Introducción a la Oncología: Conceptos Básicos y Clasificación de Tumores, Diapositivas de Fisiopatología

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A LU M N A : X I M E N A G I S E L S A L G A D O

B E N Í T E Z

L I C. E N F E R M E R Í A

Neoplasias

Definición

significa «nuevo crecimiento».

Tumor se aplicó originalmente a la

tumefacción causada por una

inflamación, pero la utilización no

neoplásica del término tumor casi ha

desaparecido; por ello, ahora el

término es equivalente a neoplasia.

La oncología (del griego oncos =

tumor) es el estudio de los tumores o

neoplasias.

El eminente oncólogo británico Willis2 es el que más se ha acercado: «Una neoplasia es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede y está descoordinado con el de los tejidos normales, y persiste de la misma forma excesiva después de cesar los estímulos que desencadenaron el cambio.» alteraciones genéticas que se transmiten a la progenie de las células tumorales. Estos cambios genéticos permiten una proliferación excesiva y no regulada que llega a hacerse autónoma (independiente de los estímulos de crecimiento fisiológicos),

Maligno Los tumores malignos que se originan en el tejido mesenquimatoso generalmente se llaman sarcomas (del griego sar = carnoso), porque tienen poco estroma de tejido conjuntivo y por ello son carnosos (p. ej., fibrosarcoma, condrosarcoma, leiomiosarcoma y rabdomiosarcoma). Las neoplasias malignas de origen celular epitelial, derivadas de cualquiera de las tres capas germinales, se llaman carcinomas. Por tanto, un cáncer que se origina en la epidermis de origen ectodérmico es un carcinoma, al igual que un cáncer que se origina en las células derivadas del mesodermo de los túbulos renales y en las células derivadas del endodermo del revestimiento del aparato digestivo.

DIFERENCIACIÓN Y ANAPLASIA Diferenciación se refiere al grado en el que las células parenquimatosas neoplásicas se asemejan a las células parenquimatosas normales correspondientes, tanto morfológica como funcionalmente; la ausencia de diferenciación se llama anaplasia. En general, los tumores benignos están bien diferenciados. Leiomioma del útero. Este tumor benigno bien diferenciado contiene haces entrelazados de células musculares lisas neoplásicas que son virtualmente idénticas en su aspecto a las células musculares lisas normales del miometrio. Tumor maligno (adenocarcinoma) del colon. Obsérvese que comparadas con las glándulas bien formadas y de aspecto normal características de un tumor benigno, las glándulas cancerosas son de forma y tamaño irregular y no se asemejan a las glándulas normales del colon. Este tumor se considera diferenciado, porque puede observarse formación glandular. Las glándulas malignas han invadido la capa muscular del colon. T u m o r b e n i g n o T u m o r m a l i g n o

Velocidades del crecimiento

la velocidad de crecimiento de los tumores se correlaciona con su nivel de diferenciación y, por ello, los

tumores más malignos crecen más rápidamente que las lesiones benignas.

Los cánceres son inmortales y tienen una capacidad proliferativa

ilimitada, lo que indica que, como los tejidos normales, también

deben contener células con propiedades «de célula madre». 5,6 El

concepto de células madre cancerosas tiene varias implicaciones

importantes. Lo más importante, si las células madre del cáncer son

esenciales para la persistencia tumoral, sería preciso eliminarlas para

curar al paciente afectado.

la velocidad de crecimiento de las neoplasias tanto benignas como malignas puede no ser constante con el tiempo

Algunos tumores malignos

crecen lentamente durante

años y

después súbitamente

aumentan de tamaño,

diseminándose

explosivamente

para causar la muerte a los

pocos meses de su

descubrimiento.

En ocasiones, los cánceres disminuyen de tamaño e incluso desaparecen espontáneamente,

INVASIÓN LOCAL

Casi todos los tumores benignos crecen como masas expansivas cohesivas que

permanecen localizadas en su lugar de origen y no tienen la capacidad de

infiltrar, invadir o metastatizar a localizaciones distantes, como hacen los

tumores malignos. Puesto que crecen y se expanden lentamente, generalmente

desarrollan un margen de tejido conjuntivo comprimido, en ocasiones

denominado cápsula fibrosa, que los separa del tejido anfitrión

El crecimiento de los cánceres se acompaña de infiltración, invasión y destrucción progresiva del tejido circundante. Después del desarrollo de metástasis, la invasividad es la característica más fiable que diferencia los tumores malignos de los benignos. Imagen microscópica del fibroadenoma de mama La cápsula fibrosa delimita el tumor del tejido circundante. La imagen microscópica del carcinoma de mama que se observa ,ilustra la invasión del estroma y la grasa mamaria por nidos y cordones de células tumorales (compárese con el fibroadenoma que se muestra. Debe apreciarse la ausencia de una cápsula bien definida.

Vías de diseminación La diseminación de los cánceres puede producirse a través de una de tres vías:  (^) Siembra de las cavidades y superficies corporales. La siembra de las cavidades y superficies corporales puede ocurrir siempre que una neoplasia maligna penetra en un «campo abierto» natural.  (^) Diseminación linfática. El transporte a través de los linfáticos es la vía más frecuente para la diseminación inicial de los carcinomas y los sarcomas también pueden usar esta ruta. Los tumores no contienen linfáticos funcionales, pero los vasos linfáticos localizados en los márgenes del tumor son aparentemente suficientes para la diseminación linfática de las células tumorales.  (^) Diseminación hematógena. La diseminación hematógena es típica de los sarcomas, pero también se observa con los carcinomas. Las arterias, con sus paredes más gruesas, son menos fácilmente penetrables que las venas. Hígado tachonado con cáncer metastásico.

