Casos Clínicos de Oncología Médica: Abordajes y Retos en el Tratamiento del Cáncer, Apuntes de Fisiología

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CASOS CLÍNICOS DE

ONCOLOGÍA MÉDICA

2ª EDICIÓN

BECAS FUNDACIÓN

MERCK SALUD

Formación en el extranjero para

Residentes de Oncología Médica

CASOS CLÍNICOS DE

ONCOLOGÍA MÉDICA

PRÓLOGO

Es motivo de satisfacción para Fundación Merck Salud presentarles la II Edición de

Becas Fundación Merck Salud de Formación en el Extranjero para Residentes de

Oncología Médica, donde se recopilan y discuten los Casos Clínicos presentados en

esta II convocatoria.

Un año más estamos comprometidos con la salud, la investigación y la formación, y

por ello, seguimos apostando y apoyando a nuestros futuros doctores, dándoles la

oportunidad de completar su formación, a través de esta experiencia de práctica fuera

de su país.

Nuestra ilusión y dedicación, junto al éxito que tuvo este proyecto el año pasado,

nos ha permitido llevarlo a cabo por segunda vez, ampliando su convocatoria en las

siguientes Comunidades Autónomas: Madrid, Galicia, Castilla y León, Asturias, Valen-

cia, Murcia, Andalucía y Extremadura.

Tras una sesión presencial, en la que los residentes que pasaron la primera fase expu-

sieron su caso delante el jurado y los distintos invitados al acto, se otorgaron las 16

becas convocadas, dotada cada una de ellas con 2.500 euros

Con el firme objetivo de seguir apostando por la innovación y el talento y difundir la

ciencia y la investigación en el ámbito sanitario hasta el máximo número de personas

posibles, la Fundación Merck Salud se compromete con nuestros médicos para que

tengan todos los conocimientos necesarios para tratar las enfermedades de alto im-

pacto en la vida de los pacientes, como el cáncer, gracias también a la relevancia de

los ensayos clínicos y a la inversión que se ha realizado en I+D+i.

Finalmente quiero agradecerles a todos los que han contribuido a redactar esta obra,

sobre todo a los autores y a los jurados que con sus opiniones, criterios y conclusiones

han hecho de este libro un referente en su especialidad médica.

Espero que disfruten de esta interesante lectura, que puedan aprender mucho de ella

y que sigan adquiriendo más y más conocimientos en esta materia.

Carmen González Madrid

Presidenta Ejecutiva Fundación Merck Salud

ANDALUCÍA Y EXTREMADURA

CASTILLA LEÓN EL PRINCIPADO DE ASTURIAS

GALICIA

HOSPITAL TUTOR

Hospital Universitario Clínico de Granada

Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba

Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez

(Huelva)

Hospital Universitario Virgen de la Macarena

Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme

Hospital Universitario Virgen del Rocío

Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz

Hospital Regional Universitario Carlos

Haya de Málaga

Hospital Universitario Central de Asturias

Complejo Asistencial Universitario de León

Hospital Universitario Río Hortega

Hospital Universitario de Salamanca

Hospital Universitario de Burgos

Complejo Hospitalario Universitario de

Santiago de Compostela

Hospital Universitario de A Coruña

Complejo Hospitalario Universitario de Orense

Complejo Hospitalario Universitario de Vigo

Hospital Pontevedra

Dr. Jose Miguel Jurado

Dr. Pedro Sánchez Mouriño

Dra. Victoria Aviño Tarazona

Dra. Teresa García Manrique

Dra. María Rodríguez de la Borbolla

Dra. Purificación Estévez García

Dra. María José Gómez Reina

Dra. Inmaculada Ales Díaz

Dr. Carlos Álvarez Fernández

Dra. Carmen Castañón López

Dra. Ana María Reyes García

Dr. César Augusto Rodríguez Sánchez

Dr. Guillermo Crespo Herrero

Dr. Urbano Anido Herranz

Dra. Silvia Antolin Novoa

Dr. Jesús García Gómez

Dra. Isaura Fernández Pérez

Dr. Francisco Ramón García Arroyo

SUMARIO

1. Individualizar los tratamientos en base al beneficio clínico:

largo superviviente en adenorcarcinoma colorrectal metastásico

Alberto Sánchez-Camacho Mejías ............................................................................ 11

