice se extrae y el dedo medio se desliza en sentido circular en la cúpula rectal para excluir la posibilidad de la existencia de tumores. Cuando está indicado realizar de inmediato una prueba oculta de sangre en heces fecales, se puede obtener una muestra en esta parte de la exploración. En ocasiones hay que tomar en cuenta que no haya contaminación.

Primero introducir dedo en el recto y luego en la vagina, porque si es primero la vagina, el sangrado se va ir hacia la horquilla después a nuestro dedo y va aparentar sangrado rectal, para impedir un falso positivo. Hay un tabique rectovaginal, también hay un espacio que separa lo que es el cuerpo del útero, lo que es el recto y el fondo de saco, aquí no se valora próstata solo si hay una tumoración por la que esté sangrando, cuando si se busca próstata se hacen varios movimientos porque se valora el tamaño, la consistencia y la forma. Hay que tomar una muestra en ocasiones, se solicita que mediante una espátula se le tome la muestra fecal, se pone en medio de cultivo o la forma más correcta es coproparacitoscopía seriada para vigilar sangre oculta en heces. Se trata de un tubo músculo membranoso que se encuentra por detrás de la vejiga urinaria y por delante del recto. En posición anatómica, la vagina desciende y describe una curva de concavidad anterior. Su pared anterior tiene una longitud de 6 - 8 cm., su pared posterior de 7 - 10 cm. Y están en contacto entre sí en condiciones normales. La pared vaginal tiene 3 capas: una externa o serosa, una intermedia o muscular (de músculo liso) y una interna o mucosa que consta de un epitelio plano estratificado no queratinizado y tejido conectivo laxo que forma pliegues transversales Los órganos internos son la vejiga por delante y el recto por atrás. Anatómicamente la vagina tiene una curvatura hacia adelante, el fondo de saco se hace hacia abajo y se va hacia arriba, normalmente tiene 7 - 8 cm. y en una posición de 70° aproximadamente, por eso si hay flujo se queda en las paredes de abajo por la posición anatómica. La pared vaginal tiene 3 capas: → Externa: Serosa → Intermedia: Muscular (formada por dos tipos de fibras: Longitudinales y circulares) → Interna: Mucosa (formada por epitelio estratificado, productor de moco) → Tiene pliegues transversales El útero es un órgano muscular hueco con forma de pera aplanada Tiene unos 7-8 cm. de longitud, 5 - 7 cm. de ancho y 2 - 3 cm. de espesor ya que sus paredes son gruesas. Su tamaño es mayor después de embarazos recientes y más pequeño cuando los niveles hormonales son bajos como sucede en la menopausia. Está situado entre la vejiga de por delante y el recto por detrás y consiste en dos porciones: los 2/3 superiores constituyen el cuerpo y el 1/3 inferior, el cuello o cérvix. La porción superior redondeada del cuerpo se llama fondo del útero. El útero es un órgano muscular en forma de pera, generalmente es medio aplanada, con un espesor de 7 a 8 cm. de longitud, tiene un ancho de 5 a 7 cm. y tiene un espesor de 2 a 3 cm., es decir sus paredes son gruesas para que a la hora de la concepción y empiece a crecer el bebé lo pueda mantener. El tamaño depende del número de embarazos, en las pacientes con síndrome climatérico disminuye. El útero está en relación anterior con la vejiga y la posterior con el recto. Tiene 3 porciones 2/3 partes el cuerpo uterino y el fondo del útero y el otro 1/3 se tiene lo que constituye el itsmo y el cuerpo y la última porción cervical, la única que vemos es la porción cervical. Gracias al útero tenemos bebés.

Fisiología Eje Hipotálamo - Hipófisis – Ovarios El sistema neuroendocrino, que regula el desarrollo ulterior del sistema reproductor femenino. Durante la vida intrauterina, en la placa olfatoria se forman neuronas que producen la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone). A las once semanas de gestación, estas neuronas migran a través del cerebro anterior hasta llegar al núcleo arqueado del hipotálamo De los 13 a los 15 años es el momento idóneo para tratar los problemas. La función más importante del desarrollo de la mujer es el eje hipotálamo hipófisis ovarios, este va ser el responsable del sistema neuroendocrino, que regula el desarrollo ulterior del sistema reproductor femenino. Inicia durante la vida intrauterina, se va realizar dentro del disco binario, después trilaminar, y la placa olfatoria forma las neuronas de esta placa motora que empiezan a secretar hormona, principalmente gonadotropina coriónica, estos niveles son importantes para que actúe en el hipotálamo y este mande información a la hipófisis y produzca FSH y LH, esto ocurre a las 11 semanas de gestación, primero se desarrolla el tubo neural y el cerebro, estos van alcanzar su madurez hasta el último. Estas hormonas van atravesar el cerebro anterior y van a llegar al núcleo arqueado del hipotálamo, la primera porción que va formar la hipófisis. Forman axones que se extienden hasta la eminencia media y el plexo capilar del sistema porta hipofisario. La hormona liberadora de gonadotropinas es un decapéptido influenciado por los centros corticales superiores, que se libera en forma pulsátil hacia el plexo porta hipofisario. De esta manera, el “generador de impulsos” de GnRH estimula la secreción de gonadotropinas, esto es hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) y hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone), en la hipófisis anterior. A través de los plenos capilares del sistema hipofisiario condiciona a liberar gonadotropina coriónica (un decapéptido) que va influenciar los niveles corticales superiores y esto liberará impulsos sobre el plexo porta hipofisiario y genera la hormona folículo estimulante, esta es importante para formar el folículo primario y secundario, después condiciona la formación de la hormona luteinizante, estimulado en la hipófisis anterior. Nota: En la hipófisis anterior se liberan 3 tipos de hormonas y en la posterior 6. A su vez, la liberación pulsátil de gonadotropinas estimula la síntesis y la liberación ovárica de esteroides gonadales. Al mismo tiempo empieza la división acelerada de las células progenitoras y el desarrollo del folículo, lo que tiene como resultado la creación de seis a siete millones de ovocitos a los cinco meses de la gestación. Al final del embarazo los esteroides gonadales ejercen retroalimentación negativa sobre las gonadotropinas hipofisarias y la secreción hipotalámica de GnRH.

