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CAPITULO 32
NEFROPATÍAS Y DIURÉTICOS
Los diuréticos y sus mecanismos de acción
Los diuréticos aumentan el volumen de orina, la excreción urinaria de solutos, en especial de sodio y cloro, los solutos, utilizados en la clínica actúan reduciendo la reabsorción de sodio en los túbulos que provoca una natriuresis (aumento de la perdida de sodio), que provoca una diuresis (aumento de la perdida de agua), el sodio que permanece en los túbulos actúa mediante mecanismos osmóticos reduciendo la reabsorción de agua. Los diuréticos también aumentan la perdida de solutos como potasio, cloro, magnesio y calcio que debido a la reabsorción tubular de estos influyen de forma secundaria en la reabsorción de sodio. Los diuréticos se usan para reducir el volumen de liquido extracelular, en enfermedades asociadas a edemas e hipertensión, puesto que la perdida de sodio reduce todo el volumen extracelular, estos aumentan la diuresis mas de 20 veces minutos después de su administración. Los efecto sobre la perdida de sal y agua desaparecen en unos días debido a la activación de otros mecanismos compensadores iniciados por la reducción del liquido extracelular, y esta reducción de líquido puede: reducir la presión arterial. reducir la filtración glomerular (FG). Anulan los efectos mantenidos del diurético Aumentar la secreción de renina. sobre la diuresis. Formación de angiotensina II. Muchos diuréticos tienen diferentes mecanismos de acción e inhiben la reabsorción tubular en distintos sitios a lo largo de la nefrona renal.
Los diuréticos osmóticos reducen la reabsorción de agua al aumentar la presión osmótica del líquido
tubular
La inyección en el torrente sanguíneo de sustancias que no se reabsorben fácilmente en los túbulos renales como: Urea Manitol. Aumentan la concentración de moléculas con actividad osmótica en los túbulos. Sacarosa. La presión osmótica de estos solutos reduce mucho la reabsorción de agua provocando el paso de gran cantidad de líquido tubular hacia la orina. Los grandes volúmenes de orina se forman en ciertas enfermedades asociada a un exceso de estos solutos, por ej: Cuando la glicemia aumenta en la diabetes mellitus, la mayor es la glucosa filtrada en los túbulos que su capacidad para reabsorberla (supera el transporte máximo de glucosa). A una concentración plasmática de glucosa por encima de 250 mg/dL se reabsorbe poca glucosa extra en los túbulos. Y el exceso de glucosa que se queda en los túbulos actúa como diurético osmótico, provocando perdida rápida de líquido en la orina y uno de lo indicios de esta enfermedad e la poliuria (micción frecuente), que se equilibra con la ingestión de líquidos (polidipsia) debido a la deshidratación.
Los diuréticos de «asa» reducen la reabsorción activa de sodio-cloro-potasio en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle
La furosemida. Son diuréticos que reducen la reabsorción activa de la rama ascendente el ácido etacrínico. gruesa del asa de Henle al boquear el cotransportador 1-sodio, 2-cloro, la bumetanida. 1 - potasio localizado en la membrana luminal de las células epiteliales. Al bloquear este cotransportador los diuréticos de asa incrementan la perdida urinaria de: Sodio Cloro Potasio Otros electrolitos. Agua por 2 razones:
- Aumentan las cantidades de solutos que llegan a las partes distales de las nefronas, y estos solutos actúan como sustancias osmóticas que impiden también la reabsorción de agua.
- la rotura del sistema multiplicador de contracorriente al reducir la absorción de iones desde el asa de Henle hacia el intersticio medular, lo que reduce la osmolaridad del líquido intersticial. Debido a este efecto los diuréticos de asa reducen la capacidad de los riñones de concentrar y diluir la orina. La dilución se altera porque la inhibición de la reabsorción de sodio y cloro, provoca la excreción de más iones y agua. La concentración se altera porque se reduce la concentración de estos iones en el liquido intersticial de la medula renal y su osmolaridad, disminuyendo la reabsorción de líquido en los conductos colectores reduciendo la concentración máxima de los riñones, además, la reducción de la osmolaridad reduce la absorción de agua en asa descendente de Henle. El 20-30% del filtrado glomerular puede llegar a la orina provocando que la diuresis sea 25 veces con respecto a lo normal en uno minutos.