2. Respuesta completa mantenida en paciente

con cáncer de ovario platino refractario

Ana Gil Torralvo ......................................................................................................... 15

3. Medicina de precisión y abordaje multidisciplinar

en el cáncer de mama HER-

David Fernández Garay ............................................................................................. 19

4. Insuficiencia respiratoria severa y acidosis láctica en

paciente en tratamiento de quimioterapia

Luis Alonso Álvarez ................................................................................................... 25

5. Respuesta mantenida en cáncer de cabeza y cuello

con quimioterapia combinada con cetuximab

Sofía Ruiz Medina ...................................................................................................... 29

6. La culpa no es siempre del cáncer

Paloma Santos Fernández ......................................................................................... 33

7. El que no sabe lo que busca,

no se conforma con lo que encuentra

Irene Pilar Delgado Sillero ......................................................................................... 37

8. Recidiva mediastínica en tumor germinal: la importancia

de correlacionar clínicamente los hallazgos radiológicos

Clara Iglesias Gómez ................................................................................................. 41

9. La toxicidad poco frecuente también existe

Leticia López González ............................................................................................. 45

10. Evolución en el manejo de la enfermedad metastásica

en tumores luminales de mama

Diego Pereiro Corbacho ........................................................................................... 49

11. Linfoma de Hodgkin refractario.

Nuevas oportunidades de tratamiento

Nazaret Quiroga Veiga .............................................................................................. 55

12. Tumor Neuroendocrino estadio IV: más allá

del tratamiento paliativo

Victor Cebey López ................................................................................................... 59

13. Aumento de BHCG, aparición de nódulos pulmonares y adenopatías

mediastínicas. ¿Suficiente información para confirmar recaída de un

tumor germinal e iniciar tratamiento sistémico?

Elena Corral de la Fuente .......................................................................................... 63

14. 12 años de supervivencia global en el carcinoma escamoso

de cabeza y cuello. ¿Qué hemos avanzado en estos años?

Carmen Pantin González ........................................................................................... 67

15. Inmunoerapia y largos superviventes en cáncer de

célula no-pequeña de pulmón en segunda línea

Imanol Martínez Salas ............................................................................................... 71

16. Carcinomatosis leptomeníngea e Inmunoterapia:

Posible cambio en el paradigma de tratamiento

Mateo Bover Larroya ................................................................................................. 75

17. Microangiopatía trombótica tumoral pulmonar (MTTP)

Manuel Pedregal Trujillo ............................................................................................ 79

18. Radioterapia en metástasis pericárdicas

de cáncer de mama

Alicia de Luna Aguilar ................................................................................................ 85

19. Diarrea… ¿por inmunoterapia? Una evolución inesperada

Juan José Serrano Domingo ..................................................................................... 89

20. Levántate y anda. Papel de la 2ª línea de cáncer

gástrico avanzado

Esther Beatriz Vera Cea ............................................................................................ 93

21. La rebiopsia en el contexto de la heterogeneidad tumoral:

¿cómo tratar correctamente a nuestros pacientes?

Roberto Martín Huertas ............................................................................................ 97

22. Polineuropatía periférica paraneoplásica por anticuerpos

onconeuronales ZIC4 en paciente con cáncer de colon

Laura Gutiérrez Sanz ............................................................................................... 101

CASOS CLÍNICOS DE ONCOLOGÍA MÉDICA

ÍNDICE DE AUTORES

Alfaro Autor C

Alonso Álvarez L

Bover Larroya M

Cardeña Gutiérrez A

Carril Ajuria L

Cebey López V

Corral de la Fuente E

Delgado Silero IP

Fernández Díaz AB

Fernández Garay D

García Sánchez J

García Torralba E

Gil Torralvo A

Gómez González L

Gutiérrez Sanz L

Honrubia Peris B

Iglesias Gómez C

López González L

de Luna Aguilar A

Martín Huertas R

Martínez Salas I

Hospital Universitario Puerta de Hierro

Hospital Universitario Reina Sofía

Hospital Universitario 12 de Octubre

Hospital Universitario Fundación Alcorcón

Hospital 12 de Octubre

Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

Hospital Universitario Ramón y Cajal

Complejo Asistencial Universitario de León

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Complejo Hospitalario de Jaén

