ÁREA DE SERVICIOS MÉDICOS
R.F.C CRM 670210 9K6
DELEGACIÓN TEXCOCO
Certificado Médico
NOMBRE: _________________________________________________________ SEXO: M F EDAD:________________
DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ________ / ____________ / _________ GRUPO/RH:__________________________________
DERECHOHABIENTE AL: IMSS______ ISSSTE ________ ISSEMYM______ OTRO ___________ NINGUNO____________________
NOMBRE: ________________________________________________________ PARENTESCO: ______________________________
SIGNOS VITALES: FC________ FR__________ T/A_____________ PESO _________ TALLA ________________________
ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS: SI___________ NO _________ INFECTOCONTAGIOSAS: SI________ NO _________________
SARAMPIÓN ______ RUBÉOLA______VARICELA______ HEPATITIS ________ ESCARLATINA_______OTRAS______________________
CIRUGIAS: SI _______ NO ______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
ALERGIAS: SI________ NO______________________________________________________________________________________
TRANSFUCIONES: SI_____ NO___________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
MEDICACIÓN ACTUAL: _________________________________________________________________________________________
6. EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:
ESPECIFIQUE:_________________________________________________________________________________________________
7. RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE: ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTAOS DE SUS EXÁMENES
MÉDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES.
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _____________________________________________________________________________________
AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO EDO. DE MEX TELS.01(595)9540328 *9554332
N° 94008
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S) (años)
Calle No. Ext. No. Int. Col/Localidad Municipio CP
Día Mes Año
(EN CASO DE SER MENOR DE 18 AÑOS PONER EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)
EXCELENTES ( ) BUENAS ( ) REGULARES ( ) MALAS ( )
EL QUE SUSCRIBE C: _________________________________________________ MEDICO CIRUJANO, LEGALMENTE
AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSEPRACTICADO EXAMEN MÉDICO MINUCIOSO,
CERTIFICAQUE EL PACIENTE ES:
APTO_______ NO APTO _______ PARA ______________________________________________________________
SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN
TEXCOCO MÉXICO A _________ DE ______________________ DE ____________ FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO
FI_________________________
