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Capitulo 5 de Kleirke, Resúmenes de Psicoterapia

Se trata del capitulo 5 de Kleirke que nos habla de Ayudar al Cambio de los Cliente

Tipo: Resúmenes

2020/2021

Subido el 24/09/2021

federico-rodriguez-6
federico-rodriguez-6 🇦🇷

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Ayudar al Cambio de los Clientes
Capítulo 5 - Kleinke
El camino en terapia no siempre es suave. Hay altibajos y obstáculos que deben ser sorteados.
El desafío de ayudar a los clientes a cambiar
La función del clínico es ayudar al cliente a cambiar. Y este proceso implica cuatro principios
básicos:
-Los clientes deben trabajar a su propio paso: los clientes no están preparados para
cambiar hasta que sienten y deciden por si mismos que hay algo que desean hacer. El
terapeuta debe animarlos a que se tomen su tiempo y no asuman riesgos hasta que
estén preparados.
-El cliente es el agente de cambio: el éxito que el cliente experimenta en terapia debe
ser atribuido a él mismo. Esta es la única forma de que los clientes se sientan con
fuerzas para continuar.
-El cambio requiere acción: los clientes son participantes activos en la terapia, y no
simples receptores pasivos. No solo “hablan”, sino que también “hacen”.
-El cambio requiere riesgos: “El éxito en la psicoterapia requiere mas valor que
“insight”. Los clientes deben abandonar pensamientos y comportamientos que les son
familiares, y adentrarse en “territorio desconocido”.
Resistencia
Incluso a los clientes motivados a hacer algo respecto a sus problemas les es difícil cambiar, se
resisten.
¿Por qué es difícil cambiar?
-El cambio da miedo: los estilos de vida que desarrollan las personas son familiares y
les proporcionan cierta protección. Existe un gran riesgo en abandonar los mismos por
estilos que resultan nuevos y desconocidos. La resistencia es una forma de
autoprotección. Para cambiar, las personas deben renunciar a una parte de sí mismos.
-Las personas son reactivas: las personas poseen una tendencia natural a reaccionar en
contra a las influencias de otros. A mayor amenaza a la libertad personal, mayor será la
resistencia. Los clientes se van a resistir cuando se vean empujados con demasiada
fuerza. Por ello, los clientes deben ser sensibles a la reactividad, y modificar en
consecuencia el abordaje terapéutico.
-Interferencia de otras personas: la mayor interferencia a la terapia probablemente
proviene de otras personas. Los familiares y amigos pueden experimentar miedo a los
cambios del otro. Así, para que la terapia tenga éxito, esas personas deben ser
consideradas en la misma. Puede introducirse a la familia en la terapia, o bien puede
entrenarse al cliente para que maneje las situaciones fuera de la sesión.
-Logros secundarios: a veces, a través de los síntomas, los clientes obtienen beneficios
secundarios, y ello también dificulta el cambio.
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Ayudar al Cambio de los Clientes

Capítulo 5 - Kleinke

El camino en terapia no siempre es suave. Hay altibajos y obstáculos que deben ser sorteados.

El desafío de ayudar a los clientes a cambiar

La función del clínico es ayudar al cliente a cambiar. Y este proceso implica cuatro principios básicos:

  • Los clientes deben trabajar a su propio paso : los clientes no están preparados para cambiar hasta que sienten y deciden por si mismos que hay algo que desean hacer. El terapeuta debe animarlos a que se tomen su tiempo y no asuman riesgos hasta que estén preparados.
  • El cliente es el agente de cambio : el éxito que el cliente experimenta en terapia debe ser atribuido a él mismo. Esta es la única forma de que los clientes se sientan con fuerzas para continuar.
  • El cambio requiere acción : los clientes son participantes activos en la terapia, y no simples receptores pasivos. No solo “hablan”, sino que también “hacen”.
  • El cambio requiere riesgos : “El éxito en la psicoterapia requiere mas valor que “insight”. Los clientes deben abandonar pensamientos y comportamientos que les son familiares, y adentrarse en “territorio desconocido”.

Resistencia

Incluso a los clientes motivados a hacer algo respecto a sus problemas les es difícil cambiar, se resisten. ¿Por qué es difícil cambiar?

