Historia Clínica Materno Perinatal: Caso de Parto Eutócico, Diapositivas de Ginecología

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CASO

CLÍNICO

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

1. Nombres y Apellidos NN 2. Edad 19 años 3. Sexo Femenino 4. Raza Mestiza 5. Estado Civil Casada 6. Instrucción Bachiller 7. Ocupación Agricultora

8.Lugar de Nacimiento Ambato

9. Lugar de Residencia Tisaleo 10. Lugar de Residencia Habitual Tisaleo 11. Grupo Sanguíneo O RH+ 12. Religión Católica 13. Lateralidad Diestra

14.- Teléfono 032751073

15.- En caso de emergencia NN (Tío) 09983205010

DATOS DE FILIACIÓN

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS

Menarquía 14 años

Telarquia 14 años

Pubarquia 14 años

MENSTRUACIÓN

Ciclos Regulares, 4 días de duración, cada 28 días, (3 toallas al día).

Dismenorrea No refiere

Infecciones No refiere

FUM 11-10-

HISTORIA PASADA GINECOLÓGICA

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS

GESTA ACTUAL

ANTECEDENTES SEXUALES

Inicio de vida sexual activa: 18 años

Parejas sexuales: 1

PAP-TEST: Hace +/- 1 año (Sin alteraciones)

ETS: No refiere

Método anticonceptivo: No refiere

Paciente primigesta G: 0 P: 0 A: 0 C:

Edad gestacional por FUM: 39,2 semanas (11/10/2020) Fecha probable de parto por FUM: Controles prenatales: Ecografías: Suplementos de Hierro, ácido fólico, Calcio Inmunizaciones

Planificación del embarazo Complicaciones

18 de Julio del 2021 6 5 Si Antitetánica (2 dosis) Influenza No No

GLICEMIA EN AYUNAS

92mg/dl <20 sem ---- >20sem 78,

PREVENCIÓN

PREECLAMPSIA

CALCIO >12 sem … … n/c Á. ACETIL SALICÍLICO n/c

STREP. B

Negativo

EDUCACION PRENATAL 2 veces PLAN PARTO Y EMERG. SI LACTANCIA MATERNA SI

VDRL treponémica (-) No trepanémica (-) Tratamiento (-)

CONTROL PRENATAL

Medicación Ácido fólico 0.4 mg BID + 60 mg de hierro elemental por vía oral BID. Calcio: después del almuerzo

ECOS : 5 (Normales) No reporta resultados

día mes año Edad gest.

Peso

Ganancia adecuada peso

TA FC FR Tª C Sat Proteinuria^ Est. Conc. Altura uterina Presntación

FCF (lpm(

Movim. fetales Sangrado vaginal

Exámenes, tratamientos, SCORE MAMA

09 11 2020 4 sem. 51 si 110/70 74 18 36.3 96 N/A A N/A N/A N/A N/A No SCORE: O 28 12 2020 11 sem. 52 si 112/68 80 19 36.6 96 (-) A N/A N/A N/A (+) No SCORE: O 25 01 2021 15 sem 55 si 108/62 78 18 36.7 98 (-) A 9.5 N/A 139 (+) No SCORE: O 1 03 2021 20 sem 57 si 110/70 82 18 36.8 94 (-) A 15 Cef. 142 (+) No SCORE: O 12 05 2021 26 sem 60 si 115/72 86 19 36.9 93 (-) A 20 Cef. 154 (+) No SCORE: O 28 06 2021 36 sem 63 si 113/76 72 18 36.2 97 (-) A 28 Cef. 147 (+) No SCORE: O

HISTORIA SOCIOECONÓMICA

Paciente refiere estar casada, tiene buena relación con su

esposo, viven en departamento arrendado, que cuenta con

todos los servicios básicos, el sustento del hogar es de la

pareja, dice mantener buenas relaciones familiares, y con

amistades.

FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa y colaborativa.

REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS

Y SISTEMAS

Cardiovascular Sin patología aparente

Gastroenterológico Sin patología aparente

Respiratorio Sin patología aparente

Renal Sin patología aparente

Musculo-esquelético Sin patología aparente

Órganos de los Sentidos Sin patología aparente

Ginecobstétricos Sin patología aparente

Signos Vitales TA FC FR Sat O2 Tº Estado de conciencia

Proteinuria en tirilla

130/70 80 lpm 19rpm 98% 36,5 Alerta (-)

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN REGIONAL

• (^) No se evidencia lesiones, piel hidratada, elasticidad conservada.

Piel y faneras

• (^) Normocéfalica, cabello de implantación y distribución normal. No

masas, no cicatrices.