Los diuréticos tiacídicos inhiben la reabsorción de sodio-cloro en la primera parte del túbulo distal
La clorotiazida: actúan sobre la primera parte de tubo distal bloqueando el cotransportador sodio-cloro en la membrana luminal de las células tubulares. En condiciones favorables pueden producir que un máximo de 5-10% del filtrado glomerular pase a la orina.
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica bloquean la reabsorción de sodio-bicarbonato en los túbulos
proximales
La acetazolamida: inhibe la enzima anhidrasa carbónica, que es crítica para la reabsorción del bicarbonato (HCO3– ) en el túbulo proximal puesto que abunda en este, y es en este lugar donde actúan estos inhibidores. La anhidrasa carbónica también está en las células intercaladas del túbulo colector. Como la secreción de ion hidrógeno (H+) y la reabsorción de HCO3– en los túbulos proximales están acopladas a la reabsorción de sodio a través del mecanismo de contratransporte de sodio-ion hidrógeno en la membrana luminal, reducir la reabsorción de HCO3– también reduce la reabsorción de sodio, lo que hace que estos iones permanezcan en el túbulo y actúen como diuréticos osmóticos. Estos inhibidores producen cierto tipo de acidosis debido a la perdida excesiva de HCO en la orina.
Los antagonistas de receptores de mineralocorticoides reducen la reabsorción de sodio y la secreción de
potasio en los túbulos colectores
La espironolactona. Son antagonistas del receptor mineralocorticoide que compiten con la La eplerenona. aldosterona por sus receptores en las células epiteliales del túbulo colector. Pueden reducir la reabsorción de sodio y la secreción de potasio en este segmento tubular, el sodio que permanece ahí actúa como diurético osmótico aumentando la excreción de agua y sodio. Estos también bloquean el efecto favorecedor de la aldosterona de la secreción de potasio en los túbulos, reduciendo la excreción de potasio, Además, sacan el potasio de la células hacia el liquido extracelular aumentándolo excesivamente. Por esto la espironolactona y otros inhibidores de la aldosterona se denominan diuréticos ahorradores de potasio.
Algunas causas comunes de reducción del flujo sanguíneo renal y de lesión renal aguda prerrenal. Reducción del volumen intravascular Insuficiencia cardíaca.
- Hemorragia (traumatismo- - Infarto de miocardio
- cirugía, tras el parto, digestiva). - Lesión vascular
- Diarrea o vómitos
- Quemaduras
- Anestesia Vasodilatación periférica e hipotensión resultante
- Shock anafiláctico
- Septicemia, infecciones graves
- Anomalías hemodinámicas renales primarias
- Estenosis de arteria renal, embolia o trombosis de arteria o vena renales
2. Lesión renal aguda intrarrenal causada por anomalías dentro del riñón
Son anomalías que se originan dentro del riñón y disminuyen la diuresis, esta categoría puede dividirse en:
- trastornos que lesionan los capilares glomerulares u otros vasos renales pequeños.
- trastornos que lesionan el epitelio tubular renal.
- trastornos que lesionan el intersticio renal. Esta división se refiere a la zona de lesión. La lesión de los vasos sanguíneos renales puede lesionar el túbulo, y la lesión tubular primaria puede dañar los vasos sanguíneos renales. Las causas de la lesión renal aguda intrarrenal son: Lesión de vasos pequeños o glomerular
- Vasculitis (panarteritis nudosa)
- Émbolos de colesterol
- Hipertensión maligna
- Glomerulonefritis aguda Lesión epitelial tubular (necrosis tubular)
- Necrosis tubular aguda debida a isquemia
- Necrosis tubular aguda debida a toxinas (metales pesados, etilenglicol, insecticidas,
- intoxicación por setas, tetracloruro de carbono) Lesión intersticial renal
- Pielonefritis aguda
- Nefritis intersticial alérgica aguda.
