Cirugía de control de daños, Diapositivas de Cirugía General

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Cirugía de

control de daños

• (^) Primera causa global de muerte, menores de 44

años.

• (^) Tercera causa global de mortalidad.
• (^) Los accidentes automovilísticos son la primera causa

de muerte entre 18 y 29 años.

• (^) 45 millones de personas sufren discapacidad debido

a traumas.

TRAUMATISMO O

LESIÓN

▶ (^) Daño infligido al cuerpo como resultado directo o indirecto de una fuente externa , con o

sin ruptura de la continuidad estructural, que involucra varios órganos y tejidos.

Fuentes externas:

1. Accidentes automovilísticos
2. Caídas
3. Herida por arma blanca o de

fuego

4. Violencia interpersonal
5. Desastres naturales, entre

otros.

EPIDEMIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA

ACIDOSIS

• (^) Mortalidad: 28-46%.
• (^) Incremento de la actividad fibrinolítica.
• (^) Disfunción de la actividad enzimática del

sistema de coagulación y de la función

plaquetaria

• (^) Secuestro plaquetario en la circulación

portal

• (^) Inhibición de enzimas de la coagulación
• (^) Disminución de la producción de

tromboxano A

HIPOTERM

IA

COAGULOPATÍ

A

• (^) TP y TTP >1.5 veces el normal
  • (^) TP ≥ 16 seg (V.N.: 12-14)
  • (^) TPT ≥ 50 seg (V.N.: 20-40)

Mortalidad: 91-100% en

pacientes con temperatura menor

de 32 °C y 40-60% con

temperatura de 32-35 °C (ruptura

de aneurisma aórtico).

Reanimación excesiva con cristaloides (hemodilución)

Transfusión sanguínea masiva (citocinas

proinflamatorias, dilución y consumo de factores de

coagulación, citrato)

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA

▶ IMPACTO DEL

TRAUMA

Coagulopatía

Hemorragia

Hipotermia Daño de

tejidos

blandos

↑ permeabilidad

Daño endotelial

Disfunción inmune

Origen: Marina de los Estados Unidos (US

Navy, 1940).

DEFINICIÓN

“ Equipos especiales responsables de

mantener un barco gravemente dañado a

flote hasta que pueda ser reparado de

manera definitiva en el puerto”.

El concepto de cirugía de control de daños

(CCD) es una estrategia clínica, aplicable a

pacientes traumáticos y no traumáticos ,

en la que, en un contexto de grave

inestabilidad fisiológica , se aborda una

situación quirúrgica compleja por etapas ,

pretendiendo en la primera intervención

salvar la vida del paciente aun sin

solucionar el total de las lesiones

• (^) Se atiende condiciones que amenazan la vida

de inmediato (manteniendo al paciente "a

flote").

• (^) Inicialmente descrito en trauma abdominal.
• (^) Se ha extendido a todos los ámbitos del

trauma.

Cirugía de control

de daños

Fisiología (^) Anatomía

Se busca privilegiar la

fisiología frente a la

anatomía

Lo que se busca es que

el paciente salga de su

estado de inestabilidad

hemodinámica, shock

hipovolémico y de la

tríada de la muerte pero

no realizar una

reconstrucción de las

lesiones secundarias al

trauma.

ETAPAS

◥ (^) Objetivo: control

de hemorragia y

control de

contaminación

◥ (^) Cierre temporal

◥ (^) Privilegia la

fisiología sobre

la anatomía.

◥ < 60 minutos

Fase I

Laparotomía inicial

(sala de

operaciones)

◥ (^) Corregir

trastornos

fisiológicos:

― (^) Recalentamie

nto

― (^) Mejorar

estado

hemodinámic

o

― (^) Soporte

ventilatorio

― (^) Coagulopatía

― (^) Balance

ácido/base

◥ Desempaquetamie

nto

◥ (^) Reparación

definitiva

Fase II

Reanimación en

UCI

Fase III

Cirugía definitiva

Fase 0

Área

prehospitalaria y

urgencias

◥ (^) Reconocimiento y

decisión de inicio

abordaje de

control de daños

◥ (^) Calentamiento

◥ (^) Transfusión

temprana

Fase 0: Área prehospitalaria y de

urgencias

▶ Se realiza la evaluación inicial del trauma.

