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Una mujer de 45 años consultó a su médico por un bulto indoloro en el cuadrante superoexterno derecho de la mama. Durante la palpación de la axila, el médico detectó adenopatías duras. Una mamografía reveló un tumor maligno de mama. ¿En cuál de los siguientes grupos de nódulos linfáticos axilares se alojarían inicialmente la mayoría de las células cancerosas? A. Grupo central de nódulos linfáticos axilares B. Grupo subescapular de nódulos linfáticos axilares. C. Grupo pectoral de nódulos linfáticos axilares. D. Grupo apical de nódulos linfáticos axilares. C.- La mayoría de las células cancerosas del cuadrante superoexterno derecho de la mama pasan inicialmente a los tres a cinco nódulos linfáticos pectorales. Un varón de 52 años que estaba jugando al tenis se quejó de un fuerte dolor opresivo en el tórax, el cual bajaba por la superficie medial del brazo izquierdo. Fue trasladado rápidamente al hospital, donde un médico le diagnosticó un infarto de miocardio (ataque al corazón). ¿Cuál de los siguientes nervios es más probable que transmitiera el dolor referido al brazo? A. Nervio cutáneo medial del antebrazo. B. Nervio intercostobraquial izquierdo. C. Nervio cutáneo lateral del antebrazo. D. Nervio musculocutáneo. B.- El dolor visceral del corazón se transmite por las fibras aferentes viscerales que acompañan a las fibras simpáticas. El origen del dolor se percibe en las estructuras somáticas, como la extremidad superior izquierda. El dolor referido suele transmitirse por el segundo nervio torácico espinal a través del nervio intercostobraquial izquierdo a la superficie medial del brazo. Suele comunicar con el nervio cutáneo medial del brazo. Un varón de 22 años que cayó de la moto refirió dolor intenso en el lado izquierdo inferior del tórax. Se sujetaba las costillas izquierdas inferiores con la mano cerca de la línea medioaxilar. Una radiografía de tórax reveló fracturas de la octava y la novena costillas. ¿Qué órgano interno es más probable que se hubiera lesionado? A. Bazo. B. Pulmón izquierdo. C. Contusión pulmonar. D. Pleura. A.- El bazo es el órgano que se lesiona con mayor frecuencia en el hipocondrio izquierdo. Tiene una cápsula delgada y es blando, extremadamente vascular y friable.
Una mujer de 81 años refirió a su médico dificultad para respirar (disnea). La exploración física en sedestación reveló matidez a la percusión por debajo de la quinta costilla en la línea medioaxilar derecha. El diagnóstico fue una acumulación de líquido en la cavidad pleural derecha. Se realizó una toracocentesis para extraer el líquido pleural. ¿Dónde introduciría el médico la aguja en la cavidad pleural para evitar lesionar las estructuras neurovasculares del espacio intercostal? A. A lo largo del borde inferior de la quinta costilla en la línea medioaxilar. B. Justo por encima de la quinta costilla en la línea medioclavicular. C. Por encima de la quinta costilla, a una altura suficiente para evitar los ramos colaterales de los nervios intercostales. D. Por encima de la costilla en el octavo o séptimo espacio intercostal en la línea medioaxilar. D.- La toracocentesis para extraer el líquido pleural suele realizarse en el receso costodiafragmático, donde se acumula líquido debido a la gravedad. Esta ubicación también evita la lesión del pulmón. El punto de entrada preferente de la aguja es por encima de la superficie superior de la costilla inferior para evitar lesionar los vasos sanguíneos y el nervio intercostales. Un varón de 23 años estaba en un cóctel cuando de repente se atragantó. Un amigo le practicó la maniobra de Heimlich. Aunque parecía algo mejor, no pasó mucho tiempo antes de que volviera a toser. Cuando le preguntaron qué estaba comiendo cuando se atragantó, dijo: “cacahuetes”. La broncoscopia reveló un objeto grande en un bronquio. ¿En cuál de los siguientes lugares es más probable que estuviera alojado el objeto extraño? A. Bronquio segmentario superior izquierdo. B. Bronquio lobar inferior derecho. C. Bronquio principal izquierdo. D. Bronquio principal derecho. D.- Puesto que este bronquio es más ancho, más corto y discurre más verticalmente que el bronquio principal izquierdo, lo más probable es que un cuerpo extraño como un cacahuete se aloje en el bronquio derecho y lo obstruya.