Lesión renal aguda causada por glomerulonefritis
- La glomerulonefritis aguda es un tipo de lesión renal aguda intrarrenal causada habitualmente por una reacción inmunitaria anormal que lesiona los glomérulos, que comúnmente tiene lugar 1.3 semanas después de una infección por ciertos tipos de estreptococos β, a medida que se producen anticuerpos contra antígenos estreptocócicos al pasar semanas interaccionan formando un inmunocomplejo insoluble que queda atrapado en los glomérulos (en su membrana basal). Luego muchas células (la mayoría mesangiales) de los glomérulos proliferan disponiéndose en el endotelio y epitelio, además quedan atrapados leucocitos, bloqueando glomérulos en esta reacción inflamatoria, en casos graves hay cierre total o casi total, si no se afectan o destruyen mucho glomérulos pueden recuperarse, pero si hay mucha destrucción tendrá un deterioro renal progresivo dando lugar a una nefropatía crónica.
La necrosis tubular aguda como causa de lesión renal aguda
Otra causa de una insuficiencia renal aguda intrarrenal es la necrosis tubular o destrucción de las células epiteliales en los túbulos. Algunas causas comunes de necrosis tubular son:
1. Necrosis tubular aguda causada por una isquemia renal grave
La isquemia puede deberse a un shock circulatorio u otro trastorno que deteriore gravemente el aporte sanguíneo a los riñones, llegando a alterar el transporte de oxígeno y nutrientes a las células epiteliales tubulares renales, y si se prolonga puede lesionar o destruir la células epiteliales, que cuando se produce las células tubulares se desprenden y taponan las nefronas bloqueando la producción de orina.
2. Necrosis tubular aguda causada por toxinas o medicamentos
Algunas de estas sustancias toxicas y medicamentos que lesionan el epitelio tubular son:
- el tetracloruro de carbono,
- los metales pesados (como el mercurio y el plomo),
- el etilenglicol (que es un componente importante de los anticongelantes),
- varios insecticidas.
- algunos medicamentos (como las tetraciclinas) usados como antibióticos y el cisplatino, que se usa para tratar ciertos cánceres. Cada sustancia tiene una acción tóxica específica sobre las células epiteliales tubulares del riñón que causa la muerte de muchas de ellas, desprendiéndose de la membrana basal y obstruyendo los túbulos.
3. Lesión renal aguda posrenal causada por anomalías de la vía urinaria inferior
Anomalías de la vía urinaria inferior pueden bloquear total o parcialmente el flujo de orina y por tanto provocar una lesión renal aguda incluso cuando el aporte sanguíneo renal y otras funciones son inicialmente normales. Si solo disminuye la diuresis no provoca cambios en la concentración del líquido corporal por el otro riñón complementa la perdida. En estas lesiones la función normal del riñón puede restaurarse si la causa se corrige en unas horas, pero si la obstrucción es crónica de la vía urinaria puede provocar una lesión renal irreversible. Algunas causas de la insuficiencia renal aguda posrenal son:
- la obstrucción bilateral de los uréteres o de la pelvis renal causada por cálculos o coágulos sanguíneos grandes.
- la obstrucción vesical,
- la obstrucción de la uretra.
Efectos fisiológicos de la lesión renal aguda
Un efecto de la insuficiencia renal aguda es la retención de: Agua. En la sangre y el líquido extracelular. Que pueden Productos de desecho del metabolismo. llevar a una sobrecarga de agua y sal que a su vez Electrólitos. puede provocar edema e hipertensión. Pero la retención excesiva de potasio es a menudo una amenaza más seria para los pacientes con lesión renal aguda, porque un aumento de la concentración plasmática de potasio (hiperpotasemia) de más de unos 8 mEq/l (solo dos veces lo normal) puede ser mortal. Como los riñones no son capaces de excretar suficientes iones hidrogeno puede darse una acidosis metabólica mortal o que agrave la hiperpotasemia. En los casos mas graves se produce una anuria completa (muerte en 8-14 días) a menos que se restaure la función renal o recurrir a un riñón artificial que elimine el exceso de agua, electrolitos y productos de desecho.