- El cambio da miedo: los estilos de vida que desarrollan las personas son familiares y les proporcionan cierta protección. Existe un gran riesgo en abandonar los mismos por estilos que resultan nuevos y desconocidos. La resistencia es una forma de autoprotección. Para cambiar, las personas deben renunciar a una parte de sí mismos. - Las personas son reactivas: las personas poseen una tendencia natural a reaccionar en contra a las influencias de otros. A mayor amenaza a la libertad personal, mayor será la resistencia. Los clientes se van a resistir cuando se vean empujados con demasiada fuerza. Por ello, los clientes deben ser sensibles a la reactividad, y modificar en consecuencia el abordaje terapéutico. - Interferencia de otras personas: la mayor interferencia a la terapia probablemente proviene de otras personas. Los familiares y amigos pueden experimentar miedo a los cambios del otro. Así, para que la terapia tenga éxito, esas personas deben ser consideradas en la misma. Puede introducirse a la familia en la terapia, o bien puede entrenarse al cliente para que maneje las situaciones fuera de la sesión. - Logros secundarios: a veces, a través de los síntomas, los clientes obtienen beneficios secundarios, y ello también dificulta el cambio.

- Falta de competencias: los terapeutas deben tener cuidado cuando aseguran a los clientes que poseen las competencias necesarias para cambiar. A veces, es necesario entrenarlos lo suficiente en dichas competencias en primer lugar. - Desesperanza y pesimismo: los clientes que no tienen esperanza y anticipan que van a fracasar tienen pocas probabilidades de alcanzar sus metas terapéuticas. Definir la resistencia Es interesante esta definición por su subjetividad, porque la resistencia se da cuando el cliente no hace lo que el terapeuta quiere que haga. Y más importante que ello es la actitud del terapeuta a la misma. La resistencia es un hecho natural y esperado en terapia, y el terapeuta no debe sentirse obligado a “hacer algo con ella”. Una actitud mejor es considerar que trabajar con la resistencia es terapia. Otra cosa que se debe saber es que la resistencia reside tanto en el terapeuta como en el cliente. Tipos de resistencia Otani (1989) describió cuatro tipos de resistencia:

  • La resistencia de la cantidad de respuesta: consiste en respuestas caracterizadas por brindar una cantidad limitada de información. El cliente puede hablar muy poco, o utilizar monosílabos o respuestas cortas. (Le decís poca información, pero porque decís pocas palabras).
  • La resistencia del contenido de la respuesta : son respuestas restringidas en el tipo de información que le es comunicada al terapeuta. Por ejemplo, la conversación frívola, el discurso intelectual, los estallidos emocionales o la utilización de preguntas retóricas irrelevantes. (Le decís poca información, pero porque le das información superficial).
  • La resistencia del estilo de respuesta: consiste en pautas idiosincrásicas de respuesta mediante las cuales el cliente manipula la manera de comunicar información al terapeuta. Por ejemplo: descontar (si, pero…); establecer limites de temas que están dispuestos a discutir; ser seductor; realizar promesas falsas; etc. (Le decís poca información, pero porque manejas la forma en la que decís las cosas, para que parezca que te abrís pero en realidad no).
  • La resistencia del manejo de la lógica: consiste en violar las reglas de la terapia, faltando a citas, no pagando en los plazos convenidos y pidiendo favores personales. (A éste directamente se le frunció el totó cuando le dijeron de cambiar xd). Razones de la resistencia ¿Por qué los clientes se bloquean en la terapia, y no consiguen hacer progresos?
  • El cliente puede carecer de habilidad para colaborar.
  • El terapeuta puede carecer de habilidad para desarrollar la colaboración. Esto puede ocurrir cuando el terapeuta carece de experiencia con un grupo especifico de población.
  • Interferencia de factores ambientales. Puede tratarse de otras personas significativas, demandas, o estreses en la vida del sujeto.
  1. ¿Puedo confiar en este terapeuta y en este contexto como ayuda para llegar hasta donde quiero? Se debe establecer una relación de trabajo entre ambos con metas y expectativas comunes. Los clientes deben aceptar el hecho de que el cambio requiere dolor y esfuerzo. En segundo lugar, dada la necesidad de dolor y esfuerzo, los terapeutas deben establecer un ritmo en la terapia que haga que esos sacrificios sean lo más gratificantes posible. Además, hay sugerencias para ayudar a los clientes a manejar las resistencias que probablemente experimenten en la terapia:
  2. Cuando los clientes carecen de las competencias o conocimiento necesario, es preciso proporcionar instrucciones específicas. Hay que esquematizar con el cliente exactamente qué pasos realizar para conseguir objetivos. Hay que practicar durante la sesión de terapia.
  3. Cuando los clientes tienen expectativas pesimistas, hay que ser empático: “Sí, a veces parece difícil”. Hay que explorar los pensamientos y fantasías negativas del cliente, y hay que ser protector y permitirle hablar acerca de por qué tiene dudas. Hay que utilizar el rol playing para ayudar a los clientes a anticipar resultados negativos, y para practicar estrategias para manejar estos.
  4. Cuando los factores ambientales son incompatibles con el cambio, hay que enseñar a los clientes a manejar su entorno y a hacer que les resulte más fácil conseguir sus metas. Ayudar a los clientes a buscar pautas y rutinas nuevas y más fructíferas.