Un varón de 65 años que es fumador empedernido le dice a su médico que tiene tos persistente y voz ronca. Está preocupado principalmente por la sangre que expulsa con frecuencia al toser. Una exploración física revela que el pliegue vocal izquierdo está inmóvil y en aducción. Una radiografía posteroanterior de tórax revela una masa grande en el pulmón izquierdo. Un examen anatomopatológico de la masa reveló un carcinoma broncógeno. ¿Cuál de los siguientes sucesos es más probable que sea la base anatómica de la alteración de la voz y la inmovilidad del pliegue vocal izquierdo? A. Compresión del nervio vago izquierdo por las adenopatías broncomediastínicas. B. Compresión de la tráquea por las adenopatías broncomediastínicas. C. Invasión del plexo nervioso pulmonar por las células cancerosas del pulmón izquierdo. D. Afección de nódulos linfáticos broncomediastínicos y traqueobronquiales superiores (secundaria a metástasis de células cancerosas). D.- Las células cancerosas del tumor maligno en el lóbulo superior del pulmón izquierdo circulan por los vasos linfáticos que siguen los vasos bronquiales y pulmonares hasta los nódulos linfáticos pulmonares. Luego, las células pasan a los nódulos broncopulmonares situados en el pedículo pulmonar y continúan hasta los nódulos traqueobronquiales superiores y del arco de la aorta. El engrosamiento de estos nódulos puede comprimir el nervio laríngeo recurrente izquierdo cuando pasa por debajo y luego por detrás del arco de la aorta. Esta compresión se traduce en la parálisis de todos los músculos del lado izquierdo de la laringe excepto el cricotiroideo. Por lo tanto, el pliegue vocal izquierdo está en aducción e inmóvil. Un varón de 44 años fue acuchillado en el lado derecho del cuello, a unos 4 cm por encima del tercio medio de la clavícula. Después de que un auxiliar sanitario controlara la hemorragia, el hombre empezó a respirar rápidamente y se le administró oxígeno. Una exploración física realizada por un médico de urgencias reveló un desplazamiento considerable hacia la izquierda del latido de la punta del corazón y unos ruidos respiratorios débiles en el lado derecho del tórax. ¿Cuál de las siguientes lesiones es más probable que provocara estos signos? A. Desgarro de la arteria y la vena subclavias derechas. B. Sección del nervio vago derecho. C. Sección del nervio frénico derecho. D. Lesión de la pleura y el vértice del pulmón derecho. D.- La cuchillada se traduciría en la entrada de sangre y aire en la cavidad pleural derecha (hemotórax y neumotórax, respectivamente). La acumulación de aire y sangre en la cavidad pulmonar derecha provocaría una desviación del mediastino medio y el corazón hacia la izquierda. Por esta razón, la punta del corazón se desplazaría hacia el lado izquierdo del tórax.
Un varón de 54 años, que fuma cigarrillos desde los 15 años, consultó a su médico por disnea de esfuerzo. Tras la exploración física y los estudios de imagen, el médico informó al paciente de que padecía un enfisema pulmonar, una afección de los pulmones caracterizada por un aumento mayor de lo normal del tamaño de los espacios alveolares distales a los bronquiolos terminales. También se observó un neumotórax espontáneo (presencia de aire o gas libre en la cavidad pleural izquierda). Durante la palpación, la tráquea se ubicó a la derecha en la incisura yugular y el latido de la punta del corazón se ubicó en el quinto espacio intercostal izquierdo cerca del cuerpo del esternón. ¿Cuál de los siguientes enunciados es más probable que explique el desplazamiento de la tráquea y el latido de la punta del corazón? A. Apareció un empiema torácico (derrame pleural que contiene pus) debido a una infección como complicación de una neumonitis (neumonía). B. El pulmón izquierdo enfisematoso, que se caracteriza por el agrandamiento de los espacios alveolares a la altura de los bronquiolos respiratorios, provocó el movimiento de la tráquea y el corazón. C. Entró aire en la cavidad pleural izquierda, lo que provocó una atelectasia (colapso pulmonar) izquierda. D. El gas retenido en los tejidos pulmonares debido a una lesión provocó una atelectasia izquierda. C.- La acumulación de aire desplazó la tráquea y el mediastino medio, que contiene el corazón, hacia la derecha. Un varón de 78 años dijo a su cardiólogo que a veces sentía dolor/molestias en la cara interior de los brazos cuando caminaba rápido en la cinta sin fin. El cardiólogo le explicó que esto era consecuencia de una insuficiencia del riego sanguíneo al músculo cardíaco (isquemia cardíaca) debido a la obstrucción de las arterias coronarias. El hombre dijo: “¿Cómo puede ser? No siento dolor en el corazón.” El cardiólogo le dijo que algunas personas padecen isquemia cardíaca subclínica y no sienten dolor en el medio del esternón. No obstante, el dolor puede irradiarse por uno o ambos brazos. ¿Cuál de los siguientes enunciados acerca de la isquemia cardíaca es correcto? A. La isquemia cardíaca moderada suele provocar infarto de miocardio. B. El síntoma dominante de la isquemia cardíaca es el dolor visceral profundo. C. La insuficiencia de riego sanguíneo arterial al miocardio es infrecuente en los menores de 55 años. D. Las vías neurológicas que transmiten la sensación del dolor cardíaco son componentes del sistema nervioso parasimpático. B.- El dolor visceral referido del corazón suele experimentarse como una sensación dolorosa en otra parte del cuerpo. Por ejemplo, el dolor puede sentirse en el centro del tórax por detrás del esternón, sobre la pared torácica anterior izquierda, a lo largo del borde medial de cualquiera de ambos brazos y en el cuello y la mandíbula.
