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HIPERCOAGULABILIDAD
se define, de forma aproximada, como cualquier alteración de las vías de la coagulación que predispone a la trombosis. Contribuye con menor frecuencia a la trombosis, pero es fundamental en ciertos trastornos
TROMBOSIS
Es una activación inadecuada de la coagulación de la sangre en vasos sin dañar o la oclusión trombótica de un vaso después de una lesión relativamente leve. LESIÓN ENDOTELIAL Es dominante y puede causar de forma independiente trombosis, la lesión puede deberse a estreses hemodinámicos, endotoxina, radiación o elementos nocivos. La trombosis se debe a la exposición de la MEC subendotelial, al aumento de la adhesión plaquetaria o a la producción elevada de procoagulantes, o a una reducción de la actividad anticoagulante Hay tres influencias básicas en la formación de un trombo, lo que se llama tríada de Virchow:
ALTERACIONES DEL FLUJO SANGUÍNEO
NORMAL
El flujo normal de sangre es laminar (es decir, los elementos celulares fluyen por el centro en la luz del vaso, separados del endotelio por una zona de plasma). La estasis y la turbulencia La estasis causa trombosis en la circulación venosa, las cámaras cardíacas y los aneurismas arteriales; la turbulencia provoca trombosis en la circulación arterial, así como en la lesión endotelial.
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD:
1.-HEREDITARIOS:
- Las mutaciones del gen del factor V son las más frecuentes; del 2 al 15% de los sujetos de raza blanca (y el 60% de aquellos con trombosis venosa profunda recurrente) son portadores de la también conocida corno mutación de Leiden, lo que hace al factor V resistente a la inactivación por la proteína C.
- Un cambio aislado en un nucleótido induce concentraciones de protrombina altas y triplica el riesgo de trombosis venosa.
- Los déficits de antitrombina III o de proteínas C o S también suelen presentarse con trombosis venosa y tromboembolia recurrente. 2.-ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD ADQUIRIDOS:
- Los anticonceptivos orales o el estado hiperestrogénico del embarazo pueden causar hipercoagulabilidad por un aumento de la síntesis hepática de factores de la coagulación y una menor síntesis de antitrombina III.
- Ciertas neoplasias malignas pueden liberar productos procoagulantes.
- El síndrome de trombocitopenia inducida por heparina.
- El síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos
MORFOLOGIA
- Los trombos venosos suelen aparecer de forma característica en lugares de estasis y son oclusivos.
- Los trombos arteriales o cardíacos suelen comenzar en los lugares de lesión endotelial
- Los trombos aórticos o cardíacos no suelen ser oclusivos (parietales) debido al flujo rápido y de volumen alto en esos sitios.
- Los trombos de arterias más pequeñas pueden ser oclusivos.
- Los trombos suelen unirse con fuerza a la zona en que se originaron y habitualmente se propagan hacia el corazón. De este modo, los trombos arteriales crecen de forma retrógrada desde el punto de inserción, mientras que los venosos se alargan en la dirección del flujo de sangre. La cola que se propaga puede no estar bien unida y fragmentarse para generar un émbolo.
- Los trombos arteriales y parietales cardíacos tienen laminaciones macroscópicas y microscópicas (líneas de Zahn) producidas por capas pálidas de plaquetas y fibrina que alternan con otras más oscuras ricas en eritrocitos.
- Los trombos venosos (flebotrombosis) suelen darse en ambientes relativamente estáticos, lo que da lugar a un molde bastante uniforme que contiene abundantes eritrocitos entre hebras de fibrina escasas (trombos rojos o de estasis). La flebotrombosis afecta con mayor frecuencia a las venas de las extremidades inferiores 1 ) Pueden obstruir los vasos 2 ) Pueden embolizar; su importancia relativa depende del lugar. De este modo, aunque los trombos venosos pueden causar congestión distal y edema, la embolia tiene mayor relevancia clínica. Al contrario, aunque los trombos arteriales pueden embolizar, la obstrucción vascular es mucho más importante
EVOLUCION DEL TROMBO
Si un paciente sobrevive a los efectos inmediatos de un trombo, se produce cierta combinación de lo siguiente:
**- Propagación.
- Embolia** : los trombos se desprenden y viajan a otros lugares. - Disolución por actividad fibrinolítica. - Organización y recanalización : llegada de CE, células musculares lisas, células y fibroblastos para crear conductos vasculares o incorporar el trombo a la pared vascular.