Hospital Universitario Doctor Peset de Valencia

Hospital General Universitario Morales Meseguer

Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme

Hospital General Universitario de Elche

Hospital Universitario La Paz

Hospital Arnau de Vilanova de Valencia

Hospital Universitario Central de Asturias

Hospital Universitario Rio Hortega Valladolid

Hospital Clínico San Carlos

Hospital Universitario Ramón y Cajal

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

FUNDACIÓN MERCK SALUD

ÍNDICE DE AUTORES

Medina Ortiz ME

Pantin González C

Pedregal Trujillo M

Pelegrín Mateo FJ

Pereiro Corbacho D

Quiroga Veiga N

Ruiz Medina S

Salces Ortiz P

Sánchez-Camacho Mejías A

Santos Fernández P

Serrano Domingo JJ

Torres Martínez A

Vera Cea EB

Viñal Lozano D

Hospital Universitario y Politécnico La Fe

Hospital Universitario de Fuenlabrada

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

Hospital General Universitario de Elche

Complejo Hospitalario Universitario de Vigo

Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra

Hospital Universitario Virgen de la Victoria

Hospital Universitario San Juan Alicante

Hospital Universitario Virgen del Rocío

Hospital Universitario Virgen del Rocío

Hospital Universitario Ramón y Cajal

Hospital Universitario y Politécnico La Fe

Hospital Universitario La Princesa

Hospital Universitario La Paz

FUNDACIÓN MERCK SALUD

Enero de 2012, intervención: la paciente es inter- venida mediante segmentectomía LID y LSD. Diciembre de 2013, segunda recaída pulmonar e intervención: tras ILE 1 año y 8 meses a nivel LSD de 22 mm (SUV 5.1) y LID de 20 mm (SUV 6). La paciente es intervenida directamente mediante segmentectomías atípicas con un postoperatorio muy tórpido, con fuga aérea y falta de expansión pulmonar derecha por adherencias en pleura pa- rietal, motivo por el cual no recibe tratamiento quimioterápico complementario.

Octubre de 2014, tercera recaída pulmonar y tratamiento: la paciente presenta recaída pulmo- nar en la zona quirúrgica del LID de unos 15 mm (SUV 6,18). Al tratarse el rescate quirúrgico de una neumectomía, ante el alto riesgo quirúrgico y la

Antecedentes

Se trata de un paciente, mujer, de 67 años sin an- tecedentes personales de interés.

Diagnóstico y tratamiento

Abril de 2010, diagnóstico e intervención: La paciente acude a consulta a raíz de un cuadro de estreñimiento y anemia microcítica asinto- mática. Es diagnosticada e intervenida de un adenocarcinoma de sigma en mediante hemi- colectomía izquierda con un postoperatorio sin incidencias.

El diagnóstico patológico fue de Adenocarcino- ma moderadamente diferenciado de sigma, pT3- pN0-(0 de 14 ganglios afectos)-pM0. Estadio II.

Seguimiento y evolución

Tras la intervención se realizó estudio de exten- sión con TAC tórax-abdomen con el hallazgo de dos lesiones descritas previamente como ines- pecíficas, pero en crecimiento, en el Lóbulo In- ferior Derecho (LID) de 14 mm y Lóbulo Inferior Izquierda (LII) de 13 mm. Ante la sospecha de malignidad se realizó PET-TAC con una capta- ción metabólica de dos nódulos subpleurales en LID (SUV 4,6) y otro en LII (SUV 3,6).

Diciembre de 2010, intervención y primera lí- nea de tratamiento: se interviene mediante re- secciones atípicas con el resultado histológico de metástasis de origen colorrectal con muta- ción de KRAS en el codon 13 (p.G13D) así como expresión conservadas de proteínas reparado- ras del ADN.