Después de pensar en esto, el médico pudo detectar un latido cardíaco normal. ¿Qué defecto cardíaco congénito podría explicar que no se detectara un latido cardíaco en el lado izquierdo del tórax? Respuesta: La dextrocardia , un defecto congénito en que el corazón se desvía hacia la derecha en lugar de hacia la izquierda durante el desarrollo, explicaría que no se detectara un latido cardíaco en el lado izquierdo. Durante la exploración física de una niña de 12 años, un joven residente de primer o segundo año no pudo detectar el latido cardíaco. No obstante, el pulso radial era normal. Después de pensar en esto, el médico pudo detectar un latido cardíaco normal. ¿En qué otra localización habría que intentar detectar un latido cardíaco? Respuesta: En una persona con dextrocardia, el mejor lugar donde cabría esperar escuchar el latido de la punta es el quinto espacio intercostal derecho, inferomedial al pezón derecho. Una mujer de 46 años consultó a su médico por una tumoración dura e indolora en la mama izquierda. Durante la exploración física, el médico notó una tumoración en el cuadrante superolateral de la mama. También observó hoyuelos y engrosamiento de la piel en ese cuadrante y advirtió que el pezón izquierdo estaba en una posición sensiblemente más alta que el derecho. La palpación de la axila reveló unos nódulos linfáticos duros y engrosados. Se realizó un diagnóstico de carcinoma de mama. Inicialmente, ¿a qué lugar o estructura pasan la mayoría de las células cancerosas transportadas por la linfa desde el cuadrante superolateral izquierdo de la mama? Respuesta: Grupo pectoral de nódulos axilares. En general, el 75% del flujo linfático de la mama, incluida la mayor parte de la linfa del cuadrante superolateral en particular, drena en los nódulos linfáticos axilares, y la mayor parte va inicialmente al grupo pectoral (anterior) de nódulos axilares. Por lo tanto, la mayoría de las células metastásicas linfógenas de un cáncer de mama, y especialmente las procedentes del cuadrante superolateral, pasan inicialmente al grupo pectoral de nódulos axilares. Una mujer de 46 años consultó a su médico por un bulto duro e indoloro en la mama
izquierda. Durante la exploración física, el médico notó un bulto en el cuadrante superolateral de la mama. También observó hoyuelos y engrosamiento de la piel en ese cuadrante y advirtió que el pezón izquierdo estaba en una posición sensiblemente más alta que el derecho. La palpación de la axila reveló unos nódulos linfáticos duros y engrosados. Se realizó un diagnóstico de carcinoma de mama. ¿A qué otros nódulos linfáticos y lugares la linfa puede transportar células cancerosas? Respuesta: La linfa de este cuadrante también puede transportar algunas células cancerosas directamente a los nódulos linfáticos axilares apicales, infraclaviculares y supraclaviculares, o a nódulos interpectorales (paraesternales) pequeños e irregulares situados entre los músculos pectorales. Una mujer fue apuñalada en el lado derecho de la parte inferior del cuello. La herida por arma blanca se encontraba de 2 cm a 3 cm por encima del tercio medial de la clavícula. Poco después de controlar la hemorragia, la mujer empezó a respirar rápidamente y los auxiliares sanitarios le administraron oxígeno. La exploración física reveló un desplazamiento significativo del latido de la punta del corazón hacia la izquierda y se escucharon unos ruidos respiratorios débiles en el lado derecho del tórax. ¿Qué estructuras es probable que quedaran lesionadas? Respuestas: Las estructuras que pueden haber quedado lesionadas son la arteria y la vena subclavia derecha, la membrana suprapleural, la pleura cervical y el vértice pulmonar. Una mujer de 46 años consultó a su médico por un bulto duro e indoloro en la mama izquierda. Durante la exploración física, el médico notó un bulto en el cuadrante superolateral de la mama. También observó hoyuelos y engrosamiento de la piel en ese cuadrante y advirtió que el pezón izquierdo estaba en una posición sensiblemente más alta que el derecho. La palpación de la axila reveló unos nódulos linfáticos duros y engrosados. Se realizó un diagnóstico de carcinoma de mama. ¿Qué causa los hoyuelos y el engrosamiento de la piel y la elevación del pezón en el cáncer de mama? Respuesta: La interferencia en el drenaje linfático de la mama por la invasión de las células cancerosas puede provocar edema , que confiere a la piel un aspecto engrosado y con hoyuelos finos que se ha comparado con la piel de naranja o la piel de cerdo. Las depresiones localizadas de la piel y/o la retracción del pezón aparecen cuando el cáncer invade los ligamentos suspensorios, el tejido glandular o los conductos galactóforos. La elevación de toda la mama, que hace que el pezón afectado quede más alto que su homólogo contralateral, es el resultado de la entrada de las células cancerosas en el espacio retromamario, la fascia pectoral y los nódulos interpectorales (paraesternales).