- Es raro que la siembra microbiana de un trombo lleve a un aneurisma micótico.
TROMBOSIS VENOSA
TROMBOSIS ARTERIALES Y
CARDIACAS
La trombosis venosa es más frecuente en las venas profundas o superficiales de las piernas.
- Los trombos superficiales aparecen en venas safenas varicosas, lo que produce congestión y dolor local, aunque es raro que embolicen. El edema local y la alteración del drenaje venoso predisponen a las infecciones cutáneas y a las úlceras varicosas. La ateroesclerosis es la principal causa de trombos arteriales debidos a un flujo anómalo y a un daño endotelial. El infarto de miocardio con discinesia y lesión endocárdica puede causar trombos parietales. La enfermedad valvular reumática que da lugar a una cicatrización y estenosis de la válvula mitral, con dilatación
- Endocarditis infecciosa: microorganismos procedentes de masas trombóticas grandes e infectadas (vegetaciones) con lesión valvular asociada e infección sistémica.
- Endocarditis trombótica no bacteriana: aparecen vegetaciones estériles no infectadas en estados
TROMBOSIS VALVULAR
EMBOLIA DE PULMON
La EP puede ocluir la arteria pulmonar principal, quedarse atrapada a lo largo de la bifurcación (émbolo en silla de montar) o pasar a arteriolas de menor tamaño. Puede haber múltiples émbolos, tanto secuenciales como una diseminación de pequeños émbolos procedentes de una sola masa grande; en general, una EP sitúa al paciente en riesgo de sufrir más.
- La mayoría de las EP (60-80%) son pequeñas y asintomáticas
- La muerte súbita, la insuficiencia cardíaca derecha (cardiopatía pulmonar) o el colapso cardiovascular se produce cuando el 60% o más de la circulación pulmonar se halla obstruida con émbolos.
- La EP en las arterias de mediano calibre puede causar una hemorragia pulmonar pero no un infarto pulmonar
- La EP en las arteriolas pequeñas terminales suele causar hemorragia o infarto.
TROMBOEMBOLIA SISTEMICA
Tromboembolia sistémica se refiere a émbolos en la circulación arterial. Alrededor del 80% surgen de trombos parietales intracardiacos; dos tercios son secundarios a infartos de la pared del ventrículo izquierdo y el 25% surgen en el contexto de una aurícula izquierda dilatada y con fibrilación. Los principales lugares de embolia arteriolar son las extremidades inferiores (75%) y el encéfalo ( 10% ); los intestinos, los riñones, el bazo y las extremidades superiores son menos frecuentes. Las consecuencias de los émbolos arteriales dependen del riego vascular colateral, de la vulnerabilidad tisular a la isquemia y del calibre vascular; la mayoría de los émbolos arteriales producen un infarto tisular. EMBOLIA GRASA Y MEDULAR La embolia pulmonar de glóbulos grasos microscópicos (con o sin elementos medulares hematopoyéticos) se produce después de fracturas de los huesos largos o, raramente, después de quemaduras o traumatismos de partes blandas. La embolia grasa ocurre en el 90% de las lesiones: esqueléticas graves; menos del 10% tienen algún signo clínico.
La embolia gaseosa se refiere a burbujas de gas dentro de la circulación que obstruyen el flujo vascular y causan isquemia. Pequeñas cantidades en las circulaciones coronaria o cerebral (introducidas por una intervención quirúrgica) pueden ser catastróficas. En la circulación pulmonar suelen ser necesarios más de 100 crn3 para que haya consecuencias clínicas.
