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EL ENFERMO POLITRAUMATIZADO
Dr Eduardo Miñambres García (Servicio de Medicina Intensiva. HUMV) OBJETIVOS Tras la lectura de este tema ser capaz de:
- Conocer la importancia de la enfermedad traumática grave como un problema de salud pública.
- Protocolizar y priorizar la actuación ante un traumatizado mediante la valoración y el tratamiento de la urgencia vital (reconocimiento primario)
- Conocer las lesiones rápidamente fatales que deben tratarse en primeros minutos tras un traumatismo.
- Actuar correctamente en el reconocimiento secundario, donde se diagnosticarán lesiones no mortales de forma aguda. INTRODUCCIÓN La enfermedad traumática es la tercera causa de muerte en los paises industrializados, y la primera en los menores de 45 años. Por cada muerte por traumatismo se pierden 36 años potenciales de vida, mientras que por cada muerte cardiaca o cerebrovascular, la perdida es de 12 años, o 16 si nos referimos a enfermedades oncológicas. El manejo y el tratamiento inicial de estos pacientes ha sido mediante las guías de atención inicial al paciente traumatizado. Su objetivo es el diagnóstico y tratamiento de las lesiones del paciente por orden de importancia, para lograr una reanimación eficaz. Mediante un rápido examen inicial (reconocimiento primario) se debe identificar y tratar las posibles lesiones vitales, para continuar con un reconocimiento más exhaustivo (reconocimiento secundario) basado en la inspección, palpación y auscultación que permita, mediante un análisis pormenorizado de la cabeza a los pies, la valoración y tratamiento de las lesiones no vitales. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Reconocimiento primario
El reconocimiento primario se divide en cinco pasos (Figura 1), representando por las cinco primeras letras del alfabeto según su nombre inglés: A (airway). Vía aérea y control de la columna cervical. B (breathing). Ventilación C (circulation). Circulación, detener la hemorragia D (disability). Disfunción neurológica. Evaluación rápida del nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow (ECG). E (exposure). Exposición completa del paciente A. Vía aérea La primera acción en todo paciente traumatizado debe ser examinar la permeabilidad de la vía aérea. Es preciso asegurar la permeabilidad de la vía aérea con control cervical y administrar oxígeno a alto flujo. La causa más frecuente de muerte evitable en traumatismos graves es la obstrucción de la vía aérea por la lengua al disminuir el nivel de conciencia. Se deben seguir los siguientes pasos: a) Acercarse al enfermo y preguntarle su nombre (si contesta indica que su vía aérea está permeable). Si no responde debemos abrir la boca para mirar la vía aérea. b) Si el paciente presenta obstrucción de vía aérea elevaremos la barbilla o traccionaremos el maxilar para levantar la lengua limpiando la boca de cuerpos extraños si los hubiere. c) Si el problema no se resuelve colocaremos una cánula orofaríngea o procederemos a intubación orotraqueal según la situación clínica; excepcionalmente, es preciso recurrir a procedimientos quirúrgicos (cricotirotomía) para conseguir una vía aérea permeable. d) El 5-10% de los pacientes con lesiones por encima de la clavícula o con TCE grave tienen lesiones de columna cervical. Siempre se colocará un collarín cervical B. Ventilación Una vía aérea libre no equivale a una respiración adecuada, por lo que una vez asegurada la apertura, debe comprobarse la frecuencia y calidad de la respiración. En esta fase se debe descartar la existencia de un neumotórax a tensión. Esta complicación se diagnóstica mediante la exploración clínica, no precisando de una radiografía de tórax. En caso de
integridad uretral (sangre en meato, etc). El sondaje nasogástrico permite la descompresión de la cámara gástrica, pero debe ser aplicado con prudencia y por vía oral en casos de traumatismos faciales extensos, para evitar la migración de la sonda hacia la cavidad intracraneal, o en los casos que pueda haber compromiso en la integridad de las estructuras óseas de la base del cráneo. Reconocimiento secundario Su objetivo es hacer el balance global de las lesiones existentes por aparatos y sistemas orgánicos. Es fácil que algunas lesiones potencialmente graves puedan pasar desapercibidas ya que las condiciones de los pacientes, con frecuencia inestables, inconscientes o agitados, no son propicias para un examen reflexivo. Por ello debe actuarse de la forma más automática o pautada posible, desde la cabeza a los pies, basada en la inspección, palpación y auscultación. Asimismo se solicitará, de forma rutinaria, una radiografía cervical lateral, una radiografía de tórax y una radiografía de pelvis. Asimismo, en base a los hallazgos que se encuentren se solicitarán los exámenes complementarios que sean necesarios y se consultará a los servicios de apoyo. La secuencia de este reconocimiento será la siguiente: Historia clínica Debe incluir el mayor número de datos posibles. Evaluar el mecanismo lesional, traumatismo cerrado, penetrante, participación de calor, frío y la presencia de humos y tóxicos. Los aspectos más relevantes son diferentes en función del mecanismo lesional, según sea este cerrado o penetrante. Cabeza y cara Inicialmente se inspeccionará la cabeza buscando lesiones externas, y palpando el cráneo en busca de fracturas. Si el paciente presenta un scalp en el cráneo se debe explorar metiendo el dedo para comprobar si tiene línea de fractura o fractura hundimiento, en cuyo caso la consulta con neurocirugía es obligada. La presencia de sangre o líquido cefalorraquídeo en nariz u oídos, o un hematoma periorbitario o mastoideo (signo de Battle) son indicativos de fractura de base de cráneo.