Cabeza

• (^) Pupilas isocóricas de 2mm, normorreactivas a la luz y acomodación.

Ojos

Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, álgica, afebril, hidratada, biotipo normolíneo, lenguaje coherente.

• (^) Labios simétricos, mucosas orales húmedas, piezas dentarias completas y en buen estado, lengua no seborreica, húmeda.
• (^) Labios simétricos, mucosas orales húmedas, piezas dentarias completas y en buen estado, lengua no seborreica, húmeda.

Boca^ Boca

-^ • (^) No ingurgitación yugular, tiroides A0, sin adenopatías.No ingurgitación yugular, tiroides A0, sin adenopatías.

Cuello^ Cuello

EXAMEN REGIONAL^ EXAMEN REGIONAL

• (^) A la inspección: abdomen globoso con presencia de línea alba

hiperpigmentada y estrías, útero gestante, feto único vivo, de presentación cefálica, situación longitudinal, dorso izquierdo. FCF: 135 lat/min MF: presentes AFU: 33 cm AU: (3/10´/30’’ ).

• (^) A la inspección: abdomen globoso con presencia de línea alba

hiperpigmentada y estrías, útero gestante, feto único vivo, de presentación cefálica, situación longitudinal, dorso izquierdo. FCF: 135 lat/min MF: presentes AFU: 33 cm AU: (3/10´/30’’ ).

Abdomen^ Abdomen

• (^) Simétricas, movilidad y fuerza conservada.

ROTS: Reflejo patelar 2/5. (Normal)

• (^) Simétricas, movilidad y fuerza conservada.

ROTS: Reflejo patelar 2/5. (Normal)

Extremidades^ Extremidades

• (^) Consciente, orientada en persona, espacio y tiempo, no focalizado,

no signos meníngeos, Glasgow 15/15 puntos.

• (^) Consciente, orientada en persona, espacio y tiempo, no focalizado,

no signos meníngeos, Glasgow 15/15 puntos.

Neurológico^ Neurológico

• (^) Genitales externos de nulípara, al examen especular no se

evidencia salida de liquido tv, cérvix posterior consistencia blanda, dilatado 4 cm. Borrado 50%, polo cefálico, encajado plano I, membranas íntegras, pelvis ginecoide. BISHOP 6

• (^) Genitales externos de nulípara, al examen especular no se

evidencia salida de liquido tv, cérvix posterior consistencia blanda, dilatado 4 cm. Borrado 50%, polo cefálico, encajado plano I, membranas íntegras, pelvis ginecoide. BISHOP 6

Región Inguino Genital^ Región Inguino Genital

EXAMEN REGIONAL^ EXAMEN REGIONAL

DIAGNÓSTICO DE INGRESO:

12/07/2021 12H

EMBARAZO A TÉRMINO DE

39.2 SEMANAS POR FUM +

LABOR DE PARTO EN FASE

LATENTE

MONITOREO FETAL

ELECTRÓNICO

Categoría I

Frecuencia cardiaca

fetal

135 lpm

Actividad uterina 3/10´/30´´

Aceleraciones Si

Desaceleraciones No

Variabilidad Moderada

TA FC FR Sat O

Tº Estado de concienci a

TIRIL LA

SCOR E MAM A 128/72 82 lpm 20 rpm 96% 36, 5°

Alert a

(-) 0

SCORE MAMA

SCORE MAMA

SCORE MAMA

SCORE MAMA

FCF M F AU

148 lpm +^

2/10´/ ´

FCF M F AU

132 lpm +^

2/10´/ ´´

TA FC FR Sat O

Tº Estado de concienci a

TIRIL LA

SCOR E MAM A 118/70 80 lpm 20 rpm 96% 36, 8°

Alert a

(-) 0

TA FC FR Sat O

Tº Estado de concienci a

TIRIL LA

SCOR E MAM A 112/67 75 lpm 20 rpm 97% 36,9° Alert a

(-) 0

FCF M F AU 134 lpm +^

2/10´/ ´´

TA FC FR Sat O

Tº Estado de concienci a

TIRIL LA

SCOR E MAM A 115/70 70 lpm 20 rpm 94% 36,9° Alert a

(-) 0

FCF M F AU 138 lpm +^

2/10´/ ´

SCORE MAMA

TA FC FR Sat O

Tº Estado de concienci a

TIRIL LA

SCOR E MAM A 120/70 68 lpm 20 rpm 95% 36,8° Alert a

(-) 0

FCF M F AU 140 lpm +^

2/10´/ ´´