Un varón de 62 años consultó a su médico sobre su disnea. Durante la exploración física, el médico palpó la tráquea del hombre en la incisura yugular. Durante la sístole cardíaca, notó que la tráquea se movía de manera anómala. Los estudios radiológicos revelaron un aneurisma del arco de la aorta. ¿Qué es un aneurisma del arco de la aorta? Respuesta: Un aneurisma del arco de la aorta es una dilatación de la pared del arco de la aorta, normalmente debida a una debilidad adquirida o congénita de la pared del vaso. Un varón de 62 años consultó a su médico sobre su disnea. Durante la exploración física, el médico palpó la tráquea del hombre en la incisura yugular. Durante la sístole cardíaca, notó que la tráquea se movía de manera anómala. Los estudios radiológicos revelaron un aneurisma del arco de la aorta. ¿Por qué es frecuente esta anomalía en el anciano? Respuesta: Esta anomalía es frecuente en el anciano con arteriopatía y en ciertos trastornos congénitos, como la estenosis de la valva aórtica y el síndrome de Marfan, un trastorno genético y multiorgánico del tejido conjuntivo que se caracteriza por alteraciones óseas (extremidades largas, esternón protruido o pectus carinatum , laxitud articular) y alteraciones cardiovasculares como el prolapso de la valva mitral. Un varón de 62 años consultó a su médico sobre su disnea. Durante la exploración física, el médico palpó la tráquea del hombre en la incisura yugular. Durante la sístole cardíaca, notó que la tráquea se movía de manera anómala. Los estudios radiológicos revelaron un aneurisma del arco de la aorta. ¿Qué estructuras puede comprimir el aneurisma? Respuesta: El arco de la aorta se encuentra posterior al manubrio esternal y discurre de anterior a posterior y de derecha a izquierda, superior a la bifurcación de la arteria pulmonar y al bronquio principal izquierdo, y anterior y a la izquierda de la tráquea. A continuación, el arco discurre caudalmente inferiormente a la izquierda de la tráquea y por detrás del bronquio principal izquierdo. Por consiguiente, el aneurisma puede presionar la tráquea y el esófago, lo que provoca disnea y dificultad para deglutir. Un varón de 62 años consultó a su médico sobre su disnea. Durante la exploración física, el médico palpó la tráquea del hombre en la incisura yugular. Durante la sístole cardíaca, notó que la tráquea se movía de manera anómala. Los estudios radiológicos revelaron
un aneurisma del arco de la aorta. ¿Por qué la tráquea se mueve de manera anómala durante la sístole cardíaca? Respuesta: Durante la sístole ventricular (contracción y vaciado), la sangre se ve forzada a entrar en la aorta ascendente y el arco de la aorta, lo que agranda el aneurisma y aumenta la compresión de la tráquea y el esófago. El movimiento anómalo (“tirón”) de la tráquea durante la sístole puede palparse en la incisura yugular. Durante una discusión acalorada con un cliente, una mujer de negocios de 48 años sintió un dolor retroesternal constrictivo y repentino en el tórax que se irradiaba a lo largo de la cara medial del brazo izquierdo. El cliente la ayudó a sentarse en el sofá, donde la mujer
un dolor retroesternal constrictivo y repentino en el tórax que se irradiaba a lo largo de la cara medial del brazo izquierdo. El cliente la ayudó a sentarse en el sofá, donde la mujer intentó aliviar el dolor retorciéndose, estirándose y eructando. Cuando su secretaria notó que la mujer estaba pálida, sudaba y se retorcía de dolor, llamó a un médico y a una ambulancia. Los auxiliares de la ambulancia le administraron oxígeno y la trasladaron rápidamente al hospital. Fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos (UCI), ya que el dolor, aunque había disminuido, seguía presente casi 40 min después del inicio del suceso. La dejaron en observación con monitorización electrocardiográfica (ECG) para detectar posibles arritmias. Tenía la presión arterial baja (un signo de choque). En el interrogatorio, el residente de último año se enteró de que la paciente había padecido crisis previas de dolor retroesternal durante situaciones de estrés que se resistía a describir como dolor. Dijo que el dolor siempre desaparecía cuando descansaba. Cuando el residente le pidió a la paciente que describiera el dolor torácico que sentía en ese momento, dijo que era el peor dolor que había sentido hasta entonces y cerró el puño para demostrar que era como una tenaza. Dijo que cuando le sobrevino el dolor, tuvo una sensación de debilidad y náuseas. Durante la