Intervenciones paradójicas

La estrategia de la intervención paradójica fue desarrollada por Viktor Frankl, y se basa

en la premisa de que es mas probable que los clientes cambien si el terapeuta los

acepta como son y no amenaza con obligarles a realizar cambios para los que no están

preparados.

El término paradoja se emplea debido a que esta intervención es una directiva del

terapeuta al cliente para hacer algo voluntariamente. Permiten a los clientes

experimentar el hecho de que ellos realmente pueden controlar sus síntomas. La

filosofía de las intervenciones paradójicas es que animando a los clientes a aceptar y

experimentar y vivir sus síntomas es más probable que se sea mas efectivo que s se les

amonesta y reprende para que abandonen sus síntomas.

Las intervenciones paradójicas pueden dividirse en dos categorías:

  • Basadas en la complacencia: el terapeuta prescribe el síntoma , lo que les permite a los clientes ganar una sensación de control al vivenciar y experimentar sus síntomas. (Es paradójico porque le decís, ejemplo, “Esta semana quiero que tengas pensamientos obsesivos”). Son adecuadas para clientes no muy reactivos, y cuyos síntomas no están motivados por ganancias secundarias.
  • Basadas en el desafío : el terapeuta impide al cliente cambiar. Al “prohibir”, el terapeuta transmite al cliente “si cambias, es por tu fuerza, iniciativa y decisión. Yo no

habré tenido nada que ver con eso”. Estas intervenciones son apropiadas para clientes muy reactivos, y que poseen cierta ganancia con sus síntomas. Prescripción del síntoma Al tomar el control de sus síntomas, los clientes se enfrentan ¡a la misma cosa que temen”. Sustituyen su estilo de evitación habitual con uno de autoeficacia y autocontrol. Los clientes enfrentan al hecho de que sus síntomas son susceptibles al cambio.

Restringir

Los terapeutas utilizan la restricción como una forma dramática de comunicar a sus clientes que no tienen intención de coaccionarles para que realicen cambios para los que no están preparados. Además de señalar “No te voy a obligar”, la restricción también comunica a los clientes que son aceptables “tal como son”. Por ejemplo:

  1. Retrasar: “vaya despacio”, “tómese su tiempo”. Comunica que ellos tienen el control y son responsables de sus vidas.
  2. Prohibir: (en el sentido paradójico) puede sugerir que tal vez sea mejor si el cliente no intenta cambiar en ese momento, para que el cliente cambie por su parte, “a pesar del terapeuta”.
  3. Falta de esperanza: si el terapeuta le dice al cliente que hay pocas probabilidades de cambio, ello desafía a los clientes a “probar que se equivoca”.
  4. Predecir una recaída: el terapeuta puede sugerir que haga una recaída, para hacer que la misma sea predecible, ye este bajo el control del cliente. Otra forma de restricción es contener la terapia hasta que el cliente se sienta listo y motivado para el proceso. Se le dice que la terapia no puede comenzar hasta que coopere con el terapeuta en el abono necesario que permita garantizar que la terapia va a tener éxito. Se le pide al cliente que: pruebe curas convencionales, ensaye síntomas, reformule (reflexione sobre los beneficios secundarios de su síntoma), desarrollar insight sobre lo que le pasa, pretenda estar curado, cambie espontáneamente, o recoja información sobre lo que le pasa. Si algunas o varias de estas cosas salen mal, ello servirá de motivación para que el sujeto quiera comenzar el proceso terapéutico.