▶ Más del 50% de pacientes con hemorragia severa

no son atendidos de forma oportuna y fallecen

antes de recibir una atención básica.

Secuencia

XABCDE

1. X: control del

sangrado mayor

2. A: vía aérea

3. B: ventilación

4. C: circulación

5. D: estado

neurológico

6. E: exposición y

control del

ambiente

Objetivos:

1. Control del sangrado
2. Transfusión sanguínea
3. Manejo con fluidoterapia, control de temperatura:
   • (^) Cristaloides tibios en bolo > 39 °C
4. Traslado a un centro de atención definitiva.

Fase I: Laparotomía inicial (sala de operaciones)

Selección del paciente -

Indicaciones

Calculadora ISS:

https://www.rccc.eu/Pronostico/ISS.html

Interpretación

1. ISS menor de 15: traumatismo leve 2. ISS > 16: traumatismo severo 3. ISS > 25: peligro inminente de muerte

(politraumatizado)

4. ISS > 40: supervivencia incierta

• (^) El Score de Severidad de Lesiones (ISS) es un

sistema anatómico para evaluar pacientes con

lesiones múltiples.

• (^) Se considera el estándar universal para la

valoración prehospitalaria.

• (^) Cada lesión recibe una puntuación de la Escala

de Lesión Abreviada (AIS).

• (^) Las lesiones se clasifican en seis regiones:

Cabeza, Cara, Tórax, Abdomen (incluida la

Pelvis), Extremidades y Externas.

• (^) Solo se usa la puntuación AIS más alta en cada

región.

• (^) El ISS varía de 0 a 75; un AIS de 6 asigna un

ISS de 75 automáticamente.

Fase I: Laparotomía inicial (sala de operaciones)

▶ (^) Los objetivos de la cirugía de control de daños son: control de la hemorragia y control de

contaminación.

A. Preparación y procedimiento Inicial:

▶ (^) Paciente en posición supina

▶ Incisión generosa en la línea media

(laparotomía mediana xifo-

púbica).

▶ Evacuación rápida de sangre

intraperitoneal.

B. Control transitorio del sangrado

Métodos :

1. Compresión vascular
2. Pinzamiento vascular

Control de la hemorragia

Trauma penetrante de arteria iliaca derecha. A)

Control transitorio de la hemorragia con compresión

local. B) Control vascular definitivo con pinzas

Pinzamiento de la aorta

supraceliaca.

Fase I: Laparotomía inicial (sala de operaciones)

▶ (^) Los objetivos de la cirugía de control de daños son: control de la hemorragia y control de

contaminación.

Control de la contaminación

Para el control de la contaminación

se debe realizar una anastomosis

diferida:

1. Resección de segmentos

intestinales lesionados.

2. Ligadura del intestino
3. Lavado y drenajes
4. Cierre abdominal temporal A.^ Lesión del intestino delgado manejada a través de

cirugía de control de daños dejando en discontinuidad

el intestino.

B. Reconstrucción intestinal a través de una

anastomosis diferida con grapadora

Fase II: Reanimación en UCI

Corrección de

coagulopatía

Temperatura corporal

Evitar síndrome

compartimental

abdominal

Calcemia

Corrección de

hemostasia

MANIOBRA DE

PRINGLE

Se pinza la triada

portal en el

ligamento

hepatoduodenal,

interrumpe el flujo

sanguíneo del

hígado (arteria

hepática, vena

porta y colédoco).

Maniobra de Cattell-Braasch:

Liberación y rotación de colon derecho y

duodeno a través del plano embriológico

de la fascia de coalescencia de Toldt.

Expone la vena cava infrahepática.