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2660-009- Clave:
2660-003-063
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
Unidad Médica
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre
CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN
MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. ARTICULOS
80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012. DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO FRACCIONES 10.1 A LA 10.1.4
Número de Seguridad Social
Edad
Lugar y fecha
Servicio
Cama No.
Yo
Nombre (s) del paciente
Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervención quirúrgica señalada en este
documento después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado
actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo,
informándome sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en
cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi
atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir
las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del
acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
Procedimiento o intervención quirúrgica
Electiva ( )
Urgente ( )
Diagnóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica:
Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada:
Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones actuales del
paciente:
Beneficios:
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o
persona legalmente responsable
Nombre completo y firma del testigo
Nombre completo, matrícula y firma del médico
tratante
Nombre completo y firma del testigo.
