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historia clinica diagnosticc y plan de tratamiento para distimia
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Paciente femenina, 36 años soltera, sin hijos, se ha sentido abrumada por una tristeza constante y una falta general de interés en la vida durante los últimos años haciendo hincapié en que no recuerda algún momento donde se sintiera realmente plena. Ha experimentado dificultades para disfrutar de actividades que solían darle placer, porque siempre se siente cansada así que no le motiva salir con sus amigas el fin de semana o hacer ejercicio de manera regular. La paciente hace referencia que tiene sensación de desánimo y desinterés se ha mantenido durante la mayor parte del tiempo durante estos años aproximadamente desde el 2017 pero de unos meses hacia acá se ha ido haciendo más evidente, ya que se aísla más de su pequeño círculo y de sus hermanos, manifiesta una apatía, le cuesta mucho concentrarse, se distrae con mucha facilidad, con frecuencia se le va el hambre. La paciente Verónica tiene antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo. Su madre al parecer siempre tuvo depresión y padeció de alcoholismo que fue a causa de muerte, y su hermano también a tenidos episodios de tristeza intensa al grado de tener intentos de suicidio. La paciente se considera una persona sana, sin consumo habitual de sustancias, no fuma ni consume medicamentos ni alucinógenos, solo le aqueja dolores de cabeza pero no manifiesta malestares mayores incluye que solo toma paracetamol para la jaqueca. Considera su estado de salud bueno, ya que su ginecóloga le mando hacer unos estudios generales y un perfil tiroideo que a decir de la paciente salió todo en niveles normales. La paciente se considera una persona sana, sin consumo habitual de sustancias, no fuma ni consume medicamentos ni alucinógenos, solo le aqueja dolores de cabeza pero no manifiesta malestares mayores incluye que solo toma paracetamol para la jaqueca. Considera su estado de salud bueno, ya que su ginecóloga le mando hacer unos estudios generales y un perfil tiroideo que a decir de la paciente salió todo en niveles normales. Verónica vive sola en un departamento y ha notado que sus relaciones personales se han deteriorado debido a su estado de ánimo deprimido. Ha perdido contacto con amigos y familiares en los últimos años. En el trabajo, ha tenido dificultades para cumplir con sus responsabilidades y ha recibido críticas de sus superiores debido a su falta de productividad. Todo le cuesta más esfuerzo hasta las cosas básicas como levantarse por las mañanas. Mantiene una buena relación con sus hermanos, desde niña la hicieron responsable de sus hermanos, su papá un papá ausente, su mamá siempre trabajando, manifestando una tristeza con un sentimiento de soledad, siempre a creído que nadie la apoya a ella, por eso siempre ha sido muy autosuficiente, le cuesta pedir apoyo, porque ella siempre fue la que brindado apoyo.
A) Historia clínica Una historia clínica psicológica, también conocida como expediente clínico o historia clínica psiquiátrica, es un documento que recopila información detallada sobre la salud mental y emocional de un individuo. Su objetivo principal es proporcionar una visión completa y precisa de la historia personal, emocional y psicológica de un paciente. Esta información es esencial para la evaluación, diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental por parte de profesionales de la psicología, psiquiatría u otros proveedores de atención de salud mental.
Nombre: verónica vega Gaytán Estado Civil soltera Edad:36 Sexo femenino Instrucciones: Este cuestionario consta de 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea con atención cada uno de ellos cuidadosamente. Luego elija uno de cada grupo, el que mejor describa el modo como se ha sentido las últimas dos semanas, incluyendo el día de hoy. Marque con un círculo el número correspondiente al enunciado elegido Si varios enunciados de un mismo grupo le parecen igualmente apropiados, marque el número más alto. Verifique que no haya elegido más de uno por grupo, incluyendo el ítem 16 (cambiosen los hábitos de Sueño) y el ítem 18 (cambios en el apetito)
3 Siento que no hay esperanza para mi futuro y que sólo puede empeorar.
0 No lloro más de lo que solía hacerlo. 1 Lloro más de lo que solía hacerlo 2 Lloro por cualquier pequeñez. 3 Siento ganas de llorar pero no puedo. 11 Agitación 0 No estoy más inquieto o tenso que lo habitual. 1 Me siento más inquieto o tenso que lo habitual. 2 Estoy tan inquieto o agitado que me es difícil quedarme quieto 3 Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar siempre en movimiento o haciendo algo. 12 Pérdida de Interés 0 No he perdido el interés en otras actividades o personas. 1 Estoy menos interesado que antes en otras personas o cosas. 2 He perdido casi todo el interés en otras personas o cosas. 3.Me es difícil interesarme por algo.