. El ascenso rápido posterior (despresurización) hace que los gases disueltos puedan expandirse y formar burbujas en la solución que producen émbolos de gas.
- La formación de burbujas de gas en los músculos esqueléticos y en las articulaciones causa retorcimientos dolorosos. En los pulmones, el edema, la hemorragia y el enfisema focal conducen a la insuficiencia respiratoria, o ahogo. Los émbolos de gas también pueden provocar una isquemia focal en varios tejidos, corno el encéfalo y el corazón.
- Una forma más crónica de enfermedad por descompresión es la enfermedad del cajón hidráulico; los émbolos de gas persistentes en partes poco vascularizadas del esqueleto (cabezas de los fémures, tibia y húmeros) llevan a la necrosis isquémica. La embolia de líquido amniótico a la circulación pulmonar materna es una complicación importante (mortalidad aproximada> 80%) pero infrecuente (1 de cada 40.000 partos) del parto y del período posterior. El síndrome se caracteriza por disnea brusca intensa, cianosis y shock hipotensivo, seguido de convulsiones y coma. El edema pulmonar, el daño alveolar difuso y la CID surgen por la liberación de sustancias tóxicas (ácido graso) y trombógenas en el líquido amniótico. Las observaciones histológicas clásicas son las células escamosas fetales, la rnucina, el lanugo y la grasa procedente del unto sebáceo del feto en la rnicrocirculación pulmonar materna EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO EMBOLIA GASEOSA
Morfología del edema Microscópicamente, se observa como una aclaración con separación de la matriz extracelular y una leve tumefacción celular. El edema subcutáneo puede ser difuso o más localizado en regiones con presiones hidrostáticas elevadas. Su distribución se ve influida a menudo por la fuerza de la gravedad (p. ej., aparece en las piernas al estar de pie y el sacro al tumbarse), característica denominada edema ortostático. El edema secundario a disfunción renal tiende a aparecer inicialmente en partes que contienen tejido conjuntivo laxo, como los parpados. En el edema de pulmón, los pulmones tienden a tener dos o tres veces su peso normal, y al corte aparece un líquido espumoso y sanguinolento (mezcla de aire, edema y eritrocitos extravasados). El edema cerebral puede ser localizado o generalizado dependiendo las características y extensión de la lesión. El encéfalo tumefacto muestra estrechamiento de los surcos y distensión de las circunvoluciones. Los derrames trasudados son típicamente pobres en proteínas, transparentes y de color pajizo; una excepción son los derrames peritoneales causados por bloqueo linfático (derrame quiloso), que pueden ser lechosos debido a la presencia de lípidos absorbidos del intestino. Características clínicas El edema subcutáneo es importante, porque apunta a posibles enfermedades cardíacas o renales subyacentes; no obstante, si es intenso, también puede alterar la cicatrización de las heridas o la erradicación de infecciones. El edema de pulmón es observado más a menudo en casos de insuficiencia del ventrículo izquierdo; también aparece en la insuficiencia renal, el síndrome de dificultad respiratoria aguda y las inflamaciones o infecciones pulmonares. La presencia de edema en los espacios alveolares crea también un entorno favorable a las infecciones bacterianas. Los derrames pleurales a menudo acompañan al edema de pulmón y comprometen aún más el intercambio gaseoso, al comprimir el parénquima pulmonar subyacente. Ascitis se deben con más frecuencia a hipertensión portal y son susceptibles de colonización bacteriana, produciéndose infecciones graves y a veces mortales. El edema cerebral puede provocar la muerte; si es intenso, el encéfalo protruye a través del agujero occipital o la irrigación del tronco del encéfalo resulta comprimida. Ambas situaciones pueden dañar los centros bulbares y causar el fallecimiento. Hiperemia y congestión La hiperemia es un proceso activo en el que la dilatación arteriolar provoca aumento del flujo sanguíneo. Los tejidos afectados se tornan rojos. La congestión es un proceso pasivo secundario a una menor salida de sangre de un tejido. Por el aumento de la presión hidrostática, la congestión suele seguirse de edema. En la congestión pasiva crónica de larga evolución, la hipoxia crónica asociada puede provocar lesión tisular isquémica y cicatrices. Además, la rotura de capilares también produce pequeños focos hemorrágicos; el catabolismo consiguiente de los eritrocitos extravasados deja cúmulos residuales y reveladores de macrófagos cargados de hemosiderina.
