1. LOCALIZACIÓN FECHA DE APLICACIÓN_____________________________
MANZANA VIVIENDA
1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 SI NO SI NO 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 SI NO 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
VAC VAC SI________ NO_______
¿DE QUE MURIO?
¿MURIÓ ALGÚN ADULTO?
SI________ NO_______
¿DE QUE MURIO?
No. No.
SI_____ NO_____
CUAL?
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4.- ACCIONES DE SALUD EN LA FAMILIA Y ESTADO DE SALUD DE SUS INTEGRANTES.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3 1 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ESTADO DE SALUD
UTILIZACIÓN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
¿USTED O ALGUIEN DE SU
FAMILIA HA UTILIZADO
LOS SERVICIOS DE SALUD
EN EL ÚLTIMO AÑO?
OTRAS
DOCMA
¿FUE AL MÉDICO?
3o. TRIMESTRE
INICIO V.S.A
1er. TRIMESTRE
SI
ALCOHOL
¿USTED O ALGUIEN DE LA
FAMILIA PARTICIPA EN
FORMA VOLUNTARIA CON
LOS SERVICIOS DE
SALUD?
HÁBITOS DE
CONSUMO
HIGIENE
PARTICIPACIÓN
VOLUNTARIA
Ç
BOTICARIO
OTROS
OPORTUNIDADES
ALIMENTACIÓN
MEDICINA TRADICIONAL
¿USTED O ALGUIEN
DE LA FAMILIA HA
ENFERMADO EN EL
ÚLTIMO MES?
ESPECIFIQUE DE
QUÉ
TABACO
LAVADO DE DIENTES
INYECTABLES
NINGUNO
PRESERVATIVO
GESTA
PARA
NO
NO
DROGAS
ASEO PERSONAL
TD
SEGUIMIENTO PRIORITARIO DE ACCIONES DE ATENCION PRIMARIA
(EN EL MISMO ORDEN ANTERIOR)
3.- COMPOSICIÓN FAMILIAR
NOMBRE DEL INTEGRANTE
INICIANDO CON EL JEFE DE FAMILIA
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE DEL INTEGRANTE
BCG
HEPATITIS B
SR
CUENTA CON CARTILLA
PENTAVALENTE
ACELULAR
NEUMO 7
ROTAVIRUS
T.V
DPT
NEUMO 23
INCINERACION
FOSA SPTICA
PISOS
PAREDES
TECHOS
AGUA
AGUA POTABLE
HIERVE EL AGUA O UTILIZA
ALGÚN MÉTODO DE
DESINFECCIÓN
LLUVIA
ABASTECIMIENTO CON PIPAS
RIO
RED MUNICIPAL
EXCRETA
DRENAJE
FRUTAS
GATOS
EXTERIOR DE LA VIVIENDA
BASURA
ISSSTE
LECHE Y DERIVADOS
CARNES
CEREALES Y GRANOS
CONSUMO SEMANAL
PARTERA
IMSS
ANESTÉSICOS
EFE
PERROS
No. DE CUARTOS
COCINA
GAS
ENERGÍA ELÉCTRICA
LETRINA
TIRADERO
ENTERRAMIENTO
RAS DE SUELO
ENTUBADA
CONVIVEN CON
OTROS ANIMALES
ESPECIFICAR:
MADERA MOSAICO U OTROS
RECUBRIMIENTOS
CEMENTO O FIRME
CEDULA DE ENCUESTA FAMILIAR DIAGNÓSTICA
2. ENTORNO FAMILIAR
TIERRA
MATERIALES DE VIVIENDA
INTERIOR DE LA VIVIENDA
EXTERIOR DE LA VIVIENDA
HUEVOS
VERDURAS
FAUNA
NOCIVA
INTERIOR DE LA VIVIENDA
ANIMALES DOMESTICOS
SERVICIOS Y CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
CÉDULA DE MICRODIAGNÓSTICO
NÚCLEO BÁSICO
MUNICIPIO
LOCALIDAD (COLONIA O BARRIO)
JURISDICCIÓN SANITARIA
FAMILIA (Apellidos)
UNIDAD MÉDICA
1
2
POZO O NORIA
MATERIALES LIGEROS
NATURALES Y PRECARIOS
SOLTERO
ARTESANO
EMPLEADO
EDAD/GÉNERO
PREPARATORIA
MATERIALES SOLIDOS
MATERIAL LIGERO
NATURALES Y PRECARIOS
MATERIALES SOLIDOS
OTROS
OBRERO
ESTADO CIVIL
UNION LIBRE
SECUNDARIA
LAB. DEL HOGAR
FEMENINO
MASCULINO
CASADO
DIVORCIADO
ANALFABETA (15 AÑOS)
ESTADO VACUNAL
ACTUALIZAR
PRIM. INCOMPLETA
LICENCIATURA
SEPARADO
VIUDO
PRIM. COMPLETA
TECNICA
IMPLANTE
DIU
VASECTOMIA
CUESTIONARIO DE
RIESGO
HIPERPLASIA
PROSTATICA
DOC
INFLUENZA
SI
CESAREAS
MENARCA (EDAD)
OTB
ABORTOS
ANTECEDENTES GO
2o. TRIMESTRE
OTRAS
ORALES
PLANIFICACION FAMILIAR
DETECCCIONES EN EL
ULTIMO AÑO SE HA
REALIZADO
ESCOLARIDAD
INGRESO FAMILIAR MENSUAL
APROXIMADO
EMBARAZO
CONTROL DEL
EMBARAZO
ESTÁ
LACTANDO
HIPERTENSIÓN
FÍMICOS
ONCOLÓGICOS
QUIRÚRGICOS
OCUPACIÓN
PARENTESCO
HEREDO FAMILIARES
ESTUDIANTE
CAMPESINO
PADRE
OTRO
FAMILIAR
DIABETES
SEGURO POPULAR
ALÉRGICOS
OTRO DIF
IMSS OPORTUNIDADES
SSA
DOMICILIO
¿DURANTE EL AÑO PASADO MURIO ALGUN
MENOR DE CINCO AÑOS?
PATOLÓGICOS PERS.
ANTECEDENTES
DERECHOHABIENC
IA
PROGRAMA
EN LA FAMILIA SE HABLA ALGUN
DIALECTO
HABITAN
POBLACIÓN
ABIERTA
OTROS (PEMEX,SEDENA,
MARINA)
HUESERO
COMERCIANTE
HIJO (A)
MADRE
PROFESIONISTA
DESEMPLEADO
CURANDERO O YERBERO
LEÑA
UTILIZACIÓN