La nefropatía crónica
La nefropatía crónica se define como la presencia de un daño renal o una reducción de la función renal que persiste durante al menos 3 meses. Asociada a la perdida progresiva e irreversible de un gran número de nefronas funcionales, pareciendo los síntomas clínicos cuando hay una reducción de al menos 70-75% de estas. La mayoría de electrolitos y volúmenes normales de líquidos puede mantenerse hasta que el número de nefronas se reduce por debajo del 20-25%. En general, la nefropatía crónica, igual que la aguda, puede aparecer por un trastorno de: los vasos sanguíneos. los glomérulos. los túbulos. Resultando en una reducción del número de nefronas funcionales. el intersticio renal. la vía urinaria inferior.
- L a nefroesclerosis benigna : tipo de lesión vascular que aparece en las arterias interlobulares más pequeñas y en las arteriolas aferentes del riñón. Se cree inicia con un fuga de plasma a través de la membrana intima de estos vasos, provocando fibrinoides en sus capas medias y engrosamiento progresivo que contrae los vasos algunas veces ocluyéndolos generando la destrucción de algunas nefronas, cuando aparece la lesión en los glomérulos se denomina glomeruloesclerosis. Esta acompañada de hipertensión grave provocan una nefroesclerosis maligna rápidamente progresiva.
- nefroesclerosis maligna : Sus características son grandes cantidades de depósitos fibrinoides en las arteriolas y un engrosamiento progresivo de los vasos, con una isquemia en las nefronas afectadas.
- La nefroesclerosis y la glomeruloesclerosis , dan lugar a un descenso de alrededor de un 10% en el número de nefronas funcionales cada 10 años después de los 40 años. Esta pérdida de glomérulos y la función de la nefrona se refleja en una reducción progresiva del flujo sanguíneo renal y de la FG. La frecuencia de estas aumenta con una hipertensión y diabetes mellitus concurrentes.
La lesión de los glomérulos como causa de nefropatía crónica: glomerulonefritis
La glomerulonefritis crónica puede deberse a enfermedades que producen inflamación y lesión en las asas capilares de los glomérulos renales, es lentamente progresiva y lleva a insuficiencia renal irreversible. Puede ser: una nefropatía primaria, tras una glomerulonefritis aguda. secundaria a una enfermedad sistémica, como el lupus eritematoso sistémico. La mayoría de glomerulonefritis crónica inicia con la acumulación de complejos antígeno- anticuerpo en la membrana glomerular que provocan inflamación, engrosamiento progresivo de las membranas e invasión final de los glomérulos por tejido fibroso.
La lesión del intersticio renal como causa de nefropatía crónica: nefritis intersticial
Las enfermedades primarias o secundarias del intersticio renal se denominan nefritis intersticial, se deben a lesiones vasculares, glomerulares o tubulares (llevan a nefropatía crónica) que destruyen nefronas individuales o consisten en una lesión primaria del intersticio por tóxicos, fármacos e infecciones bacterianas, la lesión causada por este último se denomina pielonefritis debido a varios tipos de baterías en especial Escherichia coli (contaminación fecal de la vía urinaria), alcanzando los riñones por el torrente sanguíneo o por vía urinaria por los uréteres. Hay dos situaciones clínica que interfieren con el lavado normal de las bacterias en la vejiga: la incapacidad de la vejiga de vaciarse completamente dejando orina residual en la vejiga. una obstrucción a la salida de la orina. Al no darse el lavado las bacterias se multiplican y la vejiga se inflama (cistitis), pueden permanecer ahí o ascender al riñón debido al reflujo vesicoureteral trastorno debido a que la pared de la vejiga no ocluye el uréter durante la micción; por esto parte de la orina es hacia arriba hasta el riñón, transportando bacterias que pueden alcanzar la pelvis y la médula renal, donde inician la infección e inflamación asociadas a la pielonefritis (tienen deteriorada la capacidad de concentrar orina) debido a que la medula tiene la función de concentrar la orina.
