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La lesión cerebral traumática severa (sTBI) es una afección potencialmente mortal, que continúa causando morbilidad y mortalidad sustanciales [27]. La patogénesis de sTBI incluye una lesión primaria, que está directamente relacionada con el impacto físico en el cerebro y una lesión secundaria tardía que se debe a cascadas metabólicas, excitotóxicas e inflamatorias que eventualmente resultan en edema cerebral, isquemia e hipertensión intracraneal [33]. En el contexto de sTBI, el desarrollo de una presión intracraneal no controlada (PIC) se asocia con un mal pronóstico [22]. Las recomendaciones actuales se han centrado en la craniectomía descompresiva (DC) en el sTBI, como un procedimiento primario (generalmente después de la evacuación de una lesión de efecto de masa en caso de inflamación cerebral) o como un procedimiento secundario, en casos de PIC refractaria a pesar de la terapia médica máxima [33]
. DC demostró ser eficaz en la reducción de la PIC y la mortalidad [33], pero sus efectos sobre el resultado todavía están en debate [10, 16, 17]. La cisternostomía se ha propuesto recientemente en el contexto de una lesión cerebral traumática grave como una técnica quirúrgica adyuvante que puede tener un potencial para mejorar efectivamente el control y los resultados de la PIC [7, 12]. El procedimiento consiste en la apertura de los espacios cisternales y el drenaje de este compartimiento por un período de aproximadamente 1 semana. La justificación del procedimiento radica en el reconocimiento de la importante contribución de los espacios paravasculares de Virchow-Robin a la circulación del LCR. La hemorragia subaracnoidea, que casi siempre está presente en sTBI, aumenta la presión intracisternal que provoca un desplazamiento de líquido desde el compartimiento cisternal hacia el parénquima cerebral ("edema de cambio de LCR"). [9] En esta situación, la cisternostomía puede ser útil para revertir este cambio de líquido, aliviando así el edema cerebral y, por lo tanto, disminuyendo la PIC. Agregamos cisternostomía a nuestro protocolo institucional para el tratamiento de la lesión cerebral traumática en 2017. De acuerdo con el protocolo de tratamiento institucional modificado, la cisternostomía se realiza como una medida complementaria a la craniectomía descompresiva tanto en el contexto de DC primaria como secundaria. El objetivo de este estudio fue evaluar la contribución del drenaje cisternal en el tratamiento quirúrgico de sTBI.
Métodos
Pacientes
Realizamos un análisis de control de calidad retrospectivo en un solo centro de una serie consecutiva de pacientes adultos (≥ 18 años) que ingresaron en el Hospital Universitario de Lausana con sTBI (escala de coma de Glasgow ≤ 8 después de la reanimación) y se sometieron a tratamiento quirúrgico, entre 2013 y 2018. La cisternostomía se agregó a nuestro protocolo institucional en enero de 2017 como un procedimiento quirúrgico adyuvante para DC. Todos los pacientes fueron manejados de acuerdo con un algoritmo escrito para sTBI y en línea con las directrices internacionales estandarizadas [6]. En este algoritmo de manejo por escrito, los criterios para el procedimiento quirúrgico después de sTBI se describen a continuación:
Procedimiento quirúrgico primario: pacientes que presentan un efecto de masa predominantemente unilateral concomitante, como un hematoma subdural agudo mayor de 10 mm o un desplazamiento de la línea media mayor de 5 mm en tomografía computarizada (TC).
Procedimiento quirúrgico secundario: todos los pacientes que tenían PIC refractaria a pesar del tratamiento médico (basado en la monitorización de la presión intracraneal).
Las siguientes condiciones excluyeron el tratamiento quirúrgico:
Disfunción del tronco encefálico y signos de daño cerebral irreversible (es decir, pupilas bilaterales no reactivas)
Inestabilidad hemodinámica severa (es decir, politraumatismo)
Diátesis hemorrágica
El estudio recibió la aprobación del Comité de ética local (CER-VD, número de protocolo 2019- 00577). Se otorgó la exención de consentimiento porque el procedimiento era parte de nuestro algoritmo escrito para el manejo de sTBI
Monitoreo intracraneal
Se colocó un tornillo en el lóbulo frontal del hemisferio más dañado, incluidas las sondas ICP (Codman, Raynham, Massachusetts, EE. UU.) Y sondas PbtO2. (Licox, Integra Neurosciences, Plainsboro, Nueva Jersey, EE. UU.). Para los pacientes sometidos a cirugía craneal abierta por una lesión de efecto de masa, se colocaron las mismas sondas ipsilateralmente y se tunelizaron subcutáneamente. La colocación correcta de todos los monitores se verificó dentro de las 24 h mediante una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste.