Al tratarse de un estadio IV intervenido, recibe una primera línea de tratamiento quimioterá- pico con intención adyuvante con el esquema XELOX por 8 ciclos sin incidencias.

A partir de este momento la paciente sufrirá sucesivas recaídas a nivel pulmonar con trata- mientos quimioterápicos perioperatorios y lo- cales.

Julio de 2011, primera recaída pulmonar y se- gunda línea de tratamiento: con intervalo libre de enfermedad (ILE) de 6 meses en LID de 18 mm (SUV 3,4) y LSD de 11m (SUV 4,1). La pa- ciente recibe una segunda línea con el esquema FOLFIRI + Bevacizumab (no retratamiento con oxaliplatino por neuropatía residual) con inten- ción perioperatoria. (Figuras 1 y 2)

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Figura 1 PET/TC primera recaída (Julio/2011): lesión de 18 mm en lóbulo superior del pulmón derecho metabóli- camente positivo, SUV 4.1.

Figura 2 PET/TC primera recaída (Julio/2011): lesión de 11 mm en lóbulo inferior del pulmón izquierdo metabóli- camente positivo, SUV 3.1.

CASOS CLÍNICOS DE ONCOLOGÍA MÉDICA

capacidad residual limitada se desestima cirugía, por lo que finalmente recibe SBRT (radioterapia estereoatáxica extracerebral).

Diciembre de 2015, cuarta recaída y tercera línea de tratamiento: tras un ILE de 2 años y 11 meses, la paciente presenta nueva recaída a nivel hiliar derecha de 36 mm. En estos momentos presen- ta buen estado general (ECOG 0) pero toxicidad pulmonar residual tras la RT con pérdida de volu- men de pulmón derecho y atelectasia lobar infe- rior. Por estos motivos se decide iniciar una nueva línea paliativa (3ª Línea).

La paciente comienza tercera línea de tratamien- to con TAS-102. Tras tres meses de tratamiento la paciente presenta una respuesta bioquímica con disminución de marcadores tumorales (CEA 208 → 40,8 ng/ml) y enfermedad estable como mejor respuesta en pruebas de imagen. Ante la buena tolerancia, como toxicidades más relevan- tes neutropenia G3 y astenia G2, continua.

Julio de 2016, fin de tratamiento: tras el sép- timo ciclo de TAS-102, la paciente continua estable clínicamente y en pruebas de imagen pero con progresivo ascenso de CEA (325 ng/ ml) y regular tolerancia al fármaco con nau- seas/vómitos G2 y Astenia G3 que repercuten en su calidad de vida. Por este motivo se deci- de parar el tratamiento y continuar con segui- miento estrecho.

Diciembre de 2016, progresión y tratamiento: la paciente presenta ligera progresión de la en- fermedad pulmonar en TAC y nuevo ascenso de CEA (420 ng/ml), dado el buen estado general de la paciente se decide reintroducir el TAS-102 (en el que sería su octavo ciclo).

Febrero de 2017, progresión y nueva línea de tra- tamiento: la paciente presenta empeoramiento clínico y progresión radiológica que motiva cam- bio a otra línea de tratamiento.

CONCLUSIONES

• El TAS-102 es una combinación de un análogo nucleósido (trifluridina) y un inhibidor de la ti- midin-fosforilasa (tipiracilo). Ha sido aprobado para la tercera línea y posteriores del cáncer colorrectal metastásico, demostrando en un ensayo fase 3 frente a placebo mejoría tanto en SG (7,1 vs 5,3 meses, HR 0,68) como en la supervivencia libre de progresión (SLP) (2 vs 1,7 m, HR 0,48).
• Recientemente, se ha puesto en duda el uso de este fármaco debido al escaso margen de beneficio clínico que presenta en su ensayo de aprobación (que se limita en su aplicación en la vida real) y el aumento de efectos adversos en una población politratada que podría limi- tar su calidad de vida. De hecho, analizando el fármaco bajo la escala de beneficio clínico de la ESMO obtiene una puntuación de 2, siendo 4 o más las puntuaciones que las agencias re- gulatorias proponen como punto de corte de beneficio clínico.4,
• Sin embargo, el beneficio clínico en nuestra paciente es indudable. Con una supervivencia a largo plazo (SLP) de 14 meses, triplica tanto las medianas de SG como SLP del ensayo clí- nico de aprobación, todo ello con un perfil de toxicidades aceptables.
• A continuación, compararemos las carácter is- tias del ensayo en aprobación con las expues- Figura 3 TC craneal de última recaída a nivel fontoparie- tas en este caso clínico: tal derecho (Septiembre/2018).