Síndrome nefrótico: excreción de proteínas en la orina por un aumento de la permeabilidad glomerular
Síndrome caracterizado por la perdida de gran cantidad de proteínas plasmáticas en la orina, se asocia a cierto grado de nefropatía crónica, la perdida es causada por el aumento de la permeabilidad de la membrana glomerular, enfermedades que causan este aumento: La glomerulonefritis crónica, afecta a cobre todo a los glomérulos. La amiloidosis, debida al depósito de una sustancia proteinácea anormal en las paredes de los vasos sanguíneos que altera gravemente la membrana basal de los glomérulos. El síndrome nefrótico por cambios mínimos, asociado a perdida de las cargas negativas de la membrana basal capilar del glomérulo, puede deberse a reacciones inmunitarias anormales (un ataque con anticuerpos de la membrana), La perdida de las cargas permite a las proteínas, como la albúmina, atraviesen la membrana con facilidad porque las cargas negativas repelen normalmente las proteínas plasmáticas con cargas negativas. La nefropatía por cambios mínimos es más frecuente en niños la mayor permeabilidad de la membrana capilar provoca en ocasiones la pérdida de hasta 40 g de proteínas plasmáticas al día en la orina (cantidad extrema en niños pequeños), la concentración plasmática de proteínas del niño se reduce a menos de 2 g/dl, y la presión coloidosmótica de un valor normal
de 28 a menos de 10 mmHg, presión baja en plasma da lugar a edema intenso, por la fuga de cantidades de líquido de los capilares.
Función de la nefrona en la nefropatía crónica
La pérdida de nefronas funcionales exige que las nefronas supervivientes excreten más agua y solutos:
la reducción del número de nefronas funcionales, que reduce la FG, causara también reducciones importantes de la excreción renal de agua y solutos. La perdida de el 75%-80% de las nefronas son capaces de excretar cantidades normales de agua y de electrólitos sin acumulación de estos. Una reducción adicional provoca retención de líquidos y electrolitos, y la muerte se produce cuando el número de nefronas es >5-10%, los desechos del metabolismo (creatinina y urea) se acumulan en proporción al número de nefronas destruidas, y estas sustancias dependen de la filtración glomerular para su excreción, y no se reabsorben. si la FG se reduce, la excreción de creatinina también se reduce transitoriamente, provocando acumulación en los líquidos corporales y elevada concentración plasmática hasta que se normalice su expresión. Con solutos como el fosfato, el urato y los iones hidrogeno mantienen sus límites normales hasta que la FG reduce en un 20-30% que a concentraciones plasmáticas constantes se consigue excretando de los valores mayores que se filtran y se va reduciendo la reabsorción tubular o aumentando la secreción tubular. Excreción renal total y excreción por nefrona en las nefropatías. Esta adaptación es debida al aumento de flujo sanguíneo y la FG que lleva a una hipertrofia de los vasos sanguíneos y los glomérulos, pero con reducciones de la FG total puede mantenerse la excreción reduciendo la intensidad con la que los túbulos reabsorben agua y solutos.
Isostenuria: incapacidad del riñón de concentrar o diluir la orina
El efecto que provoca el aumento rápido del flujo tubular en las neuronas es que los túbulos renales pierden su capacidad para concentrar o diluir la orina y esto se da porque: El flujo rápido de líquido tubular en los conductos colectores impide la reabsorción adecuada de agua. El flujo rápido en asa de Henle y en los conductos colectores impide que el mecanismo de contracorriente opere con eficacia para concentrar los solutos del líquido intersticial medular. A medida que se destruyen más nefronas, la capacidad de concentración máxima del riñón declina, y la osmolaridad y densidad relativa (una medida de la concentración total de solutos). El mecanismo diluyente también se altera cuando el número de neuronas reduce porque el lavado rápido de líquido en las asas de Henle y la carga elevada de solutos (urea) que dan lugar a una concentración elevada de estos en el liquido tubular, por esto la capacidad de dilución se reduce.