UNIDAD I: GINECOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lo que va hacer es actuar sobre el ovario y se van a liberar esteroides gonadales, es decir comenzará a producir estrógenos y después va competir con la protestaron. Durante el desarrollo embrionario la mujer puede tener de 200 a 300 millones de ovocitos (células germinativas), a los 5 meses de edad se convierten en 7 millones, sufren apoteosis solos, estos se van a mantener durante todo el tiempo posterior al embarazo, vuelven a bajar después hasta que en la edad reproductiva quedan 500, a diferencia del hombre que producen de 100 millones para arriba, en la mujer sólo genera un óvulo cada 28 días Durante este lapso, el número de ovocitos disminuye por un proceso de apoptosis vinculada a los genes hasta alcanzar entre uno y dos millones al momento del nacimiento (Vaskivuo, 2001). Al nacer, las concentraciones de FSH y de LH aumentan de forma repentina por la disminución de los niveles de estrógenos placentarios y alcanzan su nivel máximo en los primeros tres meses de vida Después del incremento transitorio de los niveles de gonadotropinas hay otro aumento en las concentraciones de esteroides gonadales lo explica casos de ingurgitación mamaria neonatal, expulsión de sangre escasa por descamación endometrial y quistes ováricos pasajeros. La gran mayoría de óvulos se atresian reduciendo tu capacidad de reproducción, entonces la concentración de FSH y LH se mantienen disminuidos porque inicialmente la placenta era la responsable de dar la cantidad de hormonas que se requieren para mantener el embarazo, los 3 primeros meses de vida alcanzan su nivel máximo. La cantidad de leche que secreta la mamá es dependiendo la cantidad de hormona que secrete Si tomas misoprostol sin saber cómo, puedes causar anomalías al bebé y sangrados Después de estos primeros meses poco a poco disminuyen los niveles de gonadotropinas hasta llegar a concentraciones prepuberales entre el primer y el cuarto años de vida. Por todo lo expuesto, los años de la niñez se caracterizan por niveles plasmáticos de FSH, LH y estradiol bajo. La concentración de este último por lo general es menor a 10 pg/ml y la de LH es inferior a 0.3 mUI/ml. Es importante cuantificar ambos niveles si se sospecha desarrollo precoz (Neely, 1995; Resende, 2007; Sathasivam, 2010). En la niñez, los ovarios presentan crecimiento folicular activo y atresia de ovocitos. Como consecuencia de la desaparición de estos últimos, en la pubertad subsisten solamente de 300 000 a 500 000 (Speroff, 2005). Los niveles de gonadotropina coriónica se van a mantener hasta que empiecen las concentraciones a disminuir, más o menos entre los 5 años A los 10, 11, normalmente de 11 para arriba, pero está considerable a los 9 años tolerable, a los 8 años es una menarca precoz Todos estos años se van a caracterizar porque los niveles de FSH. LH y estradiol estarán bajos La concentración de FSH es de 10 pictogramas y la LH de 0.3 porque necesitamos más FSH y menos LH para que el óvulo madure Se sospecha que la paciente tenga una menarca precoz, los caracteres sexuales aparecen antes de tiempo, si no aparecen caracteres sexuales secundarios antes de reglar ya valió te quedaste planita y peloncita, esa es la consecuencia de que tengas mucho o poco, aparte de la variable genética, pero recordemos que todo es proporcional a nuestro cuerpo. En la niñez vamos a presentar folículos, pero no folículos dominantes como para quedar embarazada, sino hasta que empieza la monarca es cuando va aparecer, eso hace que como consecuencia solo subsistan de 300,000 a 500,000, por eso la capacidad de reproductividad va tener su máximo a los 35 años, si te quieres embarazar a los 40 ya no es lo mismo Gráfica se ve que se mantienen las hormonas, los ovocitos, el estradiol, FSH, LH, DHEA, todas están aumentadas porque son producto del paso de la placenta al bebé, pero los primeros meses va bajar, se atresia y se mantiene, no crece, se mantienen las ovogonias. Aumentan de los 10 hasta los 40 hasta ese punto las ovogonias existen, por eso las px que se tardan mucho tiempo en embarazarse les cuesta un ovario y la mitad del otro porque ya no producen la cantidad de ovocitos para poderse fecundar, por eso cuando se estimula, la paciente tiene 2 o 3. En neonatas, en la exploración ecográfica el útero mide 3.5 cm de longitud y 1.5 cm de ancho, aproximadamente. El cuello uterino es mayor que el fondo, razón por la cual de manera típica el útero de las neonatas tiene forma de espada (Nussbaum, 1986; Ratani, 2004). El volumen de los ovarios es ≤1 cm3 y a menudo se detectan pequeños quistes (Cohen, 1993; Garel, 2001). En la niñez el útero mide de 2.5 a 4 cm y es tubular como consecuencia de que el cuello y el fondo uterinos tienen igual tamaño.