Cirugia de apendicitis, Apuntes de Cirugía General

¡Descarga Cirugia de apendicitis y más Apuntes en PDF de Cirugía General solo en Docsity!

NOTA DE ENFERMERIA

“APENDICETOMÍA”

FICHA DE ENFERMERIA

1.- FICHA DE IDENTIFICACION

2 -. ANTECEDENTES

a) Heredofamiliares

Diabetes Mellitus, Hipertensión, Enfermedades Mentales, Asma Madre: Diabetes mellitus Tipo II con evolución de 6 años, Hipertensión Arterial con 2 años de evolución. Abuela Materna: Diabetes Mellitus con evolución de 10 años. Hipertensión Arterial con 12 años de evolución. EVC hace 6 años. Abuelo Paterno: murió hace 12 años por EVC( Enfermedad Vascular Cerebral ) Nombre: Kenia Angélica Díaz Edad: 20 años Sexo: Femenino Nacionalidad: mexicana Estado Civil: Soltera Ocupación: Estudiante Lugar de Origen: Mérida, Yucatán Lugar de Residencia: Cancún, Quintana Roo Domicilio: Gran Santa Fe plus Persona Responsable: Fernando Díaz Religión: católica Fecha de ingreso: 22 de Octubre de 2021 Fecha de Elaboración: 22 de octubre del 2021

d) Gineco-Obstétricos

3. SINTOMAS GENERALES

4.- EXAMENES PREVIOS

5.-EXAMENES PREVIOS

Menarca: 12 años Ritmo Menstrual: Regular, cada 28 días FUM (fecha de su última menstruación): 20 de septiembre del 2021 Vida Sexual: Activa Partos: Ninguno Abortos: Ninguno Cesáreas: ninguno Método Anticonceptivo: Condón Fiebre Dolor Abdominal Cefalea Ocasional Adinamia Estreñimiento desde hace 1 mes aproximadamente. Vomito Se realizan exámenes de Laboratorios Biometría Hemática Completa, Tiempos de Coagulación, Química Sanguínea. Se realiza ultrasonido abdominal. No se emplean fármacos para no alterar el diagnostico.

“NOTA DE INGRESO”

1.- EXAMEN FISICO

a) VALORACIÓN CEFALOCAUDAL:

Paciente femenino de 20 años de edad pos operada de una apendicetomía de urgencia, bajo efectos mínimos de anestesia, se encuentra consciente y orientada en tiempo y espacio, con una palidez de tegumentos y mucosas orales moderadamente deshidratadas. Presenta una mínima dificultad para la deglución por ligero edema laríngeo como consecuencia de la extubacion. La paciente tiene una elevación de la temperatura corporal como consecuencia de la anestesia por lo que se observa rubicunda, con escalofríos y con calor al tacto. Los campos pulmonares se encuentran limpios y bien ventilados con una saturación del 93%. La paciente presenta una disminución de la presión arterial como consecuencia de los fármacos utilizados en la anestesia. Presenta dolor generalizado a consecuencia de la intervención quirúrgica que se le realizo. La herida quirúrgica se observa limpia y sin datos de infección. Se le han retirado las sondas en la recuperación por lo que no se hace el manejo de ninguna de ellas. La paciente asiste al servicio médico de urgencias presentando un fuerte dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha desde hace 3 días, vómito y fiebre con evolución de 2 días aproximadamente, cefalea ocasional y estreñimiento desde hace 1 mes. Los estudios de laboratorio demuestran un resultado de Leucocitos por arriba de 12,000. La química sanguínea da resultados normales. Los tiempos de coagulación tienen datos normales En el ultrasonido se observa el apéndice inflamado y sus bandas se observan anchas. Se le diagnostica apendicitis INDICACIONES MEDICAS: Apendicetomía de urgencia.