Gerencia general de sTBI
Los pacientes fueron tratados de acuerdo con un protocolo estándar para el tratamiento de las lesiones cerebrales traumáticas graves, de acuerdo con las directrices recomendadas actuales [6]. Todos los pacientes fueron sedados y ventilados mecánicamente, con el objetivo de mantener PaO2 y PaCO2 entre 90 y 100 mmHg y 36 y 40 mmHg, respectivamente. La presión de perfusión cerebral se mantuvo entre 60 y 70 mmHg, con el uso de fluidos isotónicos y vasopresores. El control metabólico incluyó el mantenimiento de la normoglucemia y la normotermia.
Manejo de la hipertensión intracraneal
La PIC elevada se manejó secuencialmente con elevación del nivel de la cabeza, sedación profunda, analgesia y parálisis muscular. La hiperventilación moderada optimizada (PaCO2 30- 35 mmHg) y la hipotermia se emplearon como un segundo paso. Si la PIC seguía siendo superior a 25 mmHg, se administraba osmoterapia que consistía en bolo intravenoso (durante 20 minutos) de solución salina hipertónica al 7,5% (2 ml / kg) o manitol al 20% (0,5 g / kg). El tratamiento quirúrgico secundario se consideró si la terapia médica no lograba mantener la PIC por debajo de 25 mmHg durante más de 1 h. El coma barbitúrico no formaba parte del algoritmo de gestión estándar. El control de la PIC se combinó con la optimización de PbtO2, que incluyó el manejo agresivo de la PIC elevada, más un manejo secuencial gradual con aumento de MAP / CPP por medio de vasopresores (noradrenalina) y la optimización de los parámetros sistémicos de oxigenación / ventilación, de acuerdo con nuestro algoritmo previamente descrito [3 ]
Tratamiento quirúrgico
La cirugía consistió en una craniectomía descompresiva (CD) para todos los pacientes y la evacuación de cualquier hematoma significativo (subdural o parenquimatoso) si está presente. La CD para todos los pacientes, en esta serie, incluyó una craniectomía con un margen medial aproximadamente a 1 cm de la línea media, un diámetro anteroposterior de al menos 12 cm y que llega inferiormente al piso de la fosa craneal media. La durotomía se realizó de forma estrellada y luego se aumentó con una duraplastia expansiva. A partir de enero de 2017, en nuestro centro, introdujimos el procedimiento de una cisternostomía adyuvante (AC) para
posquirúrgicos, florecimiento de contusión e hidrocefalia (que requiere colocación de derivación de LCR). La herniación cerebral externa por defecto de craniectomía se calculó en la tomografía computarizada postoperatoria realizada entre el tercer y quinto postoperatorio de acuerdo con los criterios presentados por Bruno et al. y expresado en centímetros (cm) [4]. Los datos de neuromonitorización se analizaron para cada paciente, calculando los valores medios de ICP y PbO2 promedio que se recolectaron por hora durante 3 días después de la cirugía (72 h) y también durante 6 h antes de la cirugía en el subgrupo de procedimiento quirúrgico secundario.
análisis estadístico
Las comparaciones univariadas entre los dos grupos (DC vs. AC) se realizaron con un estudio de prueba t de acuerdo con la distribución subyacente para las variables continuas. Para las variables categóricas, se realizó la prueba exacta de Fisher. La importancia se evaluó a p <0,05. Todos los análisis se realizaron utilizando el paquete de software estadístico STATA versión 15 (College Station, TX, StataCorp LP).