auscultación, el residente detectó una arritmia esporádica. Electrocardiograma (ECG): anómalo. Informe del laboratorio: concentraciones séricas elevadas de sustancias que confirman necrosis miocárdica Diagnóstico: infarto agudo de miocardio (IAM) provocado por ateroesclerosis coronaria Explique las bases anatómicas del dolor referido desde el corazón de la paciente hasta el lado izquierdo del tórax, el hombro y la cara medial del brazo. Respuesta: El síntoma dominante del IAM es un dolor visceral profundo y referido. El dolor visceral referido es la percepción del dolor visceral en zonas cutáneas remotas. Las fibras aferentes para las sensaciones dolorosas del corazón discurren a través de las ramas cervicales media e inferior y las ramas torácicas superiores de los troncos simpáticos del cuello y el tórax hasta los somas situados en los ganglios espinales de los nervios espinales T1 a T4 o T5. Los procesos centrales (axones) de estas neuronas sensitivas primarias entran en los segmentos de la médula espinal T1 a T4 o T5 en el lado izquierdo. Con frecuencia, el dolor de origen cardíaco se refiere (se percibe como si se originara en) al lado izquierdo del tórax y a lo largo de la cara medial del brazo y la parte superior del antebrazo. Estos son los dermatomas inervados por los mismos ganglios espinales y los segmentos de la médula espinal que reciben la sensación cardíaca.
Un varón de 58 años que había vivido toda su vida en una zona industrial consultó a su médico porque tosía sangre (hemoptisis) y tenía dificultad para respirar (disnea) durante el esfuerzo. El médico se enteró de que había sido fumador de cigarrillos empedernido durante más de 40 años y que había tenido “tos de fumador” durante varios años. El paciente dijo que la dificultad para respirar y la tos habían empeorado durante los últimos meses. Notó que su esputo tenía manchas de sangre por primera vez aproximadamente hacía 3 semanas. Pensó que esto podría estar relacionado con una disfonía que había desarrollado recientemente. Dijo que había experimentado dolor torácico ( angina ) en el lado izquierdo en ese momento. La exploración física reveló que los nódulos linfáticos supraclaviculares mediales izquierdos estaban ligeramente engrosados y más duros de lo habitual. Los ruidos respiratorios y la sonoridad en el lado izquierdo estaban más disminuidos que en el lado derecho. El médico solicitó radiografías de tórax. Informe radiológico: hay un oscurecimiento del hilio del pulmón izquierdo por una masa. No pueden reconocerse los contornos mediastínicos izquierdos normales por encima del hilio y hay una ligera radiotransparencia del resto del pulmón izquierdo. El mediastino está ligeramente desviado hacia la derecha. Endoscopia: durante la exploración del interior de los bronquios principales llevada a cabo mediante un broncoscopio con anestesia local, el otorrinolaringólogo observó una neoplasia que obstruía parcialmente el origen del bronquio del lóbulo superior izquierdo. Tomó una biopsia del tumor a través del broncoscopio. También tomó una biopsia de los nódulos linfáticos supraclaviculares engrosados para un examen microscópico. Mediastinoscopia: la exploración del mediastino con un mediastinoscopio introducido a través de una incisión supraesternal con anestesia reveló unos nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores engrosados. El cirujano tomó una biopsia de estos nódulos a través del mediastinoscopio. Informe anatomopatológico: en la biopsia bronquial se detectó un carcinoma broncógeno. Los nódulos linfáticos supraclaviculares no revelaron una afectación tumoral manifiesta, pero los nódulos linfáticos mediastínicos revelaron muchas células malignas (cancerosas). Diagnóstico: carcinoma broncógeno con metástasis en los nódulos linfáticos mediastínicos. Basándose en sus conocimientos de las relaciones anatómicas de los bronquios y los pulmones, diga qué estructuras es probable que estén afectadas por la extensión directa (contigüidad) de un tumor maligno del bronquio. Respuesta: Debido a las relaciones anatómicas de los bronquios y los pulmones, algunos tumores broncógenos malignos pueden extenderse al mediastino, la raíz del cuello, la pared torácica o el diafragma. En este caso, lo más probable es una invasión de la raíz del cuello y el mediastino superior izquierdo. La infiltración directa de las pleuras provoca un derrame pleural en la cavidad pleural. Este exudado pleural puede ser hemorrágico y puede contener células malignas exfoliadas.