2.- VALORACION POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Digestivo Presenta náuseas, vómitos, pérdida de apetito (por la herida quirúrgica) no hay presencia de flatulencias. No hay presencia de hemorragias ni diarrea. Aparato Cardiovascular No hay presencia de dolor torácico ni disnea, no se localizan palpitaciones. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, intensidad moderada. Ligera disminución arterial (hipotensión). No presencia de dolor precordial cianosis ni edemas, hay una ligera cefalea. Aparato Respiratorio Presencia de un poco de tos, y una ligera alteración de la voz (como consecuencia de la extubacion) no hay presencia de esputo ni sudoración nocturna, campos pulmonares limpios y bien ventilados hemitórax derecho y hemitórax izquierdo Aparato Urinario No hay presencia de alteraciones en la micción ni dolor lumbar o edema renal, no hay cambios en la coloración de la orina no hay presencia de incontinencia o retención urinaria. Se le retiro sonda vesical en recuperación Aparato Genital No hay presencia de sangrado genital o algún tipo de flujo o dolor ginecológico. No hay historia de enfermedades venéreas y ninguna alteración aparente, desarrollo de acuerdo a su edad Aparato Hematológico Sin presencia de datos de anemia, se observa una leve palidez y adinamia. No hay presencia de hemorragias, el drenaje de penrose no presenta ninguna alteración ni datos de infección Sistema Musculo Esquelético Presencia de frio, rubor, ligera inflamación y hay una moderada limitación del funcionalismo por la herida quirúrgica en el abdomen, no hay deformidad, crepitación ni dolor articular o de las extremidades cuello o espalda Sistema Endocrino Ligero temblor por la presencia de fiebre. Sin datos de poliuria, polidipsia o polifagia, ni diaforesis exoftalmos o bocio.

ASPECTO GENERAL

Se recibe paciente femenina de 20 años de edad pos operada de una

apendicetomía, con una ligera disminución de la presión arterial sin

apoyo mecánico ventilatorio y sin sonda vesical y nasogástrica.

Automatismo regular, moderada palidez de tegumentos y mucosas

orales moderadamente deshidratadas, hay una elevación en la

temperatura corporal como consecuencia de la anestesia.

La paciente presenta escalofríos, rubor y dolor generalizado además

de ansiedad y miedo. La herida quirúrgica se ve limpia sin datos de

infección. No ha habido datos de evacuación.

Sistema Nervioso Presencia de frio, rubor, ligera inflamación y hay una moderada limitación del funcionalismo por la herida quirúrgica en el abdomen, no hay deformidad, No hay dolor articular o de las extremidades cuello o espalda Sistema Sensorial Visión normal, agudeza visual normal, no hay dolor ocular. Ligero dolor e inflamación de la garganta. Hay nerviosismo, e insomnio como consecuencia del dolor Sistema Neurológico Se encuentra orientada en los tres planos, persona tiempo y espacio actitud positiva y vocabulario adecuado

6. Descanso y sueño Datos subjetivos: la paciente dice no poder dormir muy bien ya que tiene mucho dolor Datos objetivos: por el turno de la noche se observó que la paciente durmió y descanso las horas que tenía que dormir y descansar 7. Uso de prendas de vestir adecuadas Datos subjetivos: la paciente dice tener pena por utilizar la bata que se le brinda en el hospital porque no le cubre bien el cuerpo Datos objetivos: la bata brindada en el hospital se encuentra en perfectas condiciones y limpia 8. Necesidad de higiene y protección de la piel Datos subjetivos: la paciente refiere no querer tocarse la herida al bañarse por miedo a que causarse más dolor o lastimarse Datos objetivos: la paciente no ha recibido la información adecuada sobre cómo realizar el lavado de su herida al realizarse el baño y la importancia que tiene el mismo además de que se le ha realizado correctamente la limpieza de la herida después del baño por parte del personal de enfermería 9. Necesidad de evitar peligros Datos subjetivos: la paciente refiere tener miedo al pararse porque no tener muchas fuerzas por el dolor que presenta Datos objetivos: se ha observado una falta en la fuerza muscular y como es una paciente pos operada debemos de tener especial cuidado para evitar algún riesgo de caída o que llegue a sufrir algún accidente en la cama o el baño 10. Necesidad de comunicarse y sexualidad Datos subjetivos: la paciente refiere tener apoyo familiar y que ha entendido las indicaciones que se le han brindado además de que se puede comunicar bien con todo el personal Datos objetivos: se ha observado una buena participación y entendimiento por parte de la paciente además de que se le ha mantenido informada sobre todas las acciones que debe de llevar a cabo 11. Necesidad de vivir según sus creencias Datos subjetivos: la paciente refiere no tener algún inconveniente respecto a su religión y que se encuentra cómoda respecto a su religión y creencias Datos objetivos: no se observa ningún problema respecto a este tema y necesidad