3 Tengo problemas para tomar cualquier decisión.
0 No estoy más cansado o fatigado que lo habitual. 1 Me fatigo o me canso más fácilmente que lo habitual. 2 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer muchas de las cosas que solía hacer. 3 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer la mayoría de las cosas que solía
C) La Escala de Estrés Percibido (PSS, por sus siglas en inglés, Perceived Stress Scale) Herramienta de evaluación psicológica que mide la percepción de estrés en un individuo. Fue desarrollada por Sheldon Cohen, Thomas Kamarck y Robin Mermelstein y se ha utilizado ampliamente en la investigación y la práctica clínica para medir el estrés percibido en diferentes poblaciones. A continuación, te proporciono una ficha técnica básica sobre la Escala de Estrés Percibido: Nombre del Test: Escala de Estrés Percibido (PSS) Autores: Sheldon Cohen, Thomas Kamarck y Robin Mermelstein Año de Publicación: La PSS fue publicada por primera vez en 1983. Descripción: La PSS es un cuestionario de autoevaluación que consta de 10 ítems diseñados para evaluar la percepción subjetiva del estrés en la vida cotidiana. Los ítems se formulan como declaraciones relacionadas con situaciones estresantes y cómo el individuo las percibe. Las respuestas se califican en una escala de 5 puntos, que va desde "Nunca" hasta "Muy a menudo". Las puntuaciones se suman para obtener una puntuación total que refleja el nivel de estrés percibido. Objetivo: La PSS se utiliza para medir la percepción de estrés en un individuo. A diferencia de otras escalas de estrés que se centran en eventos específicos, la PSS se enfoca en la evaluación de la percepción general de estrés en la vida cotidiana.
Las preguntas en esta escala hacen referencia a sus sentimientos y pensamientos durante el último mes. En cada caso, por favor indique con una “X” cómo usted se ha sentido o ha pensado en cada situación. Nunca Casi nunca De vez en cuando A menudo Muy a menudo
Sesión Objetivo Descripción Técnica Meta Alcanzada Observaciones 1 Identificar pensamient os automáticos negativos. Buscar evidencia Identificar distorsiones cognitivas: Que paciente que hable sobre una situación reciente que le haya causado tristeza o desánimo. Encontrar evidencia que respalde o refute los pensamientos automáticos. reconocer distorsiones cognitivas comunes, como la generalización excesiva, la personalizació n, el pensamiento dicotómico, terapia cognitivo- conductual Reestructurac ión Cognitiva. Llevar un cuaderno emociones Identifico que siempre se siente triste o deprimida, sin razón aparente Recordar momentos en los que logró cosas significativa s o recibió elogios de otros. Identifico las emociones que sentía en ese momento El paciente genera cierta resistencia, mientras divaga un poco tratando de aterrizar las ideas de lo que se le va cuestionando durante la sesión, para lograr que haga consiente lo que siente con lo que piensa, poder hacer una autoevaluación de sus emociones
de Sesi ón Objetivo Descripción Técnica Meta Alcanzada Observaciones 2 Práctica y refuerzo: Practicar estos nuevos pensamiento s en situaciones cotidianas y aprende a reconocer cuando sus pensamiento s vuelven a caer en patrones negativos. Reforzar los pensamiento s equilibrados y ayuda al paciente a internalizar esta nueva forma de pensar. Reemplazo de pensamientos negativos: El terapeuta y el paciente trabajan juntos para generar pensamientos más realistas y equilibrados en respuesta a la situación. terapia cognitivo- conductual Reestructura ción Cognitiva. Llevar un cuaderno de tareas, señalar aspectos o sucesos positivos durante su semana Registrarlos en el cuaderno de emociones Se complicó el poder identificar aspectos positivos Comenta que se le ha dificultado reconocer algo positivo durante su día a día, el registro en la libreta de tareas le ha costado trabajo ya que se siente muy dispersa y le cuesta trabajo concentrarse
N° de Sesió n Objetivo Descripción Técnica Meta Alcanzad a Observacione s 4 Aceptar sus pensamiento s y emociones negativas en lugar de evitarlos o intentar eliminarlos. Se les enseña a observar y permitir estos pensamiento s y sentimientos, reconociendo que son una parte natural de la experiencia humana. se centra en ayudar a las personas a aceptar sus pensamientos y emociones negativas, y comprometers e en acciones significativas de acuerdo con sus valores personales Terapia de Aceptación y Compromis o Identifico frustració n y enojo La paciente se puso muy emocional, debido a que hay muchos sentimientos de frustración y enojo, pudo identificarlos, manifiesta que le cuesta demasiado identificar que emoción es la que realmente está sintiendo, como tarea lleva durante la semana hacer una lista de las emociones que vaya sintiendo, para poder identificar la que más prevalece.
N° de Sesió n Objetivo Descripción Técnica Meta Alcanzada Observacione s 5 Aprender a ver sus pensamientos como eventos mentales en lugar de hechos concretos y a no identificarse completament e con ellos. Comenzar por ser consciente de los pensamientos automáticos negativos. Estos son pensamientos que surgen de manera automática en respuesta a una situación o evento. La defusión se refiere a la separación de la persona de sus pensamientos y emociones. Los pacientes aprenden a ver sus pensamientos como eventos mentales en lugar de hechos concretos y a no identificarse completament e con ellos. La atención plena es un componente importante ya que se alienta a los pacientes a estar plenamente presentes en el momento actual y a observar sus pensamientos y emociones sin juicio. Defusió n y la atención plena Se ha estancado un poco en la identificació n de emociones comenta que ha tenido días difíciles, porque se a sentido muy cansada pero sabe que es parte del proceso que esta viviendo ya que si duerme las horas necesarias, atribuye más un cansancio mental, como si quisiera apagar la mente. Cumple on el trabajo en casa de levar el diario.