provocar síndrome de Horner. Un varón de 58 años que había vivido toda su vida en una zona industrial consultó a su médico porque tosía sangre (hemoptisis) y tenía dificultad para respirar (disnea) durante el esfuerzo. El médico se enteró de que había sido fumador de cigarrillos empedernido durante más de 40 años y que había tenido “tos de fumador” durante varios años. El paciente dijo que la dificultad para respirar y la tos habían empeorado durante los últimos meses. Notó que su esputo tenía manchas de sangre por primera vez aproximadamente hacía 3 semanas. Pensó que esto podría estar relacionado con una disfonía que había desarrollado recientemente. Dijo que había experimentado dolor torácico ( angina ) en el lado izquierdo en ese momento. La exploración física reveló que los nódulos linfáticos supraclaviculares mediales izquierdos estaban ligeramente engrosados y más duros de lo habitual. Los ruidos respiratorios y la sonoridad en el lado izquierdo estaban más disminuidos que en el lado derecho. El médico solicitó radiografías de tórax. Informe radiológico: hay un oscurecimiento del hilio del pulmón izquierdo por una masa. No pueden reconocerse los contornos mediastínicos izquierdos normales por encima del hilio y hay una ligera radiotransparencia del resto del pulmón izquierdo. El mediastino está ligeramente desviado hacia la derecha. Endoscopia: durante la exploración del interior de los bronquios principales llevada a cabo mediante un broncoscopio con anestesia local, el otorrinolaringólogo observó una neoplasia que obstruía parcialmente el origen del bronquio del lóbulo superior izquierdo. Tomó una biopsia del tumor a través del broncoscopio. También tomó una biopsia de los nódulos linfáticos supraclaviculares engrosados para un examen microscópico. Mediastinoscopia: la exploración del mediastino con un mediastinoscopio introducido a través de una incisión supraesternal con anestesia reveló unos nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores engrosados. El cirujano tomó una biopsia de estos nódulos a través del mediastinoscopio. Informe anatomopatológico: en la biopsia bronquial se detectó un carcinoma broncógeno. Los nódulos linfáticos supraclaviculares no revelaron una afectación tumoral manifiesta, pero los nódulos linfáticos mediastínicos revelaron muchas células malignas (cancerosas). Diagnóstico: carcinoma broncógeno con metástasis en los nódulos linfáticos mediastínicos. ¿Qué grupo de nódulos linfáticos es probable que estén afectados de manera primaria y secundaria y cómo podría manifestarse esta afectación? Respuesta: Toda la linfa del pulmón atraviesa los nódulos linfáticos broncopulmonares en el hilio. Las estructuras de la raíz del pulmón drenan inicialmente en estos nódulos. A medida que estos nódulos se engrosan, aumentan el tamaño del hilio del pulmón, lo que le confiere un aspecto lleno de bultos. También es probable que compriman los bronquios e interfieran en la ventilación del pulmón. Los nódulos linfáticos broncopulmonares drenan en los nódulos traqueobronquiales que se encuentran en los ángulos entre la tráquea y los bronquios y forman parte del grupo mediastínico de nódulos linfáticos. Clínicamente, el grupo inferior de nódulos traqueobronquiales comúnmente se denomina nódulos linfáticos carinales debido a su relación con la carina o bifurcación de la tráquea. La separación y fijación de la bifurcación de la tráquea puede estar asociada al engrosamiento de estos nódulos debido a la presencia de metástasis en ellos. Estas anomalías pueden observarse mediante broncoscopia y radiológicamente. Los nódulos linfáticos mediastínicos engrosados pueden dejar marcas en el esófago, que pueden observarse radiológicamente cuando el paciente deglute una emulsión de sulfato de bario.