12. Necesidad de trabajar y realizarse Datos subjetivos: la paciente refiere no tener ningún inconveniente Datos objetivos: no se observa ninguna alteración aparente 13. Necesidad de jugar y realizar actividades recreativas Datos subjetivos: la paciente dice que después de su recuperación retomara sus actividades normales Datos objetivos: se observa entusiasmo por parte de la paciente para recuperarse satisfactoriamente 14. Necesidad de aprendizaje Datos subjetivos: la paciente dice haber entendido las acciones que debe llevar a cabo Datos objetivos: se ha observado entendimiento por parte de la paciente.

1. Preparación de la mesa.
   2. Si es necesario, rasurado de la piel del enfermo.
2. Desinfección de la piel.
3. Colocación de los paños según incisión de Mc Burney o incisión pararrectal. El bisturí eléctrico y el aspirador se fijan en la sábana.
   5. Incisión de la piel con bisturí frío o eléctrico. Se dan dos separadores de Farabeuf para el ayudante. Se hace hemostasia con pinza de disección y bisturí eléctrico.
4. Incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal con bisturí
5. Se mantienen en un lado los músculos con los separadores. Se ponen dos Kocher rectos sobre el peritoneo.
   8. Corte del peritoneo tijera de Metzenbaum y pinza de disección. Se colocan los separadores dentro.
6. Se utilizan dos pinzas de Babcock o farolillos para localizar el apéndice.
7. Una vez localizado se va separando el tejido mesentérico con pinza de Kocher curva y tijera de Metzenbaum. Se utilizan ligaduras de Vicryl del número 0 ó 2/0, generalmente hasta que el apéndice es liberado
8. Se coloca un Kocher curvo en la base del apéndice que posteriormente se liga.

12. Se realiza la bolsa de tabaco para el muñón del apéndice con Vicryl del 2/0 ó Ticron 2/0, con aguja cilíndrica
13. Se corta la base del apéndice con bisturí frío de hoja limpia. Se desecha el instrumental que ha estado en contacto con el apéndice, por considerarse contaminado: pinzas de Babcock, pinzas de Kocher y bisturí frío.
14. Con un Kocher curvo, se mantiene el muñón del apéndice dentro de la bolsa de tabaco hasta que se anuda.
15. Si es necesario se lava con suero fisiológico. En caso de que en la intervención haya pus libre, se dejan drenajes intra abdominales y de elección un drenaje subcutáneo en prevención de los abscesos de pared.
16. Se revisa si queda algún punto de sangrado, con gasas pequeñas abiertas que se van dando una a una. El instrumentista deberá controlar el número de gasas dadas, así como el instrumental.
    17. Después se procederá al cierre del peritoneo con 4 Kocher rectos sin dientes y Vicryl del 0 con aguja traumática.
17. Se continúa con el cierre por planos: músculo y fascia con Vicryl del 0 con aguja atraumática.