Efectos de la insuficiencia renal en los líquidos corporales: uremia
El efecto de la nefropatía crónica sobre los líquidos corporales depende de: La ingestión de agua y alimentos. El grado de deterioro de la función renal Una persona con insuficiencia renal completa que sigue consumiendo las mismas cantidades de agua y alimento tendría efectos importantes como: el edema generalizado debido a la retención de agua y sal. la acidosis debida a la incapacidad de los riñones de eliminar del organismo productos ácidos normales. la concentración alta de nitrógeno no proteico (en especial de urea, creatinina y ácido úrico) debido a la incapacidad del organismo de excretar los productos finales del metabolismo de las proteínas. las concentraciones altas de otras sustancias excretadas por el riñón, incluidos fenoles, sulfatos, fosfatos, potasio y bases guanidina.
Glucosuria renal: los riñones son incapaces de reabsorber glucosa. Aminoaciduria: los riñones son incapaces de reabsorber aminoácidos Hipofosfatemia renal: los riñones son incapaces de reabsorber fosfato. Acidosis tubular renal: los riñones son incapaces de secretar iones hidrógeno. Diabetes insípida nefrógena: los riñones son incapaces de responder a la hormona antidiurética. Síndrome de Fanconi: un defecto generalizado de la reabsorción de los túbulos renales. Síndrome de Bartter: reducción de la reabsorción de sodio, cloruro y potasio en las asas de Henle. Síndrome de Gitelman: reducción de la reabsorción de cloruro de sodio en los túbulos distales. Síndrome de Liddle: aumento de la reabsorción de sodio.
Tratamiento de la insuficiencia renal mediante trasplante o por diálisis con un riñón artificial La pérdida
de la función renal crónica o aguda amenaza la vida, que exige retirar los productos de desecho tóxicos y normalizar el volumen de líquido corporal y su composición. Esto puede conseguirse mediante un trasplante de riñón o por diálisis con un riñón artificial. El trasplante de riñón en una NT puede restaurar la función renal suficiente para mantener esencialmente la homeostasis normal de líquidos y electrólitos del organismo. personas con insuficiencia renal irreversible o extirpación total de los riñones se mantienen crónicamente con diálisis con riñones artificiales. La diálisis se utiliza también en ciertos tipos de lesión renal aguda como medida temporal hasta que los riñones reanuden su función.
Principios básicos de la diálisis
El principio básico del riñón artificial es hacer pasar la sangre a través de conductos muy pequeños rodeados de una membrana fina (de celofán). En el otro lado de la membrana hay un líquido dializador al que pasan mediante difusión las sustancias no deseadas de la sangre El celofán es lo suficientemente poroso para permitir a los constituyentes del plasma, excepto a las proteínas, difundir en las dos direcciones: desde el plasma hacia el líquido de diálisis o desde este hacia el plasma. El movimiento de soluto a través de la membrana de diálisis depende de: El gradiente de concentración del soluto entre las dos soluciones. la permeabilidad de la membrana al soluto. El área superficial de la membrana, el tiempo que la sangre permanezca en contacto con la membrana. La cantidad total de sangre en el riñón artificial en cualquier momento suele ser menor de 500 ml, el flujo de varios cientos de mililitros por minuto y el área superficial total de difusión entre 0,6 y 2,5 m2. Para evitar la coagulación de la sangre en el riñón artificial se infunde una pequeña cantidad de heparina en la sangre a medida que entra en el riñón artificial. La difusión de solutos, la transferencia en masa de solutos y agua puede conseguirse aplicando una presión hidrostática que fuerce a los solutos a través de las membranas del dializador; este tipo de filtración se llama flujo masivo o hemofiltración.
Líquido dializador
las concentraciones de iones y otras sustancias en el líquido dializador no son las mismas que en el plasma normal y el plasma urémico, no hay fosfato, urea, urato, sulfato ni creatinina en el líquido dializador, pero sí están presentes en concentraciones altas en la sangre urémica. La mayoría de los riñones artificiales puede eliminar urea del plasma con una intensidad de 100-225 ml/min, lo que muestra que al menos para la excreción de la urea, el riñón artificial puede funcionar dos veces más rápido que dos riñones normales juntos, cuyo aclaramiento de la urea es de solo 70 ml/min, y estos riñones se usa solo unas 4- 6 h al día tres veces a la semana además no remplazan funciones como la secreción de eritroproyectina.
