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Clasificación de Cristmann, describe las distinta patologías organizadas por inflamatorio, hemorrágico, performativo, obstructivo
Tipo: Resúmenes
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Abdomen agudo. Se define abdomen agudo al cuadro clínico que tiene como principal síntoma el dolor abdominal intenso, de aparición brusca o insidiosa, de rápida evolución, suele acompañarse de náuseas, vómitos, fiebre, malestar general y signos de irritación peritoneal. Etiología El principal síntoma del abdomen agudo es el dolor abdominal pero ya que este no es específico, es importante tomar en cuenta otras causas de dolor abdominal para evitar errores diagnósticos. Las causas más frecuentes de origen extra-abdominal son: hematomas en pared abdominal, neumonía basal, trombo embolismo pulmonar, cardiopatía isquémica, aplastamientos vertebrales, cetoacidosis diabética, hipercalcemia, insuficiencia suprarrenal aguda, mixedema, hipertiroidismo, uso de laxantes. El dolor abdominal de origen intraperitoneal puede ser de causa inflamatoria, mecánica, por traumas y neoplasias. Otra clasificación puede ser abdomen quirúrgico y no quirúrgico. Las causas quirúrgicas pueden dividirse en cuatro grupos según la etiología y mecanismo de producción del abdomen agudo y son: inflamatorio, obstructivo, vascular, traumático. Tipos de Dolor en Abdomen agudo. Existen tres tipos de dolor por abdomen agudo según su localización: El dolor visceral se origina en las vísceras abdominales, que están inervadas por fibras nerviosas autónomas y responden, principalmente, a sensaciones de distensión y contracción muscular, no a cortes, roturas ni irritación local. Por lo general, el dolor visceral es vago, sordo y provoca náuseas. Está mal localizado y tiende a percibirse en zonas correspondientes al origen embrionario de la estructura afectada. Las estructuras derivadas del intestino anterior (estómago, duodeno, hígado y páncreas) causan dolor abdominal superior. Las derivadas del intestino medio (intestino delgado, colon proximal y apéndice) causan dolor periumbilical. Las estructuras derivadas del intestino posterior (colon distal y aparato urogenital) causan dolor abdominal inferior. El dolor somático se origina en el peritoneo parietal, que está inervado por nervios somáticos y responde a una irritación debida a procesos infecciosos, químicos u otros procesos inflamatorios. El dolor somático es agudo y bien localizado.
Permite clasificar el abdomen agudo según su origen etiopatogénico en: Inflamatorio Perforativo Hemorrágico Obstructivo Oclusivo vascular Abdomen Agudo quirúrgico inflamatorio: constituyen más del 72% de las causas de abdomen agudo e incluyen apendicitis (urgencia abdominal más común), peritonitis, colecistitis, abscesos intrabdominales, pancreatitis y diverticulitis. Son en gran parte el resultado de la doble inervación del abdomen, tanto visceral como somática. Los nervios viscerales son parte del sistema nervioso autónomo e inervan las vísceras. Estos nervios son sensibles a la distensión mecánica, la inflamación, la isquemia y la intensa contracción del músculo liso que se observa en los cólicos y es por ello por lo que el dolor en estas patologías suele iniciar en la línea media, mal localizado y sordo y luego está el dolor somático que es más agudo y mejor localizado y sugiere irritación peritoneal. La apendicitis es una enfermedad inflamatoria aguda del apéndice vermiforme que suele iniciar por la obstrucción de la luz apendicular por hiperplasia linfoide o un fecalito que, al obstruir la luz, distiende las paredes del apéndice y disminuye el drenaje linfático, causando trombosis y proliferación bacteriana. Cuadro clínico: anorexia, dolor abdominal epigástricos o umbilical, nauseas/vómitos, hipersensibilidad en FID, fiebre, sudoración, posición antiálgica. Signos: punto de Mcburney, punto de lanz, maniobra de Blumberg, Rovsing, psoas, obturador, signo de rove.
