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Caso Clínico: Apendicitis Aguda, Guías, Proyectos, Investigaciones de Medicina Interna

Un caso clínico de apendicitis aguda en un paciente masculino de 29 años. Se describe la historia clínica del paciente, incluyendo antecedentes personales y familiares, así como los síntomas que presentó. Se detallan los resultados de la exploración física y los exámenes de laboratorio realizados, incluyendo un ultrasonido de abdomen. Se realiza un análisis del diagnóstico y se menciona el pronóstico del paciente.

Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones

2023/2024

Subido el 18/09/2024

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN MEDICINA
ASIGNATURA
“CAMPO CLÍNICO”
6° SEMESTRE
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD
Historia clínica
APENDICITIS”
ELABORADO POR:
Marlon Fernando Díaz Dominguez
DOCENTE:
Dra. Yajhaira Anyomar Cordero Díaz
Ciudad del Carmen, Campeche a 3 de mayo del 2024
HISTORIA CLINICA
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¡Descarga Caso Clínico: Apendicitis Aguda y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Medicina Interna solo en Docsity!

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICINA

ASIGNATURA

“CAMPO CLÍNICO”

6° SEMESTRE

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD

Historia clínica

“APENDICITIS”

ELABORADO POR:

Marlon Fernando Díaz Dominguez

DOCENTE:

Dra. Yajhaira Anyomar Cordero Díaz

Ciudad del Carmen, Campeche a 3 de mayo del 2024

HISTORIA CLINICA

Tipo de interrogatorio: Directo Fecha: 22 de Abril del 2024 Hora: 12:03 pm Realizado en: Modulo de Bienestar social “periférico”. Por: Dr. Marlon Fernando Díaz Domínguez

FICHA DE IDENTIFICACION.

Por medio del interrogatorio dirigido al paciente se obtiene: Fernando Castro Jimenes Masculino DE 29 años de edad, nacido el 7 de Julio de 1991 en Ciudad del Carmen Campeche, Soltero. Preparatoria completa. Refiere a que es auxiliar de contaduría, refiere grupo sanguíneo y RH O+, refiere a que pertenece a la religión de Ateísmo agnóstico. Su actual domicilio es la colonia Fovissste calle Halcón número 17 con código postal 24199, su número personal es 9381105876, recibe llamadas, mensajes y WhatsApp.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo paterno vivo se desconoce la edad, aparentemente sano con antecedentes de hipertensión arterial de 10 años de diagnóstico, actualmente bajo tratamiento. Abuela paterna viva de 77 años, antecedentes de e diabetes mellitus tipo 2 bajo tratamiento, sin ninguna otra enfermedad aparente. Abuelo materno, vivo de 75 años, antecedente de cataratas, se le realizo tratamiento quirúrgico, sin antecedentes de enfermedades crónico-degenerativas. Abuela materna viva de 72 años, aparentemente sana, antecedente de hipertensión arterial con 10 años de diagnóstico, bajo tratamiento. Padre vivo de 58 años, aparentemente sano, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado hace 6 años e hipertensión arterial diagnosticada hace 4 años

pocas veces al mes, consume harinas mediante panes y tortillas 5 veces a la semana, y consume aproximadamente 1-2 litros de agua al día.

HIGIENE

Baños de 2 veces al día con uso de jabón tipo neutro y champú comercial de sábila y con sus respectivos cambios de ropa, limpieza bucal 2 veces al día después de consumir sus alimentos, limpia todos los días su hogar con pinol.

SUEÑO

Refiere que se acuesta a dormir aproximadamente a las 24:00 horas conciliar el sueño después de 5 minutos, niega nicturia, se despierta a las 7-8 de la mañana a realizar las actividades cotidianas, no presenta insomnio.

ACTIVIDADES RECREATIVAS Y DE ESPERCIMIENTO

Realiza lecturas de libros de ficción todos los días y juega futbol los fines de semana.

TRABAJO

Actualmente trabaja como auxiliar de contaduría de un pequeño negocio, acude a su trabajo a las 9:00 am entre semana y su horario de salida es las 5:00 pm cumpliendo las 8hrs de trabajo, obteniendo días libres solo los sábados y domingos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Refiera no padecer ninguna enfermedad crónico-degenerativas. Refiere a que en su infancia padeció una enfermedad exantemica (varicela) a la edad de 7 años, niega haber padecido rubiola, tos ferina, escarlatina y sarampión. Niega haber tenido hospitalizaciones. Niega haber sufrido fracturas. Refiere que tiene un consumo de alcohol cada fin de semana, refiere tomar aproximadamente 1 litro cada semana, su consumo comenzó desde los 15 años, niega tabaquismo y consumo de sustancias psicoactivas.