Resultados
De la base de datos de TBI del Hospital Universitario de Lausana, identificamos 132 pacientes ingresados por sTBI entre 2013 y 2018. Un total de 50 pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, de los cuales diez pacientes fueron excluidos según los criterios de exclusión antes mencionados (Fig.1). Los 40 pacientes restantes se estudiaron como dos grupos distintivos (en función de la cirugía realizada) para el análisis comparativo posterior. Veintidós pacientes fueron incluidos en el grupo DC y 18 en el grupo AC (Tabla 1 y Fig. 1). Los dos grupos (AC vs DC) fueron homogéneos con respecto a la edad (p = 0.8) y GCS en la presentación (p = 0.8); El grupo AC presentó un mayor porcentaje de midriasis unilateral (55% frente a 36%). Con respecto a las características radiológicas, el grupo AC presentó una puntuación de CT de Rotterdam significativamente mayor 4.7 frente a 3.8 (p = 0.03) pero fueron comparables con respecto al desplazamiento de la línea media. En el subgrupo de procedimiento primario, todos menos un paciente tenían una SDH aguda. Los grupos AC y DC fueron comparables con respecto al tipo y tamaño de las lesiones en masa (Tabla 2). El procedimiento quirúrgico fue un poco más largo en el grupo AC (204 ± 43 min en promedio) en comparación con el grupo DC (178 ± 30.5 min) (p = 0.09). El grupo AC mostró una duración significativamente menor de la ventilación mecánica (p = 0.04), una estadía más corta en la UCI (p = 0.04) y un mejor GCS al alta (p = 0.001) con una mortalidad temprana similar en ambos grupos (22% vs. 27 %) En el grupo de DC, un paciente (4.5%) mostró un agrandamiento dramático de una contusión hemorrágica asociada con ICP elevada el día después de DC, lo que requirió una evacuación quirúrgica de la lesión en masa. Un paciente (4.5%) mostró florecimiento de contusión sin efecto de masa, por lo tanto no necesitó más procedimientos quirúrgicos. Un paciente (4.5%) necesitó una colocación de EVD 3 días después de DC debido a un control de ICP insatisfactorio. En el grupo AC, la cisternostomía se realizó con éxito en todos los casos. El acceso lateral subfrontal a las cisternas se realizó de forma segura en todos los casos. En el caso de un cerebro apretado, se realizó un aumento de la perforación basal epidural que permitió un acceso cisternal adecuado, una relajación cerebral inmediata y la colocación del drenaje cisternal. No se produjeron daños en el lóbulo neurovascular o frontal en relación con el acceso cisternal. Dos pacientes desarrollaron un hematoma subcutáneo que requirió evacuación quirúrgica, al día siguiente de la cirugía. El drenaje del LCR cisternal se mantuvo durante una media de 7,2 días [DE 3,3] con un drenaje medio del LCR en las primeras 72 horas postoperatorias de 207 ml / día. La disfunción del sistema de drenaje del LCR no se observó en ningún paciente, excepto en un caso en el que hubo una extracción accidental del drenaje.
El tiempo medio hasta la craneoplastia fue inferior en el grupo AC (32.5 vs 55.6 días) aunque sin alcanzar una diferencia estadística (p = 0.1). La herniación cerebral externa fue de 0,37 ± 0, cm en el grupo AC y 0,86 ± 0,67 cm en el grupo DC (p = 0,05). A los 6 meses de seguimiento (UF), el resultado clínico se consideró favorable (GOS-E fue ≥ 5) en el 61,1% de los pacientes en el grupo de AC y en el 35% de los pacientes en el grupo de DC (p = 0,1) (dos pacientes en DC se perdieron en FU) (Tabla 1 y Fig. 2).