Epidemiología El estudio de los patrones del cáncer en las poblaciones, sin embargo, puede contribuir sustancialmente al conocimiento acerca de los orígenes del cáncer. Los estudios epidemiológicos han establecido la relación causal entre fumar y el cáncer de pulmón, y la comparación de la dieta con la frecuencia del cáncer en el mundo occidental y África ha implicado a la dieta rica en grasa y baja en fibra en el desarrollo del cáncer de colon. Se puede obtener una perspectiva general sobre la causa del cáncer mediante estudios epidemiológicos que relacionan influencias ambientales, raciales (posiblemente hereditarias) y culturales particulares con la aparición de neoplasias específicas. Ciertas enfermedades asociadas a un riesgo aumentado de desarrollar cáncer (trastornos preneoplásicos)

INCIDENCIA DEL CÁNCER MADA DE CÁNCER EN 2000

FACTORES GEOGRÁFICOS Y AMBIENTALES AMBIENTALES 65 % HEREDITARIOS 24-42 % Las considerables diferencias encontradas en las tasas de incidencia y mortalidad de formas específicas de cáncer en distintos lugares del mundo también sugieren una papel de los factores ambientales. El cambio de incidencia de varios cánceres con la emigración de Japón a EE. UU. proporciona evidencias de que la aparición de los cánceres está relacionada con componentes del ambiente que difieren en los dos países. La incidencia de cada tipo de cáncer se expresa como el cociente de la tasa de muerte en la población que se considera entre la de una población blanca hipotética de California con la misma distribución de edad; las tasas de muerte para blancos se definen por tanto como 1. Las tasas de muerte entre inmigrantes e hijos de inmigrantes tienden de forma constante hacia las pautas de California

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA AL CÁNCER

A pesar de la baja frecuencia, el reconocimiento de la predisposición hereditaria

al cáncer ha tenido un impacto fundamental en la comprensión de la patogenia

del cáncer. Además, los

genes que están asociados de forma causal con cánceres que tienen un fuerte

componente hereditario generalmente también están implicados en las formas

esporádicas mucho más frecuentes del mismo tumor.La predisposición genética al cáncer puede dividirse en tres grupos

SINDROMES Y FACTORES  Síndromes cancerosos hereditarios autosómicos dominantes  Cánceres familiares  Síndromes de reparación defectiva del ADN.  Interacciones entre factores genéticos y no genéticos.

Base molecular del cáncer  (^) En la base de la carcinogenia subyace un daño genético no letal. Este daño genético (o mutación) puede adquirirse por la acción de agentes ambientales, como sustancias químicas, radiación o virus, o puede heredarse en la línea germinal. 26 El término ambiental, usado en este contexto, implica cualquier defecto adquirido causado por agentes exógenos o productos endógenos del metabolismo celular. Sin embargo, no todas las mutaciones están inducidas «ambientalmente». Algunas pueden ser espontáneas y estocásticas, entrando en el grupo de la mala suerte

• Un tumor se forma por la expansión clonal de una única célula precursora que ha sufrido daño genético (es decir, los tumores son monoclonales). La clonalidad de los tumores puede valorarse en mujeres que son heterocigóticas para marcadores polimórficos ligados a X, como el receptor de andrógenos
• (^) Las principales dianas del daño genético son cuatro clases de genes reguladores normales: los protooncogenes, promotores del crecimiento; los genes supresores tumorales, inhibidores del crecimiento; los genes que regulan la muerte celular programada (apoptosis) y los genes implicados en la reparación del ADN
• La carcinogenia es un proceso en múltiples pasos, tanto a nivel fenotípico como genético, resultante de la acumulación de mutaciones múltiples. 31 Como se comentó anteriormente, las neoplasias malignas tienen varios atributos fenotípicos, como crecimiento excesivo, invasividad local y capacidad para formar metástasis distantes. Además, está bien establecido que en un período de tiempo muchos tumores se hacen más agresivos y adquieren un mayor potencial maligno.
• Autosuficiencia en las señales de crecimiento: los tumores tienen la capacidad de proliferar sin estímulos externos, generalmente como consecuencia de la activación de oncogenes.
• Insensibilidad a las señales inhibitorias del crecimiento: los tumores pueden no responder a las moléculas que son inhibitorias para la proliferación de las células normales, como el factor de crecimiento transformante (TGF- ) e inhibidores directos de las cinasas dependientes de ciclina (CDKI).

Base molecular del cáncer

 Potencial replicativo ilimitado: las células tumorales tienen una

capacidad proliferativa no restringida, impidiendo la senescencia

celular y la catástrofe mitótica. • Evasión de la apoptosis: los tumores pueden ser resistentes

a la muerte celular programada como consecuencia de la inactivación de p53 o de la activación de genes antiapoptósicos.

• (^) Angiogenia mantenida: las células tumorales, como las

células normales, no son capaces de crecer sin la

formación de un aporte vascular que lleve nutrientes y

oxígeno y elimine los productos de desecho. Por tanto,

los tumores deben inducir la angiogenia

• (^) Capacidad para invadir y metastatizar: las metástasis tumorales son la causa de la inmensa mayoría de las muertes por cáncer y dependen de procesos que son intrínsecos a la célula o que son iniciados por señales del entorno tisular.
• (^) Defectos en la reparación del ADN: los tumores pueden no conseguir reparar el daño en el ADN causado por carcinógenos o sufrido durante la proliferación celular no regulada, conduciendo a inestabilidad genómica y mutaciones en los protooncogenes y los genes supresores tumorales.