Los tejidos congestionados muestran un color azul rojizo oscuro Congestión pulmonar aguda: Capilares alveolares dilatados, edema septal alveolar y hemorragias intraalveolares focales. Congestión pulmonar crónica: La causa es la insuficiencia cardiaca congestiva. paredes engrosadas y fibróticas, presencia de macrofagos en los alveolos cargados de hemosiderina que se denominan cs de la insuficiencia cardiaca. Congestión hepática aguda: Vena central y sinusoides distendidos. En el área centrolobulillar se encuentra en el extremo distal de la irrigación hepática, los hepatocitos aquí pueden sufrir necrosis isquémica, mientras que los periportales, como estan mas proximos a las arteriolas, solo desarrollan degeneración grasa Congestión hepática pasiva crónica: Regiones centrolobulillares con color marrón rojizo, y ligeramente hundidas, en relación con las zonas circundantes de hígado marrón no congestionado (hígado en nuez moscada). Hay macrofagos cargados con hemosiderina, y necrosis hepatocitica. Hemostasia es el proceso de formación de coágulos en zona de lesión vascular. Participan las plaquetas, factores de coagulación, endotelio. Secuencia global de la hemostasia Vasoconstricción arteriolar: Inmediatamente y reduce el flujo sanguíneo al área. Mediada por mecanismos neurógenos reflejos, y por la endotelina. Este efecto es transitorio y la hemorragia continua si las plaquetas no se activan. Hemostasia primaria, formación del tapón plaquetario: El endotelio roto expone al vWf y el colágeno. Las plaquetas activadas cambian de discos redondeados a láminas aplanadas con protuberancias picudas. Hemostasia secundaria, depósito de fibrina: En la zona lesionada se expone el factor tisular. Es un gp procoagulante se encuentra en cs subendoteliales, músculo liso y fibroblastos. El factor tisular se une a lal factor VII y lo activa. En los trastornos hemorrágicos hay sangrado excesivo porque los mecanismos son insuficientes para prevenir dichas pérdidas. En los trastornos trombóticos, por el contrario, se forman coágulos sanguíneos indemnes. No siempre se cumple la regla. En la coagulación intravascular diseminada hay hemorragia extensa pero debido a consumo de los factores de coagulación. La trombina escinde el fibrinógeno circundante para generar fibrina insoluble, creando una mala de fibrina, lo que también es un potente activador de las plaquetas, aumentando la agregación plaquetaria en la zona de lesión. Esta, secuencia es la hemostasia secundaria. Estabilización y reabsorción del coagulo. La fibrina polimerizada y los agregados plaquetarios se contraen para formar un tapón permanente solido que impide la hemorragia. En esta fase se ponen en marcha mecanismos contrareguladores que limitan la coagulación a la zona de lesión y provocan la reabsorción del coagulo y reparación
La trombina activa las plaquetas a través de un receptor acoplado a proteínas G denominado receptor activado por proteasa (PAR). La activación plaquetaria y la liberación de ADP generan nuevos ciclos de activación plaquetaria (reclutamiento). Las plaquetas activadas producen Tromboxano A2 (TxA2), potente inductor de la agregación plaquetaria. El ácido acetilsalicílico inhibe la agregación plaquetaria y tiene un efecto hemorrágico al inhibir la ciclooxigenasa (por ende, la producción de TxA2) Agregación plaquetaria: El cambio de forma de la glucoproteína IIb/IIIa (Gp IIb/IIIa) permite la unión del fibrinógeno, causando su agregación. El déficit hereditario de Gp IIb/IIIa provoca Tromboastenia de Glanzmann. La oleada inicial de la agregación es REVERSIBLE, pero la activación concomitante de la trombina estabiliza el tapón plaquetario (al aumentar la activación y la