Análisis de subgrupos (procedimiento primario versus procedimiento secundario)
En 24 casos (60%), la cirugía se realizó como "primaria", mientras que en los otros 16 pacientes (40%), se realizó un procedimiento "secundario" en un promedio de 4 (1-10) días después del trauma (Tablas 2 y 3 y Fig. 1). Los pacientes con CA en el subgrupo "procedimiento primario" tuvieron un tiempo de ventilación significativamente más corto (p = 0.01), una estancia más corta en la UCI (p = 0.01), un mejor GCS al alta (p = 0.002) y un mejor resultado clínico a los 6 meses ( p = 0.04) (Tabla 2 y Fig. 2). En el subgrupo "procedimiento secundario", se obtuvo un resultado favorable a los 6 meses en el 60% del grupo AC en comparación con el 55,6% de los pacientes en el grupo DC, y estos resultados no alcanzaron significación estadística debido a los bajos números en el subgrupo análisis (Tabla 3 y Fig. 2). Análisis comparativo de neuromonitorización En el período analizado global (72 h después de la cirugía), los pacientes en el grupo AC presentaron valores medios de PIC más bajos, 12 mmHg (SD 0.8) frente a 16 mmHg (1.4) (p = 0.0001) en comparación con el grupo DC, y Esta diferencia se mantuvo estable en el tiempo extra. Además, en el grupo AC los promedios por hora siempre estuvieron por debajo del umbral de 15 mmHg (Tabla 4 y Fig. 3). La media de PbO2 mostró la misma tendencia con valores significativamente más altos en el grupo AC (p = 0.0004), especialmente en las primeras 24 h después de la cirugía (p = 0.00001). En el grupo DC, 11 pacientes (50%) requirieron osmoterapia para la PIC refractaria en comparación con 3 pacientes (16,7%) en el grupo AC. En general, la osmoterapia en bolo se administró a una media de 2.8 (manitol y / o solución salina hipertónica) por paciente en el grupo DC en comparación con 0.2 en el grupo AC (Tabla 1) (p = 0.02). El análisis de subgrupos de datos de neuromonitorización también reveló diferencias significativas entre los dos grupos. Cuando la cirugía se realizó como procedimiento primario, los pacientes con CA tuvieron una PIC significativamente menor en las 72 h posteriores a la cirugía (p = 0,0001) que se correlacionó con una diferencia significativa de PbO2 en las primeras 24 h (Tabla 4). En el análisis de subgrupos de procedimiento secundario, los pacientes con DC y AC tuvieron valores medios similares de ICP y PbO2 preoperatorios (p = 0.7). Los pacientes con AC tuvieron una normalización inmediata de los valores de PIC (p = 0.0001) y PbO2 (p = 0.0001) (Tabla 4). Esta diferencia fue más marcada dentro de las primeras 24 h, mientras que el grupo DC tenía valores medios de ICP superiores a 20 mmHg (Fig. 4)
Discusión
En general, nuestros análisis retrospectivos mostraron que, a pesar de un porcentaje significativamente mayor de midriasis unilateral y una puntuación radiológica peor a nivel mundial, los pacientes que se sometieron a una cisternostomía adyuvante tuvieron un mejor resultado clínico (grupo general y subgrupo de "procedimiento primario"), control de la PIC y oxigenación del tejido cerebral en comparación con una población de pacientes tratados con DC solo, con más del 60% de los pacientes presentando un resultado favorable. Además, nuestros datos también muestran que la cisternostomía tiene un efecto marcado sobre la duración de la estadía en la UCI (promedio de 11.9 días en la CA versus 16.9 días en la CC) y la ventilación (media de 8.5 días en la CA versus 12.9 días en la CC), parámetros que ciertamente influyen en el resultado clínico de los pacientes. Cuando la cirugía se realiza como un procedimiento
cantidad significativa de hemorragia subaracnoidea asociada. Se podría plantear la hipótesis de que la HSA traumática podría hacer que la presión aumente dentro del compartimiento cisternal (al obstruir las vías de drenaje del LCR natural), produciendo así una congestión de flujo de salida o desplazamiento de líquido hacia el cerebro [15] que luego conduce a la inflamación del cerebro a través del desarrollo del "edema por desplazamiento del LCR" [8, 9, 12]. Al abrir las cisternas basales y la lámina terminal, la cisternostomía permite que el catéter drene los compartimientos cisternal y ventricular y, por lo tanto, esto puede revertir este desplazamiento de líquido al compartimento intraparenquimatoso, aliviando así la inflamación del cerebro. La cisternostomía ofrece la posibilidad de drenar una cantidad significativamente mayor de LCR, una media de 207 ml / día en nuestra serie, que es notable en el contexto de una lesión cerebral traumática grave (en comparación con el drenaje tradicional a través de un EVD). En las lesiones cerebrales traumáticas graves, el sistema ventricular a menudo se colapsa y la cantidad de LCR que puede obtener un