17 de noviembre de 2021
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Zugeily Guerrero Muñoz
Alan Del Castillo Valdiva
Villanueva Guzmán Danna Valeria
Caso clínico 04-2017. Mujer de 70 años con dolor óseo, alteración del
sensorio ehipercalcemia
Síntomas:
dolor en ambas rodillas que aumentaba
dolor de cadera bilateral
dolor en región lumbar
no calmaba con la ingesta de analgésicos.
dolor a la movilización activa y pasiva de articulación de cadera
Signos y pruebas:
Al día del ingreso al hospital, la paciente fue encontrada por su familiar, sudorosa, sin responder al llamadoEn sus
funciones biológicas, el apetito había disminuido desde hacía dos semanas antes a la admisión, refería perdida
ponderal de aproximadamente 5 k en los últimos tres meses, y estreñimiento por el que se medicaba con lactulosa
vía oral.Negaba historia de enfermedades previas al inicio de la enfermedad actual, tomaba paracetamol condicional
a dolor. Negaba además alergias o cirugía previa. Respecto a la valoración funcional geriátrica era dependiente para
bañarse, vestirse, levantarse e ir al baño. No se mencionaron antecedentes familiares de importancia.En la revisión
anamnésica por aparatos y sistemas, refería parestesias en miembros inferiores de forma intermitente.En el examen
físico a la admisión se encontró presión arterial 150/70 mm Hg; frecuencia cardiaca 96 latidos/min, frecuencia
respiratoria 20/min y saturación de oxígeno arterial en 98%. Lucía en mal estado general y mal estado de
hidratación, con palidez de piel y mucosas, llenado capilar menor de dos segundos; el tejido celular subcutáneo
estaba disminuido, y no había edema. En cuello no había acantosis nigricans ni acrocordones, y no se palpaba la
tiroides. El examen de tórax y pulmones era normal. Los ruidos cardiacos eran rítmicos, no había soplos y los pulsos
periféricos eran de amplitud conservada. En el abdomen no había dolor a la palpación, ni visceromegalias, ni masas
palpables.En el aparato osteomuscular se evidenció dolor a la movilización activa y pasiva de articulación de cadera
y de ambas rodillas, sin flogosis local, había atrofia de músculos interóseos con onicodistrofia en pies.
El examen neurológico mostró una paciente soporosa, que no respondía al llamado, con score de Glasgow 6/15
(apertura ocular: 1, respuesta verbal: 1 y respuesta motora: 4), pupilas isocóricas, fotorreactivas, con reflejos
troncales presentes, reflejos osteotendinosos normales, signo de Babinski y sucedáneos negativos, tono conservado,
no presentaba rigidez de nuca, la sensibilidad no era evaluable por la condición de la paciente. Resto del examen
fue no contributorio.Los exámenes de laboratorio a la admisión mostraron: glucosa capilar 14 mg/dl, Hb 8,9 g/dl, con
parámetros corpusculares dentro de rangos normales; recuento de leucocitos 8 400/ul, con neutrófilos 6636/ ul y
linfocitos 1 033/ul, el resto de la fórmula se encontraba en rangos normales; plaquetas 185000/ ul; urea 71 mg/d,
creatinina 1,8 mg/dl, calcio iónico sérico 1,74 mmol/l (VN: 1.1-1.3), resto de electrolitos séricos dentro de rangos
normales; proteínas totales 6,3 g/dl, albúmina sérica 3,9 g/dl (relación albúmina/ globulina de 1,3), bilirrubinas,
transaminasas y fosfatasa alcalina sérica dentro de rangos normales. La proteína C reactiva (PCR) cualitativa fue
negativa, LDH 568 U/l (VN: 313-618 U/l).
Tratamiento:
Luego de establecido el diagnóstico de mieloma múltiple, se procedió a determinar la mejor terapia para nuestra
paciente. La existencia de criterios diagnósticos para mieloma múltiple determina el inicio de tratamiento, no
existiendo diferencias en el manejo de la variedadDoligosecretora. La principal diferencia en el tratamiento se da
entre los mielomas con criterios CRAB (como este caso,DCalcium, Renal, Anemia andDBoneDdisease) y los no
sintomáticos (MGUS yDSmoldering), aunque estudios recientes han demostrado en beneficio potencial de tratar
determinados pacientes asintomáticos (18).
A pesar de que la quimioterapia seguida de trasplante de progenitores hematopoyéticos actualmente constituye el
tratamiento de elección para casos nuevos de mieloma, nos encontramos ante una paciente frágil (Score
deDPalumboDpara fragilidad en pacientes con mieloma = 3), por lo que no es elegible para trasplante ni para
quimioterapia en dosis intensas (19).
En el servicio deDHemato-Oncología utilizamos el esquemaDtalidomidaDmásDprednisonaDcomo terapia de elección
para estos casos. Por limitación en recursos económicos, los esquemas que contienenDlenalidomidaDyDbortezomibson
usados como terapia de segunda línea en recaídas y pacientes refractarios (20). La paciente ha evolucionado de
forma satisfactoria, con buena tolerancia al tratamiento, control adecuado de la sintomatología y mínima toxicidad
farmacológica.Durante su hospitalización, para el tratamiento de laDhipercalcemiaDse le administró hidratación, así
como diuréticos y además una dosis deDbifosfonatoD(pamidronato), obteniéndose niveles séricos de calcio dentro de