Exámenes complementarios: laboratorio cuenta blanca>10.000, VSG, examen de orina, ultrasonido. La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar que se produce como consecuencia de la obstrucción del flujo de salida de la vesícula biliar, asociado a la presencia de cálculos que produce distensión y proliferación bacteriana. De persistir el proceso inflamatorio, las paredes se engrosan y ocluyen el flujo arterial produciendo isquemia y necrosis de la pared. Exámenes complementarios: biometría hemática encontrar leucocitosis, proteína C reactiva se encuentra elevada, ultrasonido: engrosamiento de pared vesicular >5mm, liquido perivesicular, signo de Murphy positivo, amilasa sérica. Pancreatitis aguda: un proceso inflamatorio agudo y difuso del páncreas producido por la activación intraparenquimatosa de las enzimas digestivas, puede desencadenar cambios necroinflamatorios locales, efectos multisistémicos y compromiso en órganos distantes. Cuadro clínico: presente dolor en hemiabdomen superior irradiado hacia la espalda y hacia ambos hipocondrios (dolor en cinturón), y se acompañe de náuseas y vómitos, aparecen equimosis en los flancos, puede existir ictericia causada por el aumento de la cabeza del páncreas que comprime la vía biliar y produce un déficit en la eliminación de bilis. Exámenes complementarios: Se determinarán las concentraciones séricas de enzimas pancreáticas: amilasa y lipasa, ecografía valoración de la vía biliar, tamaño de un páncreas aumentado con hipocogenicidad en formas edematosas o hiperecogenicidad en forma necróticas. Peritonitis La peritonitis es el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana serosa peritoneal como consecuencia a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa. La inflamación del peritoneo puede producirse por: Contenido gastroduodenal, intestinal o biliar : debido a una perforación gastroduodenal, intestinal o de la vesícula biliar.
Diagnóstico: se obtiene mediante la punción de líquido ascítico para el estudio citológico, bioquímico y microbiológico. En los pacientes cirróticos, el diagnostico de PBE se sospecha con ≥250 PMN por mm3 en el LA Trasudado de contenido en proteínas bajo < 1g/dL El diagnóstico se confirma por el cultivo del líquido peritoneal Peritonitis secundaria Se deben a la inoculación de gérmenes o agentes químicos a partir de una infección e inflamación en el tracto digestivo o a una perforación visceral o de la pared abdominal. Las causas más frecuentes de la peritonitis secundaria son la apendicitis y las perforaciones secundarias a una diverticulitis, ulcera péptico o vesícula biliar gangrenosa. Otras causas son las neoplasias, la isquemia mesentérica con necrosis intestinal, las hernias estranguladas los vólvulos, y la enfermedad inflamatoria intestinal. Las peritonitis secundarias también pueden ser postoperatorias (por dehiscencia de sutura o perforación yatrogénica) o pueden aparecer tras un traumatismo abdominal penetrante o cerrado (peritonitis postraumáticas) En general la peritonitis secundaria suele estar causada por una flora polimicrobiana mixta aerobia y anaerobia con predominio de enterobacterias, Bacteroides fragilis y estreptococos anaerobios. Las infecciones secundarias a perforación de una víscera del tracto gastrointestinal están causadas por la flora endógena habitual del tubo digestivo, destacándose por su frecuencia a Echerichia Coli y el Bacteroides fragilis. El cuadro clínico se enmascara con los síntomas del proceso causal de la peritonitis. El síntoma principal es el dolor abdominal intenso primero localizado y depende del cuadro inicial y luego se generaliza. A medida que el proceso infeccioso progresa, el dolor se agrava con los movimientos la tos y se acompaña de distensión abdominal y defensa muscular. El abdomen esta contracturado, inmóvil y con signo de descompresión positivo y con frecuencia se acompaña de íleo, así como también de signos sistémico como fiebre, taquicardia, taquipnea y en algunos casos hipotensión, fallo multiorgánico y shock.