Un varón de 58 años que había vivido toda su vida en una zona industrial consultó a su médico porque tosía sangre (hemoptisis) y tenía dificultad para respirar (disnea) durante el esfuerzo. El médico se enteró de que había sido fumador de cigarrillos empedernido durante más de 40 años y que había tenido “tos de fumador” durante varios años. El paciente dijo que la dificultad para respirar y la tos habían empeorado durante los últimos meses. Notó que su esputo tenía manchas de sangre por primera vez aproximadamente hacía 3 semanas. Pensó que esto podría estar relacionado con una disfonía que había desarrollado recientemente. Dijo que había experimentado dolor torácico ( angina ) en el lado izquierdo en ese momento. La exploración física reveló que los nódulos linfáticos supraclaviculares mediales izquierdos estaban ligeramente engrosados y más duros de lo habitual. Los ruidos respiratorios y la sonoridad en el lado izquierdo estaban más disminuidos que en el lado derecho. El médico solicitó radiografías de tórax. Informe radiológico: hay un oscurecimiento del hilio del pulmón izquierdo por una masa. No pueden reconocerse los contornos mediastínicos izquierdos normales por encima del hilio y hay una ligera radiotransparencia del resto del pulmón izquierdo. El mediastino está ligeramente desviado hacia la derecha. Endoscopia: durante la exploración del interior de los bronquios principales llevada a cabo mediante un broncoscopio con anestesia local, el otorrinolaringólogo observó una neoplasia que obstruía parcialmente el origen del bronquio del lóbulo superior izquierdo. Tomó una biopsia del tumor a través del broncoscopio. También tomó una biopsia de los nódulos linfáticos supraclaviculares engrosados para un examen microscópico. Mediastinoscopia: la exploración del mediastino con un mediastinoscopio introducido a través de una incisión supraesternal con anestesia reveló unos nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores engrosados. El cirujano tomó una biopsia de estos nódulos a través del mediastinoscopio. Informe anatomopatológico: en la biopsia bronquial se detectó un carcinoma broncógeno. Los nódulos linfáticos supraclaviculares no revelaron una afectación tumoral manifiesta, pero los nódulos linfáticos mediastínicos revelaron muchas células malignas (cancerosas). Diagnóstico: carcinoma broncógeno con metástasis en los nódulos linfáticos mediastínicos. ¿En qué habrían diferido las observaciones si el tumor hubiera estado localizado en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo? Respuesta: La linfa del pulmón derecho drena en los nódulos traqueobronquiales y luego continúa para pasar a través de los nódulos paratraqueales derechos, el tronco broncomediastínico derecho y el tronco linfático derecho. La linfa del lóbulo superior, y parte de la del lóbulo inferior, del pulmón izquierdo drena en los nódulos traqueobronquiales superiores izquierdos y continua a lo largo de una vía parecida en el lado izquierdo que lleva al conducto torácico. No obstante, la mayor parte de la linfa del lóbulo inferior del pulmón izquierdo también drena en los nódulos traqueobronquiales inferiores y luego continúa a lo largo de la vía derecha. Por lo tanto, las células tumorales
Un varón de 58 años que había vivido toda su vida en una zona industrial consultó a su médico porque tosía sangre (hemoptisis) y tenía dificultad para respirar (disnea) durante el esfuerzo. El médico se enteró de que había sido fumador de cigarrillos empedernido durante más de 40 años y que había tenido “tos de fumador” durante varios años. El paciente dijo que la dificultad para respirar y la tos habían empeorado durante los últimos meses. Notó que su esputo tenía manchas de sangre por primera vez aproximadamente hacía 3 semanas. Pensó que esto podría estar relacionado con una disfonía que había desarrollado recientemente. Dijo que había experimentado dolor torácico ( angina ) en el lado izquierdo en ese momento. La exploración física reveló que los nódulos linfáticos supraclaviculares mediales izquierdos estaban ligeramente engrosados y más duros de lo habitual. Los ruidos respiratorios y la sonoridad en el lado izquierdo estaban más disminuidos que en el lado derecho. El médico solicitó radiografías de tórax. Informe radiológico: hay un oscurecimiento del hilio del pulmón izquierdo por una masa. No pueden reconocerse los contornos mediastínicos izquierdos normales por encima del hilio y hay una ligera radiotransparencia del resto del pulmón izquierdo. El mediastino está ligeramente desviado hacia la derecha. Endoscopia: durante la exploración del interior de los bronquios principales llevada a cabo mediante un broncoscopio con anestesia local, el otorrinolaringólogo observó una neoplasia que obstruía parcialmente el origen del bronquio del lóbulo superior izquierdo. Tomó una biopsia del tumor a través del broncoscopio. También tomó una biopsia de los nódulos linfáticos supraclaviculares engrosados para un examen