Reetiquetar y reformular

Debajo de la mayoría de las intervenciones paradójicas hay una reetiquetación de los problemas del cliente, para darles un significado distinto, y una reformulación del contexto en el que se comprende el problema. Se emplean para ayudar a los clientes a percibir sus problemas de manera que resulten mas asequibles al cambio. Algunas precauciones sobre el empleo de las intervenciones paradójicas

  1. Las intervenciones paradójicas requieren el establecimiento de una relación terapéutica de apoyo en la que el cliente este dispuesto a asumir un rol activo.

cuando experimentan algún éxito por haber alcanzado sus metas. También se caracterizan por una libre expresión de sentimientos. En la Escala de Experiencias del Paciente, se relaciona a los buenos momentos en las sesiones de terapia a la “alta implicación”. La misma tiene lugar cuando los clientes están abiertos a discutir sus problemas y emociones a medida que estos se presentan. Es cuando existe una colaboración activa con el terapeuta para reconocer las ramificaciones de los propios pensamientos, sentimientos y comportamientos.

Establecer metas

Es mas probable que los clientes colaboren y trabajen hacia la consecución de cambios si tienen metas claras, alcanzables y significativas para ellos. Meichenbaum y Turk (1987) sugieren:

  • Las metas deben pertenecer al cliente. Los mismos deben sentir sensación de elección y control.
  • Las metas deben ser concretas. Deben ser específicas, pera permitirle al cliente llevar un registro de lo que ha hecho y lo que no ha hecho para su consecución.
  • Las metas deben ser realistas. Ello para que los clientes obtengan una sensación de logro. Las mismas deben ser fraccionadas en sub metas o pasos mas pequeños. Además, los terapeutas deben determinar que el cliente efectivamente posee las competencias necesarias para alcanzar sus objetivos.
  • Las metas deben ser significativas y gratificantes.
  • El éxito en la consecución de las metas debe ser atribuido al cliente. Es preciso que los terapeutas animen a los clientes a sentirse orgullosos de sus mejorías y logros.
  • El estímulo de otros es de gran ayuda. Aunque la fuente más importante de refuerzo ante el éxito debe provenir del cliente, el estímulo de otras personas también ayuda (mientras no implique coerción). Contratos Meichenbaum y Turk (1987) realizan las siguientes sugerencias en relación a cómo afianzar el éxito de los contratos terapeuta-cliente. Así, los contratos deben ser lo suficientemente concretos, como para determinar si el mismo esta siendo cumplido o no. También, es mas probable que los clientes respeten un contrato que han ayudado a diseñar. Además, se deben establecer recompensas y penalizaciones concretas para cuando se cumple o incumple el contrato. Y así, otras sugerencias, similares a las desarrolladas anteriormente. Auto-registros Una buena forma de implicar al cliente en la terapia es hacer que registre su progreso. Los auto-registros incluyen los siguientes pasos:
  1. Proporcionar una fundamentación: los clientes deben comprender por qué es mejor para ellos registrar sus progresos.
  2. Determinar el mejor comportamiento para registrar. Los mismos deben ser muy concretos y fáciles de identificar para el sujeto.
  3. Elaborar una hoja de registro. El terapeuta ayuda al cliente a construir una hoja de registros que muestre específicamente cómo y cuando debe registrarse el comportamiento que se va a observar.
  4. Acordar contingencias. Ambos acuerdan la frecuencia y durante cuanto tiempo se realizará el registro, y también acuerdan gratificaciones por su cumplimentación, y penalizaciones por su no cumplimentación. Auto-gratificación Es conveniente que los clientes se atribuyan el éxito de haber conseguido sus objetivos. En ocasiones, esto se logra a través del sentido de orgullo y dominio del cliente. pero en otras ocasiones se puede promover el progreso del cliente mediante el uso deliberado de la auto- gratificación. Los mismos son más eficaces si se establecen en colaboración con el cliente. la auto-gratificación implica:
  • Seleccionar gratificaciones adecuadas. Los clientes pueden premiarse con bienes tangibles, pero lo recomendable es que se gratifiquen con actividades, alabanza personal, o autoafirmaciones e imágenes positivas.

Utilizar sistemas de apoyo

Es conveniente recomendar a los clientes que identifiquen a aquellas personas a quienes pueden recurrir para obtener ayuda y apoyo emocional. Pueden ser también grupos de apoyo, algún servicio comunitario, o encuentros pactados con el propio terapeuta para realizar seguimiento.