Refiere haber padecido crisis de ansiedad, bajo tratamiento con alprazolam 0.5 mg 2 veces al día. Niega alergias a medicamentos u objetos ambientales, niega transfusiones sanguíneas.

ANTECEDENTES ANDROLOGICOS

Paciente afirma tener la circuncisión, niega padecer criptorquidia y poluciones nocturnas. Refiere inicio de vida sexual activa a los 15 años de edad con 10 pajeras sexuales hasta la actualidad, menciona tener una pareja sexual estable. Niega haber padecido alguna enfermedad de transmisión sexual. Niega padecer algún trastorno de la erección.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 29 años de edad acude al servicio de urgencias el día 24/10/ con dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen con 13 hrs de evolución con intensificación al moverse o toser, también refiere náuseas y vómitos escasos y anorexia. Se le brindo atención médica en una clínica particular y refiere haber sido atendido hace 15 hrs por dolor tipo cólico en la región periumbilical y también presentaba sensación de obstipacion antes de que el dolor incrementara, el médico le receto analgésicos (paracetamol 1g/8hrs) y trimetoprima con sulfametoxazol 800 mg/ hrs llegando al diagnóstico de gastroenteritis causada por una bacteria, el paciente noto que el dolor no disminuía y que empezaron a surgir nuevos síntomas, lo cual alarmo a sus familiares.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Órganos de los sentidos

Urinario y Renal Niega disuria, hematuria, dolor lumbar, dolor perineal, dolor uretral y escrotal, nicturia, tenesmo vesical, polaquiuria, disminución del libido, impotencia, puluciones nocturnas y enfermedades de transmisión sexual. La orina es de coloración ámbar y olor. Secreta 300 ml al día por lo que se encuentra normalizado. Endocrino y Metabólico Niega ginecomastia, disfunción eréctil, intolerancia al calor o al frio, nerviosismo, hipercinesia. Hemático Niega petequias, hematomas, cambios de coloración, astenia o adinamia. Musculo – esquelético Niega dolor, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos, deformidades y artralgias. EXPLORACION FISICA Habitus Exterior Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, consiente, alerta y orientado en espacio tiempo y persona, ectomorfo, despierto, inmóvil acostado en cama en decúbito lateral, fascie dolorosa, presenta fluidez al hablar y buena combinación de los movimientos, presenta buenas condiciones de higiene, piel hidratada, lisa, sin ictericia ni cianosis. Somatometría Talla: 172 cm Peso: 68 kg

IMC: 22.99 intervalo normal Perímetro de cintura 82 cm Perímetro de cadera 100 cm Signos vitales Tensión arterial: 118/ Frecuencia cardiaca: 110 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 20 pulsaciones por minuto Temperatura: 37.9°C Exploración por regiones Cabeza Cráneo: de tamaño normocéfalo, cuero cabelludo con implantación adecuada, sin alopecia, cabello ondulado, delgado, color negro y corto, frente de forma media y simétrica no presenta dolor a la palpación. Ojos: Pupilas simétricas respuesta al reflejo fotomotor, responde al campo visual al seguir los objetos con la mirada, correcto reflejo de acomodación, ojos de color café. Parpados inferiores con presencia de ojeras, globos oculares simétricos, pestañeo simétrico, sin alteraciones aparentes en iris y esclerótica, cejas bien implantadas. A la palpación no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la región palpebral, sin tumoraciones ni otra alteración de relevancia, rebordeo óseo correcto, sin dacrioadenitis, ni orzuelos. Oídos: Pabellones auriculares simétricos, sin alteraciones o lesiones, tamaño correcto sin deformaciones, sin cambios de coloración, no presenta nódulos. Sin zonas dolorosas o sensibilidad durante la palpación. Nariz: Forma aguileña, tamaño, color, simetría correcta, mucosas humectadas y vello nasales bien implantados, reborde óseo sin zonas dolorosas, no hay presencia de

