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CASO CLÍNICO # 6LL
Femenino de 20 años de edad, acude al servicio de urgencias por presentar dolor en hipocondrio derecho postprandial. Antecedentes de importancia: niega tabaquismo, uso de alcohol, viajes recientes, y cuadros previos. A la exploración física los hallazgos relevantes muestran una paciente obesa, con deshidratación leve de mucosas, facies álgicas, el abdomen se muestra globoso a expensas de panículo adiposo, blando, doloroso a la palpación media, sobre todo en hipocondrio derecho, resto de la exploración sin alteraciones. Signos vitales: ● Presión arterial: 120/80 mmHg ● Pulso: 100 latidos por minuto ● Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto. A la paciente se le practicó un estudio ultrasonográficos, cuyo resultado se muestra a continuación:
PREGUNTAS
1. ¿Cuáles son las posibles causas del cuadro clínico de esta paciente? Las estructuras que podemos encontrar a nivel del hipocondrio derecho y que podrían estar implicadas en la etiología del dolor son : lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
Según su clínica y ecografía nos podemos inclinar al diagnóstico de colelitiasis, en estos pacientes se debe establecer el diagnóstico diferencial de: ● Úlcera péptica perforada ● Apendicitis aguda ● Obstrucción intestinal ● Pancreatitis aguda ● Cólico renal o biliar ● Colangitis aguda bacteriana ● Pielonefritis ● Hepatitis aguda ● Hígado congestivo ● Angina de pecho ● Infarto de miocardio ● Rotura de aneurisma aórtico ● Tumores o abscesos hepáticos ● Herpes zoster ● Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
2. ¿Qué otros datos te gustaría conocer para llegar al diagnóstico correcto? Para llegar al diagnóstico es necesario realizar una buena historia clínica donde nos enteremos de los hábitos dietético higiénicos del paciente.
Además de la ecografía , se podría solicitar una radiografía de abdomen simple,
que en el 10% pondrá en evidencia la existencia de cálculos en el área vesicular;
una analítica con recuento y fórmula leucocitaria.
3. ¿Qué estudios de laboratorio solicitarías? ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Laboratorio No hay pruebas de laboratorio específicas para colecistitis y Colelitiasis pero si existen pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad: ● Biometría hemática en la cual se puede encontrar leucocitosis ● Proteína C Reactiva la cual puede encontrarse elevada y es de utilidad para confirmar el proceso inflamatorio. Ante la presencia de fiebre y sospecha de proceso infeccioso el médico cirujano solicitará: ● Hemocultivo ● Cultivo de secreciones Con la finalidad de la selección del agente antimicrobiano.
4. Explica el papel de las sales biliares y el colesterol en la colelitiasis. El colesterol puede eliminarse transformándose en sales biliares o excretándose en la bilis. Dada la extrema insolubilidad en agua del colesterol, éste requiere de un complicado sistema de solubilización que si falla por alguna razón, da lugar a que esta sustancia precipite y se formen los correspondientes cálculos. Las sales biliares, compuestos formados a partir del colesterol, son la pieza clave para su solubilización. Dichas sales sufren un proceso de hidrólisis, seguido de una carboxilación y finalmente una conjugación con glicina o taurina, que da lugar a compuestos con una marcada hidrosolubilidad. Se generan así moléculas anfipáticas, con poder detergente y capaces, por tanto, de formar agregados con otros compuestos insolubles en agua. Sin embargo, la capacidad solubilizante de las sales biliares es limitada, por lo que no pueden solubilizar todo el colesterol presente en la bilis. No obstante, las micelas que resultan de la asociación de sales biliares y lecitina tienen capacidad para incorporar gran cantidad de colesterol, aunque son finalmente las concentraciones relativas de sales biliares y lecitina las que determinan la cantidad de colesterol que puede ser solubilizado mediante este sistema. 5. ¿Qué tratamiento farmacológico emplearías en esta paciente? Para la disolución de los cálculos biliares en pacientes en situaciones especiales (pacientes con alto riesgo quirúrgico y aquellos que rehúsan la cirugía ) el tratamiento de elección es con ácidos biliares orales como: ● Ácido ursodesoxicólico (se indica como coadyuvante cuando se realiza litotricia, ya que de esta forma se logra mayor efectividad en la destrucción de los litos) ● Ácido quenodesoxicólico ● Durante 1 a 2 años ● La administración de AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) en pacientes con cólico biliar ● En presencia de cólicos biliares y para evitar el progreso de la colecistitis se recomienda una dosis de 75 mg de diclofenaco La selección del antibiótico dependerá de: La susceptibilidad local del germen, conocida por medio del antibiograma La administración previa de antibiótico La presencia o no, de disfunción renal o hepática La gravedad de la colecistitis aguda El tratamiento antimicrobiano se usara de acuerdo a gravedad de la colecistitis: ● Colecistitis grado I ........ un antibiótico ● Colecistitis grado II.......... doble antibiótico
● Colecistitis grado III.......... doble antibiótico Agregar metronidazol cuando se detecta o se sospecha presencia de anaerobios (Cuadro II)(intramuscular) ● El manejo del dolor intenso en pacientes con colecistitis aguda incluye narcóticos como la meperidina
- Describe los tipos de cálculos que se pueden formar en la vesícula biliar. Tipos de cálculos biliares Los cálculos biliares pueden ser de diferentes tipos, ya que responden a etiologías distintas. En función de su análisis químico, como ya hemos dicho, pueden ser cálculos de colesterol o cálculos pigmentarios. Las características de los cálculos son importantes, ya que sus diferencias condicionan la mayor o menor posibilidad de eliminarlos por disolución o por trituración. 1. Cálculos de colesterol Los cálculos puros de colesterol no suponen más del 10% del total, por lo que, en general, son raros. Si bien suelen ser únicos y grandes, también los hay múltiples. Más del 50% de su peso es debido al colesterol, que se dispone como cristales de forma radia. ● Los cálculos mixtos de colesterol aparecen con más frecuencia. Su composición incluye colesterol, calcio, bilirrubina, proteínas, carbonatos y fosfatos. Usualmente estos cálculos son múltiples, amarillentos, de superficie lisa y afacetada. 2. Cálculos pigmentarios Los cálculos pigmentarios aproximadamente representan el 25% de los cálculos biliares. También se subdividen en 2 grupos: cálculos pigmentarios comunes o negros y cálculos marrones. ● Los cálculos negros son pequeños y fácilmente fragmentables. Son múltiples, muy oscuros y en más del 50% radiopacos, debido a su contenido en carbonato y fosfato cálcico. Su componente mayoritario es el bilirrubinato cálcico, aunque también pueden contener carbonatos, fosfatos y proteínas en cantidades variables. Aparecen en caso de hemólisis crónica y cirrosis hepática. Su origen en vesicular. En cuanto a su
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