El diagnostico se basa en la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias. Suele existir leucocitosis con desviación a la izquierda, signos de deshidratación y hemoconcentración. RX de abdomen: dilatación de las asas intestinales y presencia de aire en niveles intraluminales. Ultrasonido y TC: localizan los abscesos y permiten la colocación de drenajes percutáneos. El ultrasonido pone de manifiesto en la detección de masas tumorales, desplazamientos de vísceras, colecciones líquidas y de absceso. Peritonitis terciaria: es la peritonitis que persiste más de 48 horas en pacientes pos operados por una peritonitis secundaria y que no responden al tratamiento y presentan falla multiorgánico o sepsis. Esta entidad se presenta como la complicación más letal asociada a infecciones intrabdominales, con una mortalidad reportada de hasta un 64 %. La recuperación puede tomar meses o años. Varios factores de riesgo se relacionan con su aparición, recurrencia y mayor mortalidad, dentro de los cuales se encuentran : desnutrición, edad avanzada, presencia de comorbilidades, enfermedad hepática o renal avanzada, así como la inmunosupresión de cualquier origen. Estos pacientes se identifican como por cursas con peritonitis severas o de alto riesgo generalmente secundarias que se encuentran en Unidades de Cuidados intermedios que tras varias relaparotomías se mantienen sépticos (fiebre, taquicardia, sudoración y taquipnea) y con varios esquemas de antibióticos. Síndrome perforativo El abdomen agudo perforativo engloba aquellos cuadros clínicos que se caracterizan por la inflamación localizada o generalizada de la membrana peritoneal con exudado purulento en la cavidad abdominal, debido microorganismos y sus toxinas; la cavidad peritoneal, se contamina por gérmenes que proceden de la perforación de algún sector del tracto gastrointestinal, o la contaminación química que proviene de la fuga de la vía biliar, el páncreas, o el aparato genitourinario, o liberación de sangre, cuerpos extraños; generando una un sepsis, un daño multisistémico, y posteriormente un shock séptico que puede llevar a la muerte.
Traumáticos: trauma esplénico, trauma hepático No traumáticos: Ginecológicos Embarazo ectópico roto , Folículo ovárico roto Ruptura de quiste de ovario, endometriosis Ruptura de aneurisma de Aorta abdominal complicado, neoplásicos: tumores de origen hepático. Se caracteriza por Sind. Anémico/signos de hipovolemia: palidez cutaneo mucosas, sudoración, taquicardia, hipotensión ortostática. Causa más frecuente de abdomen agudo no traumático: embarazo ectópico, localización: tubárico 95%. Ovárico 0,5% cervical 0,1% factores de riesgo: edad avanzada, ETS, DIU, Endometriosis. Exámenes complementarios : Ecografía abdominal y transvaginal: útero vacío, masa anexial con latidos cardiacos fetales, liquido libre abdominal. Cuadro clínico: dolor abdominal, metrorragia, masa anexial palpable. Traumatismo esplénico: órgano más frecuente lesionado en trauma abdominal cerrado, antecedentes del trauma: asintomáticos, dolor abdominal generalizado en hipocondrio izquierdo signo de kehr: dolor de hombro izquierdo por irrigación diafragmática y del nervio frénico, signo de balance: matidez en hipocondrio izq. Por la presencia de sangre coagulada, taquicardia e hipotensión. Métodos complementarios: Rx de abdomen: elevación del diafragma, desplazamiento medial de la cámara gástrica, borramiento del psoas. TC con contraste endovenoso : Gold estándar para detectar lesiones de órganos sólidos. Traumatismo hepático: segundo órgano abdominal más frecuente en traumatismo cerrados y penetrantes: arma de fuego, arma blanca Clínica : síntomas y signos de hipovolemia, dolor abdominal en flanco o fosa iliaca derecha, dolor en hombro derecho como consecuencia de la sangre con el peritoneo diafragmático.