Figura 4 Resumen de evolución y tratamiento. Supervi- vencia global de 8 años y 6 meses.

CASOS CLÍNICOS DE ONCOLOGÍA MÉDICACASOS CLÍNICOS DE ONCOLOGÍA MÉDICA

Tutor: María Rodríguez de la Borbolla

Ana Gil Torralvo Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme

RESPUESTA COMPLETA MANTENIDA EN PACIENTE CON CÁN-

CER DE OVARIO PLATINO REFRACTARIO

El cáncer de ovario representa la quinta causa de muerte por cáncer en mujeres.^1 De las muje- res afectadas, un alto porcentaje sufren un inicio de la enfermedad avanzada, que resulta en una expectativa de supervivencia a 5 años menor del 30%.^2 Además, el 70% de las pacientes recaen en los tres primeros años de tratamiento con quimio- terapia de primera línea.^3

EL tratamiento de primera línea se basa en qui- mioterapia con platino (+/- bevacizumab) con ta- sas de respuestas elevadas, pero con recurrencias importantes, algunas de ellas resistentes o refrac- tarias a platinos, lo cual hace que tengan peor pronóstico.^4 En el caso de enfermedad resistente a platino, el tratamiento está basado en monoterapia +/- beva cizumab. Una de las opciones de tratamien- to es doxorubicina liposomal pegilada (con tasas de respuesta objetivas de 10 a 20%, una mediana de supervivencia sin progresión de 2,1 a 3,7 me- ses y mediana supervivencia global de 8,4 a 16, meses).5,6^ Las pocas terapias efectivas para estos pacientes hacen necesarias nuevas opciones tera- péuticas.

FUNDACIÓN MERCK SALUD

Tras comprobarse su elegibilidad y explicarle sus opciones de tratamiento la paciente firma consentimiento de ensayo clínico Javelin 200: un ensayo aleatorizado de fase III, con tres brazos de tratamiento comparando avelumab, anti PD-L1 administrado solo o en combinación con doxorrubicina liposomal pegilada (PLD) vs. doxorubicina liposomal pegilada sola en pa- cientes con cáncer de ovario recurrente, resis- tente a platino. Los objeticos principales eran la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión.

Enero de 2017, estudio Javelin: la paciente es aleatorizada en el estudio y comienza tratamiento en el brazo de adriamicina liposomal pegalia con avelumab (10 mg/kg cada 2 semanas, más PLD 40 mg/m 2 cada 4 semanas, administradas me- diante infusión endovenosa de una hora). El TC inicial indica una lesión diana (pararrenal derecha) de 38,45 mm. Tras tres ciclos de PLD y 6 dosis de avelumab se realiza TC de con- trol, dónde se visualiza una respuesta parcial (lesión diana de 15 mm). (Figura 2) Tras quince ciclos de PLD y 30 dosis de avelumab, se rea- liza otro TC de control dónde se visualiza una respuesta completa de la lesión que se man-

Se trata de un paciente de 43 años, mujer. Alér- gica a buscapina con reacción dermatológica sin otros antecedentes médicos ni quirúrgicos. Menarquia a los 12 años con menstruaciones normales hasta el diagnóstico, tuvo un embara- zo y dio a luz mediante cesárea. No toma trata- miento habitual, sin antecedentes familiares de interés.

Diagnóstico y tratamiento

Junio de 2016: la paciente presenta molestias abdominales. Se la diagnostica un carcinoma de ovario de células claras, con una masa palpable, predominantemente quística, en el ovario izquier- do, de 20 x 13 x 11 cm.

Julio de 2016: se realiza su primera intervención mediante una cirugía de estadiaje de cáncer de ovario con citorreducción óptima.