microscópico. Mediastinoscopia: la exploración del mediastino con un mediastinoscopio introducido a través de una incisión supraesternal con anestesia reveló unos nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores engrosados. El cirujano tomó una biopsia de estos nódulos a través del mediastinoscopio. Informe anatomopatológico: en la biopsia bronquial se detectó un carcinoma broncógeno. Los nódulos linfáticos supraclaviculares no revelaron una afectación tumoral manifiesta, pero los nódulos linfáticos mediastínicos revelaron muchas células malignas (cancerosas). Diagnóstico: carcinoma broncógeno con metástasis en los nódulos linfáticos mediastínicos. ¿Dónde cabría esperar que las células tumorales metastatizasen a través de la linfa y la sangre? Respuesta: Puesto que toda la linfa al final entra en la sangre venosa en los ángulos venosos a través del conducto torácico o el tronco linfático derecho, las células metastásicas transportadas por la linfa desde los pulmones y las pleuras pueden entrar en las cavidades derechas del corazón además de producir metástasis en los nódulos linfáticos situados a lo largo de la trayectoria de drenaje. Por consiguiente, las células cancerosas pueden pasar a través de la circulación pulmonar y regresar de nuevo al
corazón para distribuirse al organismo a través de las arterias sistémicas. Los lugares frecuentes de metástasis hematógenas del carcinoma broncógeno son el pulmón, el cerebro, los huesos (costillas y vértebras) y las glándulas suprarrenales. Un varón de 58 años que había vivido toda su vida en una zona industrial consultó a su médico porque tosía sangre (hemoptisis) y tenía dificultad para respirar (disnea) durante el esfuerzo. El médico se enteró de que había sido fumador de cigarrillos empedernido durante más de 40 años y que había tenido “tos de fumador” durante varios años. El paciente dijo que la dificultad para respirar y la tos habían empeorado durante los últimos meses. Notó que su esputo tenía manchas de sangre por primera vez aproximadamente hacía 3 semanas. Pensó que esto podría estar relacionado con una disfonía que había desarrollado recientemente. Dijo que había experimentado dolor torácico ( angina ) en el lado izquierdo en ese momento. La exploración física reveló que los nódulos linfáticos supraclaviculares mediales izquierdos estaban ligeramente engrosados y más duros de lo habitual. Los ruidos respiratorios y la sonoridad en el lado izquierdo estaban más disminuidos que en el lado derecho. El médico solicitó radiografías de tórax. Informe radiológico: hay un oscurecimiento del hilio del pulmón izquierdo por una masa. No pueden reconocerse los contornos mediastínicos izquierdos normales por encima del hilio y hay una ligera radiotransparencia del resto del pulmón izquierdo. El mediastino está ligeramente desviado hacia la derecha. Endoscopia: durante la exploración del interior de los bronquios principales llevada a cabo mediante un broncoscopio con anestesia local, el otorrinolaringólogo observó una neoplasia que obstruía parcialmente el origen del bronquio del lóbulo superior izquierdo. Tomó una biopsia del tumor a través del broncoscopio. También tomó una biopsia de los nódulos linfáticos supraclaviculares engrosados para un examen microscópico. Mediastinoscopia: la exploración del mediastino con un mediastinoscopio introducido a través de una incisión supraesternal con anestesia reveló unos nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores engrosados. El cirujano tomó una biopsia de estos nódulos a través del mediastinoscopio. Informe anatomopatológico: en la biopsia bronquial se detectó un carcinoma broncógeno. Los nódulos linfáticos supraclaviculares no revelaron una afectación tumoral manifiesta, pero los nódulos linfáticos mediastínicos revelaron muchas células malignas (cancerosas). Diagnóstico: carcinoma broncógeno con metástasis en los nódulos linfáticos mediastínicos. Describa posibles vías anatómicas para la metástasis de las células cancerosas de un carcinoma broncógeno en estas localizaciones. Respuesta: Una vez que se encuentran en los lechos capilares de los órganos mencionados antes, probablemente las células tumorales pasan entre las células endoteliales de los capilares y entran en el tejido parenquimatoso. Las células tumorales pueden entrar en la sangre venosa directamente a través de la pared de un capilar o una vénula en el pulmón, o también a través de las venas pulmonares cuando los tumores broncógenos se encuentran cerca del hilio, erosionando la pared de dichas venas. Aunque la mayor parte de las células cancerosas del pulmón probablemente son transportadas a la localización metastásica a través del sistema arterial, otras pueden ser transportadas por el sistema venoso. Se ha propuesto que la tos constante y los nódulos linfáticos mediastínicos engrosados comprimen las venas cavas superior e inferior, lo que dificulta el retorno venoso y hace que la sangre que drena los bronquios invierta su flujo y pase a
