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APENDICITIS
DEFINICIÓN
La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice cecal, cuyo reconocimiento como entidad clínica y anatomopatológica se debe a Reginald Fitz en 1886.
HISTORIA
1827 fue descrita por Melier. 1887 Morton hizo la primera apendicectomía exitosa. 1889 Charles McBurney describe el punto máximo del dolor y 5 años mas tarde publica su caso y propone su incisión. En el siglo XVI se usaba el término Tiflitis o Peritiflitis El termino de apendicitis fue utilizado por primera vez por el doctor Reginald H. Fitz, en la primera reunión de la Asociación de Médicos Americanos, celebrada en Washington, D.C. en 1886.
APÉNDICE NORMAL
Es un residuo subdesarrollado del ciego voluminoso, es una continuación del ciego y se origina a partir de su porción postero medial, aproximadamente a 2.5 cm por debajo de la válvula ileocecal. Mide de ocho a 10 cm de longitud, de cuatro a 8 mm de diámetro en adultos, implantado en la pared inferior interno del ciego de dos a 3 cm por debajo del ángulo ileocecal. Tiene confluencia de las tenias. Se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra viene valvular, llamado válvula de Gerlach. En los ancianos sólo para sentarse una fibrosis que oblitera la luz. Se origina en la cara postero medial del ciego, en la unión de las tres tenias. Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular. Es una continuación de la hoja inferior del mesenterio del intestino delgado y pasa por detrás del íleon terminal. Irrigación: arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica que a su vez es rama de la arteria mesentérica superior. Drenaje Venoso: acompaña a las arterias y desemboca en la vena porta. Linfáticos del ciego: drenan la cadena ganglionar ileocólica
HISTOLOGIA
Las capas del apéndice están constituidas por la mucosa, la submucosa y la muscular. La mucosa es una continuación del epitelio colónico, mientras que la submucosa contiene abundantes folículos. El tejido linfoide que aparece en la segunda semana después del nacimiento, que está compuesto de folículos, la cantidad de estos varios de un lema, puede llegar hasta un máximo de 200 folículos entre la edad de los 12 20 años. Después de los 30 años se produce una solución significativa a menos de la mitad, y en mayores de 60 años hay una ausencia de folículos linfoides. ¿Qué importancia tiene la edad en un paciente con dolor abdominal? Después de los 60 años se es libre de apendicitis
VARIACIONES EN SU POSICIÓN
La relación de la base del apéndice con la pared del ciego es constante mientras que la junta puede encontrarse en diferentes localizaciones como: A. Pelviana: en la pelvis menor (30%) B. Retrocecal (65%) C. Preileal (2%) D. Retroileal (<1%) Anterior Posterior Ileal Preileal Pélvica Subcecal Retrocecal Retrocólica
EPIDEMIOLOGÍA
- (^) Es uno de los causas más comunes de cirugía abdominal urgente.
- (^) Incidencia máxima entre los 10 y 30 años. Media 22 años. No etapa de la vida donde estás registra la más alta incidencia está entre los 10:20 años, y es poco frecuente en pacientes menores de dos años y mayores de 60. Es más común en personas de raza blanca y en los que tienen una alimentación con poco contenido de celulosa.
- (^) Extremos de la vida: raro, frecuencia de perforación.
- (^) Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años. Con prevalencia en hombres de 3:2 en relación a la mujeres.
- (^) Diagnostico erra más frecuente en la mujer (22.25 vs 9.3%)
- (^) Diagnostico erróneo: 15.3%
- (^) Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente difícil, especialmente en las etapas extremas de la vida.
PATOGENIA
Fitz la reconoció en 1886 y la diferencia de enfermedades no quirúrgicas del ciego. Se creía que el factor fundamental era la obstrucción de la luz (30-40%) por:
físico puede dar datos mínimos o ausente. EMBARAZO INMUNODEPRIMIDOS Es la patología abdominal aguda más frecuente durante el embarazo. En el último trimestre el cuadro clínico es típico. En el primero y segundo trimestre el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha mientras que en el último trimestre puede ubicarse en el flanco o el hipocondrio derecho. El agrandamiento del útero hace que el ciego se desplaza en sentido lateral y por consiguiente la punta del apéndice sufre una rotación en sentido antihorario. Dolor abdominal difuso de intensidad moderada y no muestra la secuencia cronológica típica.
FISIOPATOLOGÍA
Bacteriología de la apendicitis: 80% E. coli 70% B. fragilis 40% Pseudomona spp
EVOLUCIÓN ANATOPATOLÓGICA
- Apendicitis Aguda Edematosa
- Apendicitis Congestiva
- Apendicitis Fegmonosa
- Apendicitis Esfacelante
- Apendicitis Gangrenosa o Necrotizante
- Plastrón Apendicular
- Peritonitis Localizada – Generalizada
TIPOS DE APENDICITIS
APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL:
Se observa el apéndice secar enrojecida sin fibrina y con poco aumento de volumen. APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA: Observa en la apéndice secar con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, además de mayor aumento de volumen.
APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA
Se observa mayor aumento de volumen del apéndice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a micro perforaciones. APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO
CRONOLOGÍA DE MURPHY
- Dolor Abdominal:
- Tipo visceral
- Intensidad leve al inicio
- En región periumbilicales o epigástricas
- Persiste 4 - 6 horas
- Se acompaña de urgencia de defecar y gases
- Se intensifica y localizado en fosa iliaca derecha
- Nauseas y/o vómitos
- Anorexia (casi universal // hiporexia
- Disociación axilo rectal (> 1ºC)
- Diarrea escasa y/o constipación
- Leucocitos (más de 12.000)
SEGÚN LA LOCALIZACIÓN
- Retrocecal: dolor en fosa renal derecha
- Cerca de Sigmoides: diarrea
- Cerca de Vejiga: polaquiuria y disuria
- Clínica típica: 50-60%
SIGNOS
- Signo de Bloomberg: dolor provocado al descomprimir bruscamente en la fosa iliaca derecha.
- Signo de Rowsing: presencia de dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho cuando se realiza presión sobre la fosa iliaca izquierda
- Signo de San Martino: Se coloca la mano del explorador en la fosa ilíaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponiéndose a dicha flexión con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona.
- Hiperestesia cutánea: es un síntoma que se refiere a la percepción de forma exagerada de los estímulos o sensibilidad táctil y del dolor.
- Rigidez muscular
- Signo de Lessene
- Signo del psoas: también llamado signo de Cope, es el aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.
- Signo del obturador: también es llamado signo de Cope, es el dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia dentro.
Y leo localizado en fosa iliaca derecha. Se observa la dilatación de asas de intestino delgado este nivel con niveles hidroaéreos. Radiografía de abdomen que muestran signos de “fecal loading” con presencia del cúmulo de deposiciones en el ciego (flechas)
DIAGNÓSTICO
Laboratorio: Hemograma Varía con la edad Leucocitosis 10000 - 18000/ml
15000 probabilidad 70% Ausencia no descarta Dx Orina Completa Patológico en un 25%, descarta ITU Imagenología
- Ecotomografía (s=85%; e=92%)
- Rx abdomen simple
- TAC (s=98%; e=100%)
- RMN (s=9 7 - 100%; e=92-93,6%)
ULTRASONIDO
Con una sensibilidad de 75-92%, especificidad del 92- 100% y con un rango de falso negativo de ocho a 15% y quien mismo es debido por lo general, a acumulación de gas en las asas intestinales, obesidad y falta de experiencia del médico investigador. Axelrod y col., dan un gran valor diagnóstico del ultrasonido en la apendicitis aguda en el niño donde por la clínica y por el examen físico y de laboratorio no permite haz severas este cuadro abdominal agudo.
COMPLICACIONES
- Trombosis drenaje portal (pileflebitis) – hígado séptico
- Sepsis – shock séptico
- Infección de la herida
- Absceso
- Mortalidad o Aguda: 0.1% o Gangrenosa: 0.6% o Perforación: 5%
DX DIFERENCIAL
- Linfadenitis mesentérica
- Enfermedades pélvicas ginecológicas
- Gastroenteritis aguda
- Colecistitis aguda
- Pancreatitis aguda
- Diverticulitis aguda
- Cálculos uretrales
- Pielonefritis aguda
PREOPERATORIO
- SNG (si es necesario)
- Líquidos IV (Ringer)
- Antibióticos: o Cefalosporina de 3º generación o Metronidazol o clindamicina o Ciprofloxacina
- AINES (Metamizol)
- Si hay signos de irritación peritoneal o Sonda vesical
o Catéter central (si es necesario)
TRATAMIENTO
- Apendicectomía o Vía abierta o Vía laparoscópica
- Plastrón apendicular o Apendicetomía más limpieza
APENDICECTOMIA abierta
Incisiones: (estadío, Dxcerteza, posición y experiencia del cirujano).
- Transversa: (Rockey Davis) 3 cm por debajo de la cicatriz umbilical y se centra en la línea medio clavicular.
- Oblicua: (Mac Burney) pasa por punto de la cicatriz umbilical y EIAS. 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.
- Paramediana Derecha: transrectales o pararectales
- Medianas: más en mujeres
INCISIONES
TECNICA QUIRÚRGICA
Apendicectomía Típica
- Localización del apéndice
- Transección del meso (arteria)
- Sección de la base (coprostasia)
- Manejo del muñon (ligadura simple, inversión o combinación de ambos, pto. En Z o jareta)
- Apendicectomía retrograda
- Plastrón apendicular (muñón libre+drenaje)
- Peritonitis difusa (lavado peritoneal)
- Apéndice normal Apendicetomía Atípica
- Localización del apéndice
- Sección de la base (coprostasia)
- Transección del meso (arteria)
FASE DIGESTIVA
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
PRONOSTICO