  1. Hipogloso: no fasciculaciones, no atrofia de lengua. Tórax A la inspección el tórax es simétrico, sin abombamientos, deformidades, retracción esternal o costal, sin presencia de lesiones o manchas. A la palpación no hay presencia de nódulos, frémitos, movimientos de amplexión. A la percusión resonancia en campus pulmonares, ausencia de sibilancias y estertores. A la auscultación primer y segundo ruido cardiaco en perfecto estado, ausencia de frenitos, chasquidos y soplos. Abdomen Abdomen plano, reflejos abdomino-cutáneos abolidos, hiperestesia, resistencia muscular en fosa iliaca derecha, dolor a la palpación media forma generalizada más intensa en fosa iliaca derecha, signo de von Blumberg y Rovsing positivo perístasis disminuida y se auscultan algunos ruidos peristálticos de lucha en fosa iliaca derecha. Giordano bilateral negativo. Zona genital, perinatal y anal. Negación de la exploración por el paciente. Columna vertebral Presenta rasgos de movimientos normales, sin alteraciones aparentes en vertebras, sin presencia de puntos dolorosos a la palpación, al pedir flexión los movimientos son normales, no se encuentran masas a la palpación, ausencia de cifosis y lordosis. Extremidades: Superiores: La forma es simétrica, longitud proporcional al resto del cuerpo. Tiene buena movilidad y sensibilidad de los músculos y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parálisis o temblor. Buena coloración sin presencia de lesiones en la piel, buena temperatura. Presencia de un poco flacidez en la región del tríceps.

Inferiores: La forma es simétrica, longitud proporcional al resto del cuerpo. Tiene buena movilidad y sensibilidad de los músculos y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parálisis o temblor. Buena coloración sin presencia de lesiones en la piel, buena temperatura. Angulo del pie Moreau-Costa-Bartani 120° y ángulo astragalocalcaneo de 17°, sin ninguna alteración.

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO

ULTRASONIDO DE ABDOMEN

Se le realizo la escala de Alvarado la cual obtuvo 10 puntos: Se realizó ecografía para observar el grado de inflamación, no muestra signos de perforación, por lo tanto se aparecía una apendicitis aguda. Se observa un corte axial o también llamado transversal en el que se puede observar un diámetro apendicular de 13 mm, se aprecia un aumento en la ecogenicidad de la grasa adyacente al apéndice, corte longitudinal en el que se puede observar un aumento en el lumen apendicular y cambios de hiperecogenicidad de la grasa y mesenterio apendicular LABORATORIO QUIMICA SANGUINEA

DIAGNOSTICO O PROBLEMAS

  • Diagnóstico sindromático: Síndrome de abdomen agudo
  • Diagnóstico nosológico: Apendicitis aguda

INDICACION TERAPEUTICA

  • Tratamiento quirúrgico: Apendicetomía abierta
  • Metronidazol 500 mg., IV administrar IV en media hora, cada 8 horas.
  • Ceftriaxona 1 gr., IV cada 12
  • Ayuno hasta nueva orden
  • Signos vitales por turno
  • Movilizarla fuera de cama
  • Cuantificar uresis por turno.

PRONOSTICO

Paciente No Grave

COMENTARIO

De acuerdo con los hallazgos encontrados de dolor abdominal, que refiere el paciente que comenzó del ombligo y luego se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen, una sensibilidad abdominal al hacer presión directa sobre el área del apéndice causa dolor; el signo de Blumberg positivo, signo de Rovsing positivo y fiebre de 37.9°C, procedimos a realizar un ultrasonido de abdomen, acompañado de un EGO y de una BH quien nos ayudaron a confirmar un diagnóstico de apendicitis aguda, debido a que en el ultrasonido mostraba la inflamación del apéndice y en la BH hay una elevación de los leucocitos y de los marcadores de Proteína C reactiva el cual nos ayudó a dar un diagnóstico positivo apendicitis aguda.

CORRELACION CLÍNICO-BIBLIOGRAFICA

Hallazgos clínicos.

  • Fiebre de 37.9°C
  • Dolor en fosa iliaca derecha
  • Signo de Blumberg positivo
  • Signos de Rovsing positivo La correlación clínica de la apendicitis en la práctica médica se basa en una combinación de síntomas y signos que sugieren la presencia de esta afección. Según las Guías de Práctica Clínica (GPC), algunos de los hallazgos clínicos que pueden indicar apendicitis incluyen: Dolor abdominal: El dolor típicamente comienza alrededor del ombligo y luego se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen. Puede ser constante o intermitente y aumentar en intensidad con el tiempo. Anorexia: Pérdida del apetito debido al malestar abdominal. Náuseas y vómitos: A menudo asociados con el dolor abdominal.