EVD estándar a menudo no permite controlar la PIC de manera eficiente con el tiempo [35]. Además, los escombros y los coágulos de sangre dentro de una pequeña cavidad ventricular con frecuencia conducen a una falla de EVD. En esta serie, no tuvimos casos de falla del drenaje cisternal. Esto también podría estar relacionado con el hecho de que el procedimiento de cisternostomía, en sí mismo, permite un lavado exhaustivo de todos los coágulos de sangre y restos cerebrales de las cisternas, reduciendo así la probabilidad de falla. El resultado final de los pacientes con LCT depende del insulto primario y de la lesión secundaria (la última incluye hipertensión intracraneal e hipoperfusión cerebral). A pesar de su importancia, la optimización de la PIC no es suficiente, en sí misma, para mejorar el resultado porque hay un papel importante para los factores metabólicos, excitotóxicos e inflamatorios que contribuyen a la lesión cerebral secundaria. La cisternostomía adyuvante, al mejorar la oxigenación cerebral también puede afectar el resultado clínico, como se ha demostrado en estudios anteriores [24, 34]. La experiencia de la cirugía de trauma muestra que la durotomía en el contexto de sTBI a veces puede provocar una inflamación / herniación cerebral intraoperatoria masiva con consecuencias catastróficas [1]. La técnica quirúrgica de la cisternostomía comienza con una pequeña abertura dural basal (después de la descompresión epidural ósea), y esto permite un acceso rápido a las cisternas basales, lo que da como resultado un cerebro laxo, bastante temprano en el procedimiento. La durotomía sobre el resto de la superficie de convexidad se completa en una segunda fase, evitando así el enroscamiento de las venas corticales, las laceraciones de la corteza cerebral en el borde del hueso y el daño potencial agregado por la inflamación cerebral [1, 20, 32]. Nuestro estudio mostró que en el grupo de AC había una tendencia significativa hacia una menor deformación cerebral (calculada en términos de hernia cerebral externa) y que también permitía un procedimiento de craneoplastia más temprano. Este hallazgo interesante implica que la cisternostomía puede contrarrestar los efectos negativos de DC y afectar el resultado a largo plazo [30].
Límites del estudio.
Este estudio tiene limitaciones relacionadas con su naturaleza de observación retrospectiva, que se asocia con varios inconvenientes metodológicos comunes a los datos retrospectivos. Debido al número limitado de pacientes, los resultados del análisis comparativo de los subgrupos deben tomarse con precaución, y se necesitan más estudios clínicos con cohortes de pacientes más grandes para confirmar estos hallazgos. Las cirugías de esta serie fueron realizadas por múltiples cirujanos a lo largo de los años. Si bien todos los cirujanos estaban certificados por la junta y tenían experiencia en cirugía de trauma, los pacientes del grupo AC fueron operados por cirujanos con una experiencia adicional en cirugía de aneurisma agudo. El procedimiento quirúrgico de una cisternostomía requiere la instrumentación y las habilidades necesarias en la
base del cráneo y la cirugía vascular. Una aplicación universal de esta técnica en los centros de atención traumatológica podría ser problemática. Los resultados favorables de esta serie quirúrgica no pueden utilizarse para justificar los intentos de acceso cisternal en cerebros estrechos sin un entrenamiento adecuado [11, 13]. La implementación de esta técnica es fácil en los centros que realizan cirugías para SAH de manera regular. Los centros que tienen programas de cirugía electiva de base craneal de alto volumen también podrán implementar rápidamente esta técnica, como parte de los protocolos de cirugía de trauma. Conclusión El procedimiento quirúrgico de una cisternostomía adyuvante es seguro y factible en el contexto de una lesión cerebral traumática. Nuestros datos preliminares de un solo centro indican una mejora clínicamente relevante en el resultado clínico del paciente (tanto a principios como a largo plazo). El drenaje cisternal continuo también mejoró el oxígeno cerebral y permitió un mejor control de la PIC, disminuyendo así la necesidad de osmoterapia en el postoperatorio. Los beneficios adicionales incluyeron la reducción de la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI, y permitir una craneoplastia más temprana. Estos resultados prometedores necesitan más confirmación por parte de estudios clínicos más amplios a través de esfuerzos multiinstitucionales. El análisis adicional de subgrupos debería ser capaz de dilucidar el momento ideal para este procedimiento y ayudar a predecir qué pacientes se beneficiarán principalmente de este nuevo enfoque terapéutico quirúrgico.