• CA postoperatorio de 58
• BCRA no mutado

Tras anatomía patológica se diagnostica al pa- ciente con carcinoma de células claras quístico, uno que supera la cápsula de 18 cm. y otro en el ovario derecho de células claras que no afecta la cápsula de 1,2 cm.

• Estadio inicial patológico: pT1c N0, estadio IC.

Se realiza una tomografía computarizada (TC) postoperatoria en la que se visualiza una masa recocecal, que se vincula a posibles cambios posquirúrgicos. Se comienza tratamiento con carboplatino paclitaxel adyuvante. La pacien- te recibe 6 ciclos de dicho tratamiento sin complicaciones tóxicas, finalizando el 15 de noviembre de 2016. Se le pautan revisiones rutinarias.

Seguimiento y evolución

Diciembre de 2016, progresión y nueva línea de tratamiento: la paciente se encuentra asin- tomática con ECOG 0. Se realiza TC de control, en lo que no se visualizan los cambios postqui- rúrgicos retrocecales previos, sin embargo, se observa una nueva masa en el hipocondrio de- recho localizada en la región pararrenal dere- cha, metabólicamente positiva por tomografía por emisión de positrones (PET). (Figura 1)

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Figura 1 TAC previo a tratamiento (diciembre 2016). Se observa masa en el hipocondrio derecho localizada en la región pararrenal derecha.

Tras dichos hallazgos se considera a la

paciente como platino-refractaria.

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• Sabemos que, entre pacientes tratados con inmunoterapia, existe un subgrupo de pa- cientes que responden a este tratamiento de forma prolongada, identificados como largos supervivientes, tal y como parece ocurrir en nuestro caso. Es necesario que se estudien biomarcadores y factores predictivos de res- puesta a inmunoterapia, para así poder esta- blecer qué pacientes son más propensos a ser largos supervivientes. La inmunoterapia supo- ne un futuro prometedor en el tratamiento de tumores con mal pronóstico o con tratamiento de quimioterapia poco efectivos.

Este caso nos muestra el futuro prometedor que tiene la inmunoterapia en tumores con mal pronóstico y opciones de tratamiento oncoló- gico limitadas. Es un reto para nosotros buscar biomarcadores de respuesta al tratamiento con inmunoterapia para poder reconocer a los pa- cientes se beneficiaran del mismo y a aquellos que presentan respuestas mantenidas en el tiempo.

1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN Int. J. Cancer 136(5), e359–e386 (2015).
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3. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics. CA Cancer J. Clin. 67(1), 7–30 (2017).
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5. Gordon AN, Fleagle JT, Guthrie D, Parkin DE, Gore ME, Lacave AJ. Recurrent epithelial ovarian carcinoma: a randomized Phase III study of pegylated liposomal doxorubicin versus topotecan. J. Clin. Oncol. 19(14), 3312–3322 (2001).
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11. Pfirschke C, Engblom C, Rickelt S et al. Immunogenic chemotherapy sensitizes tumors to checkpoint blockade therapy. Immunity 44(2), 343–354 (2016).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

COMENTARIOS DEL TUTOR

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INTRODUCCIÓN

Tutor: Ana Jaén Morago

DAVID FERNÁNDEZ GARAY Complejo Hospitalario de Jaén

MEDICINA DE PRECISIÓN Y ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR EN

EL CÁNCER DE MAMA HER-

La sobreexpresión de HER2 en el cáncer de mama avanzado es un factor pronóstico adverso, pero también un factor predictivo de respuesta a tratamiento anti-HER2. Gracias a la innovación en las terapias dirigidas en el cáncer de mama, el uso expandido de fármacos en aprobación y un abordaje multidisciplinar, es posible alcanzar una supervivencia global que supera a la estadística en la práctica clínica, con una calidad de vida aceptable.

Antecedentes personales

Se trata de un paciente de 37 años, mujer, con antecedente familiar de un hermano fallecido por leucemia a los 7 años y antecedente personal de hipotiroidismo secundario a tiroiditis de Hashimo- to en tratamiento hormonal sustitutivo.

DESCRIPCIÓN DEL CASO