TRANS-OPERATORIO

1. Garantizar la información y la instrucción preoperatoria
2. La localización de la intervención
3. Verificar el consentimiento informado, así como los estudios preoperatorios
4. Colocar al paciente según procedimiento
5. Comprobar el funcionamiento del equipo y surtir el material adecuado
6. Proveer las medidas de comodidad y seguridad del paciente
7. Monitorizar la seguridad ambiental
8. Monitorización psicológica y fisiológica del paciente

9. Comunicar la información intra-

operatoria a otros miembros del equipo asistencial, y los allegados.

POST-OPERATORIO

1. Lavarse las manos cada vez que se atiende a al paciente.
2. No dar ningún tipo de bebida o comida hasta que el médico lo indique.
3. cuidado de la herida quirúrgica para evitar la aparición de infecciones.
4. Detección de signos y síntomas de dolor.
5. control de diuresis.
6. control de ruidos intestinales (peristaltismo).
7. Movilización temprana del adulto.
8. Si el paciente siente deseos de toser, estornudar o vomitar, colocar las manos o una almohada sobre la herida y sostenga con firmeza

9. Manejo del dolor para mejorar el confort físico.
10. Enseñanza de los cuidados pos- operatorios al darle de alta al paciente.

CUIDADOS DE LA HERIDA

1. Lavarse las manos con agua y jabón antes y después de manipular la herida.
2. Lavar la herida con mucha agua y jabón.
3. No poner cremas sin indicación médica.
4. Observar si la herida presenta cambios como: Coloración de la piel. Hinchazón. Dolor, salida de sangre o pus.
5. Si presenta esta este tipo de molestias consulte al médico.
6. No hacer ejercicios bruscos.
7. El médico le dirá cuándo puede tomar alimentos. El primer día será a base de líquidos.
8. El médico dará una cita para control, no debe faltar.
9. En caso de presentar alguna anomalía antes de la cita, puede ir a emergencias para ser valorado.

3 -. DIAGNOSTICOS ENFERMERIA

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

CLASE 1: INFECCION

DIAGNOSTICO

ENFERMERIA

RESULTADO

NOC

INDICADOR ESCALA DE MEDICION

ETIQUETA(PROBLEMA)

Riesgo de infección por herida FACTORES RELACIONADOS Relacionado con el procedimiento quirúrgico,microorganismos del medio ambiente hospitalario. Regeneración de la herida por primera intervención Detecta riesgos de infección

• aproximación cutánea
• Formación de cicatriz
• Aproximación de los bordes de la herida
• Reconoce los signos y síntomas.
• Utiliza recursos para estar informado 1. Ninguna 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extensa INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES CUIDADO DE LAS HERIDAS PROTECCION CONTRA INFECCIONES − Monitorizar las características de la herida, color, tamaño, olor y temperatura, incluyendo los drenes. − Realizar el cuidado de la herida con medidas asépticas y utilizando las precauciones universales. − Monitorizar la producción y características de exudado o secreción por herida o dren. − Inspeccionar la herida cada vez que se realice el cambio de apósito o vendaje.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 5:AUTOCUIDADO

DIAGNOSTICO

ENFERMERIA

RESULTADO

NOC

INDICADOR ESCALA DE MEDICION

ETIQUETA(PROBLEMA)

Disposición a mejorar el autocuidado FACTORES RELACIONADOS Expresa deseos de aumentar la independencia en el mantenimiento de la salud, la vida. Preparación para el alta: vida independiente

• Describe signos y síntomas profesionalmente
• Describe los tratamientos prescritos.
• Realiza actividades de la vida diaria
  1. Nunca demostrado.
  2. Raramente demostrado.
  3. A veces demostrado.
  4. Frecuentemente demostrado.
  5. Siempre demostrado INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES ENSEÑANZA DEL PROCESO DEL AUTOCUIDADO − Identificar el grado de conocimiento de la persona acerca de su padecimiento. − Proporcionar a la persona información suficiente acerca de la herida quirúrgica. − Identificar cambios en el estado físico del paciente. − Comentar cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/ o controlar el proceso de la enfermedad. − Describir las posibles complicaciones. − Enseñar al paciente a detectar signos y síntomas de posible infección de la herida.