Cuello Inicialmente, se retirará la parte anterior del collarín mientras otra persona inmovilizará, de forma manual, el cuello. Se debe inspeccionar el cuello, fijándose en la posición de la tráquea, que debe estar en posición medial. Tras la inspección se procederá a palpar cuidadosamente la nuca buscando zonas de crepitación y/o dolor. Se debe palpar las apófisis espinosas de las vértebras cervicales, muy accesibles a este nivel, en busca de una posible fractura. En la radiografía cervical lateral deben observarse las 7 primeras vértebras, debiendo objetivar la integridad del canal medular y la ausencia de fracturas o luxaciones. Tórax Inicialmente se inspeccionará, palpará y auscultará la caja torácica. Entre los hallazgos patológicos que se pueden encontrar en la exploración destacan los siguientes:
- Inestabilidad torácica o volet costal: valorar estabilización neumática con ventilación mecánica o quirúrgica excepcionalmente. 2). Contusión pulmonar:
- Contusión cardiaca: controlar la aparición de extrasistoles ventriculares y/o taquiarritmias.
- Taponamiento cardiaco: se caracteriza por una hipotensión refractaria e ingurgitación venosa yugular El tratamiento inmediato es la pericardiocentesis Abdomen El objetivo fundamental de la exploración abdominal es diagnosticar si el abdomen es quirúrgico o no. En los pacientes con una gran inestabilidad hemodinámica y sospecha de traumatismo abdominal se realizará de forma urgente una ecografía abdominal (EcoFAST) en busca de hemoperitoneo (si se confirmará es necesario una laparotomía urgente). En pacientes con situación hemodinámica estable se practicará una ecografía reglada o un TAC abdominal. Pelvis
Tabla 1. Protocolo de actuación en un enfermo traumático
1. Reconocimiento inicial o primario (valoración y tratamiento de la urgencia vital) a) Asegurar vía aérea permeable y control cervical con collarín b) Asegurar correcta ventilación/oxigenación. c) Asegurar control hemodinámico: tratamiento del shock y control de hemorragia externa d) Exploración neurológica rápida (ECG y pupilas) e) desnudar completamente al paciente **2. Monitorización de las constantes vitales
- Reconocimiento secundario** a) Inspección, palpación y auscultación desde la cabeza a los pies b) Exploraciones complementarias. Tratamiento definitivo y consulta especialistas 4. Reevaluación periódica Figura 1. Reconocimiento primario en un paciente politraumatizado
Inmovilización cervical Vía aérea Obturación por prolapso lingual No Si Mascarilla de O 2 al 50% *Elevación de la mandíbula, aspiración orofaríngea, canula de Guedel y mascarilla de O 2 al 50% Insuficiencia respiratoria No Si Neumotórax a tensión No Si Intubación Toracocéntesis diagnóstica y VM y tubo drenaje torácico No Mejoría Si Circulación Hemorragia externa profusa. Monitorización. Explorar signos de shock Dos vías venosas, pruebas cruzadas y sobrecarga de volumen Exploración neurológica básica (ECG y pupilas) Si ECG < 9 intubar Desnudar completamente al paciente Sonda gástrica y vesical Reconocimiento secundario Cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremidades, espalda y exploración neurológica completa. Pruebas diagnósticas pertinentes
- EL paciente inconsciente y arreactivo debe ser intubado en este punto. ECG: escala de coma de Glasgow; VM: ventilación mecánica.