agregación) y promueve la contracción plaquetaria IRREVERSIBLE La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina insoluble, creando el tapón hemostático secundario definitivo, en el cual se encuentran eritrocitos y leucocitos Cascada de coagulación Consiste en una serie de reacciones enzimáticas amplificadoras que conduce a la formación de un coagulo de fibrina insoluble. Calcio se une a residuos de ácido glutámico y-carboxílico presentes en los factores II, VII, IX, y X. Reacciones enzimáticas que producen Acido glutámico y- carboxilato utilizan vitamina K como cofactor. Tiempo de protrombina (TP): Evalúa función de la vía Extrínseca (VII, X, V, II), se añade factor tisular, fosfolípidos y calcio al plasma y se registra tiempo necesario para que se forme el coagulo de fibrina. Tiempo de tromboplastina parcial (TTP ): Evalúa función de la vía intrínseca (XII, XI, VIII, X, V, II y fibrinógeno). Se añade partículas con carga negativa que activan factor XII (Factor de Hageman) junto con fosfolípidos y calcio y se mide tiempo hasta formar coagulo de fibrina. TP y TTP no logran recapitular procesos que conducen a la coagulación in vivo Trastornos hemorrágicos moderado o graves asociado a factores V, VII, IX y X Susceptibles a trombosis Factor XI Complejo factor VIIa/ Factor Tisular es el activador más importante del factor X
Trombina es más importante de los factores de coagulación Trombina convierte directamente el fibrinógeno soluble en monómeros de fibrina que se polimeriza hasta formar coagulo insoluble y amplifica el proceso de coagulación Trombina estabiliza el tapón hemostático secundario mediante la activación del factor XIII que forman puentes cruzados covalente en la fibrina.
- Activación plaquetaria. Trombina es un inductor de la activación y agregación plaquetarias gracias a su capacidad de activar los PAR.
- Efectos proinflamatorios. Los PAR también se expresan en células inflamatorias, endotelio y otros tipos de células.
- Efectos anticoagulantes. La trombina pasa de ser procoagulante a anticoagulante al contactar con un endotelio normal. Impide que el coágulo se extienda más allá de la zona de lesión vascular. Factores que limitan la coagulación
- Dilución; la sangre que fluye por la zona de lesión aleja los factores de la coagulación activados, que son rápidamente eliminados por el hígado.
- La necesidad de fosfolípidos con carga negativa, que, como mencionamos, son aportados fundamentalmente por plaquetas activadas mediante el contacto con la matriz subendotelial en las zonas de lesión vascular. Los mecanismos contrarreguladores más importantes son factores expresados por el endotelio indemne adyacente a la zona de lesión. La activación de la cascada de la coagulación también desencadena una cascada fibrinolítica que limita el tamaño del coágulo y contribuye a su posterior disolución. La fibrinólisis se realiza fundamentalmente mediante la actividad enzimática de la plasmina, que degrada la fibrina e interfiere con su polimerización. La plasmina se genera por el catabolismo enzimático de su precursor inactivo circulante, el plasminógeno, en una vía dependiente del factor XII, o bien por activadores del plasminógeno. El activador del plasminógeno más importante es el t-PA; se sintetiza fundamentalmente en el endotelio y alcanza su máxima actividad cuando se une a la fibrina. t-PA es compuesto terapéutico muy útil, porque su actividad fibrinolítica se limita en gran medida a las zonas de trombosis recientes. Una vez activada, la plasmina es, a su vez, controlada estrechamente por factores contrarreguladores, como el inhibidor de la a 2-plasmina, proteína plasmática que se une a la plasmina libre y la inhibe rápidamente.
