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CASO CLINICO PARA PROCESO DE ENFERMERIA
Caso clinico # 1 TCE
Masculino de 27 años de edad proveniente de quirófano posterior a craneotomía occipital izquierda, craniectomía occipital izquierda infratentorial, plastia de dura madre fosa posterior. Se refiere por notas que el día 29/10/18 es atropellado por vehículo de automotor se desconoce cinemática de trauma, sin pérdida del estado de alerta, ni convulsiones, bajo influjo de bebidas con alcohol y probablemente drogas, es traído por paramédicos a este hospital donde se realiza tomografía de cráneo con hematoma subdural occipital e hospitaliza y presenta deterioro neurológico, por lo que e decide su intervención quirúrgica el día de hoy, sin complicaciones, se nos solicita valoración y se decide su ingreso en las siguientes condiciones.
Neurológico: se encuentra con analgesia, sedación y relajación con RASS -5 con pupilas iguales con lenta respuesta al estímulo luminoso, sin datos de irritación meníngea, sin datos de liberación piramidal. Se mantiene con medidas de protección cerebral.
Respiratorio: se encuentra con tuvo armado por lo que se decide cambiar sin incidentes, se mantiene con apoyo ventilatorio en modo controlado por volumen, con PEEP de 5, FiO2 al 40%, con adecuadas presiones y volúmenes de la vía área, mantiene saturación por oximetría de pulso arriba de los 95%, frecuencia respiratoria de 14 por min, con campos pulmonares con ruidos respiratorios adecuados, sin adventicios. Gasometría arterial con equilibrio acido base con relación PaO2/FiO2 242.
Cardiovascular: se encuentra estable, sin apoyo de vasoactivos, mantiene presión arterial media de 66mmHg, con llenado capilar distal de 3 segundos, ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad sin agregados, con ritmo sinusal por monitor con frecuencia cardiaca de 81 por minuto.
Hidrometabolico: se encuentra con regular estado de hidratación de mucosa oral, con laboratorios con creatinina 0.73, urea de 14.98, BUN e 7. Cloro 109.9, sodio
142, potasio 3.4, calcio 8.4, con uresis de 130 ml a su ingreso. Glucosa sérica de 135 mg/dl, glucosa capilar de 103 mg/dl, sin requerimientos de insulina exógena.
Digestivo: se mantiene en ayuno, con abdomen blando, depresible sin datos de dolor ni de irritación peritoneal.
Hematológico: continúa sin datos de sangrado activo hasta el momento, con reporte de laboratorio con Hb 16.1, Hto 48.6%, PLT 363 mil, TP 13.1, TTPa 27.9, con medidas de profilaxis mecánica con buena coloración de piel y tegumentos.
Infeccioso: se mantiene con doble esquema de antibióticos, sin datos de proceso infeccioso agregado, laboratorios con leucocitos de 4.81, neutrófilos 55.64%, afebril con temperatura de 36.4Cª.
Al momento se reporta grave con riesgo de complicaciones por historia natural de su enfermedad, mantiene soporte multisistémico y medidas de protección cerebral. Se explica a familiares estado de salud y pronóstico reservado a evolución no exento de complicaciones.
Datos psicológicos
Deprimido refiere sentirse triste porque su vida va a cambiar, irritable, ansioso refiere preocupación, tensión y dificultad para conciliar el sueño, refiere dolor intenso en miembros inferiores durante la movilización, intermitente, facies de dolor, frente fruncida, muecas y aspecto triste.
Valoración física
Talla 1.67 peso 57,200 I.M.C 20.5 estado nutricional normal, tolera dieta enteral normal fraccionada en quintos.
Signos vitales TA 125/75, FC 82, ritmo cardiaco regular, SAT 100% FR 18 TEMP 36.9 PVC 5
Estado de conciencia Glasgow de 15 puntos, alerta, orientado, dificultad para comunicarse verbalmente, afónico.
Piel palidez de tegumentos, lesiones por quemadura por fuego directo en tórax en fase de epitelización y remodelación, en miembros superior izquierdo cubierto por parches de epifast y vendaje oclusivo zona donadora, miembros inferiores zona muslos cubierta por parches de membracell, exudado mínimo, glúteos presentan lesión por quemadura limpias, epitelizadas sangrado activo mínimo, pierna izquierda y derecha injertada en la parte anterior. Edema + en miembros superiores y genitales.
Exploración de cabeza
Cráneo: normolíneo, sin lesiones o nódulos aparentes, implantación uniforme del cabello café obscuro, cara simétrica, ojos conjuntiva palpebral rosa, humeda sin lesiones, cornea lisa, iris café redondo, pupilas normoreflexicas, diámetro pupilar 2mm, aparato lagrimal visible sin presencia de secreción, superficie del ojo húmeda. Nariz simétrica, plana. Labios secos, simétricos, piezas dentales completas, presencia de sarro, mucosa oral hidratada.
Cuello simétrico, largo delgado, flexible, posición central, con traqueotomía salida de secreciones mucosas por los bordes cuando es paciente tose, pulsos carotideos presentes y sincrónicos.
Tórax normolineo, movimientos respiratorios y maniobras de ampliación, amplexación normales, en la parte anterior lesiones causadas por quemadura en fase de cicatrización epitelizadas y en remodelación, tipo respiratorio y frecuencia normal, estertores traqueales.
Ruidos cardiacos presentes normales, frecuencia cardiaca taquicardia sinusal 110.
Renal no tumoraciones en flancos ni en hipocondrios, puntos no palpables ni pelotables, puntos pielorrenoureterales anteriores y posteriores no dolorosos, maniobra de puño percusión negativa en ambas fosas lumbares, ausencia de soplos en la arteria renal.
Extremidades superiores miembro izquierdo cubierto por parches de epifast y vendaje oclusivo zona donadora, miembro derecho lesiones por quemadura limpias expuestas epitelizadas, limitación en la movilidad física.
Abdomen plano simétrico, blando, depresible, ruidos intestinales presentes, movimientos peristálticos normales.
Genitales edema + en pene y testículos, micción espontanea, poliuria, índice urinario de 3.5, uresis amarillo ámbar, olor sui generis.
Miembros inferiores simétricos, pulsos presentes, muslos cubiertos por parches de membracell y vendaje oclusivo, exudado mínimo, glúteos presentan lesión por quemadura limpias, epitelizadas sangrado activo mínimo, pierna izquierda y derecha injertada en la parte anterior, vendaje oclusivo, uñas limpias y cortas, llenado capilar de 2 a 3 segundos, limitación de la movilidad física.