Métodos complementarios: Rx: fracturas de los arcos costales inferiores derechos, sobreelevación del hemidiafragma derecho, radioopacidad difusa del abdomen. TC: lesión hepática hematomas, laceraciones, hemorragias periportales. Aneurisma de la aorta: dilatación de la aorta abdominal >50% del diámetro normal, antecedentes >60 años, tabaquismo, ateroesclerosis, enfermedades coronarias Cuadro clínico: dolor epigástrico que irradia a flanco izquierdo, masa abdominal pulsátil, doloras a la palpación nauseas, vómitos Estudios complementarios: TC : localización del trombo mural y ramas, ecografía presencia de hematoma paraótico. Síndrome obstructivo Síndrome esofágico Se caracteriza por la aparición de 5 síntomas principales disfagia, pirosis, dolor torácico, regurgitación y odinofagia, solos o asociados. Las causas más frecuentes son Cáncer de esófago : se caracteriza por disfagia a los sólidos de tipo progresivo, que en la mayoría de los casos es un síntoma tardío. Otro síntoma común es la pérdida de peso. También puede haber disfonía por compromiso del nervio recurrente, y en etapas avanzadas tos y neumonías de repetición generados por fístulas traqueoesofágicas. Los canceres más comunes son: Carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma
parasitológicas directas, Diagnóstico serológico. El diagnóstico serológico se basa en la determinación de IgG anti-T. cruzi. (Tripanosoma cruzi) Síndrome pilórico Es una obstrucción mecánica desde el antro gástrico hasta el ángulo duodeno yeyunal. Se caracteriza por un cuadro de vómitos con restos alimenticios y molestias abdominales posterior a la ingesta de alimentos (epigastralgias) y distensión abdominal que sede luego de vomitar. Son múltiples las etiologías que pueden producir el síndrome pilórico En los lactantes la causa más común es la hipertrofia congénita del píloro (estenosis pilórica), en ellos los vómitos aparecen en los primeros días de nacidos luego del amamantamiento y de manera crónica evolucionar a un cuadro de deshidratación y pérdida de peso. En el adulto las 2 causas más comunes son: La ulcera del bulbo duodenal o pilórica: frecuente en aquellos pacientes con antecedentes de ulceras. Se trata de una úlcera crónica muy edematizada que compromete la luz del píloro y se acompaña de epigastralgias. El cáncer antro pilórico: se diferencia de la ulcera por la falta de antecedentes ulcerosos y por la ausencia de la epigastralgia, sin embargo, la perdida de peso es remarcable, al igual que los vómitos constantes debido a la obstrucción y en el examen físico se puede evidenciar una masa palpable en el epigastrio. Otras causas menos frecuentes en adultos son la hipertrofia muscular del píloro, obstrucción en pacientes con sífilis, tuberculosis, actinomicosis, linfomas, enfermedad de Crohn, etc. El diagnóstico se confirma principalmente con pruebas imagenológicas como una endoscopia, ecografía abdominal, Rx abdominal con contraste oral en donde se evidencia un aumento de más de 3 mm del grosor muscular del píloro. Síndromes obstructivos intestinales Es la detención completa del tránsito de contenido a lo largo del intestino debido a alguna enfermedad o
cuerpo extraño que cause una disminución de la luz en el intestino. Se pueden clasificar de acuerdo con distribución etiológica Intraluminales: son más comunes en el intestino delgado, y aun más a nivel del íleon distal debido a su menor diámetro luminal. Las causas más frecuentes son por cuerpos extraños, bezoares e incluso los cálculos biliares de gran tamaño. En el intestino grueso si bien es poco frecuente los fecalomas son la principal causa de obstrucción. Intramurales: estas anormalidades se deben principalmente a una lesión en las paredes intestinales que conllevan la obstrucción de la luz. Es más frecuente su aparición en el intestino grueso, cuya etiología por lo general es neoplásica (cáncer de cólon). En el intestino delgado las lesiones intramurales suelen ser congénitas como la estenosis o atresia, por lo cual afectan más a la población pediátrica. Extramurales: Obstrucción del intestino delgado: la causa más común son las bridas (tejido fibroso y vascular de aparición tardía) y adherencias (tejido laxo avascular de aparición temprana) que ocurren en pacientes que han sido sometidos a alguna cirugía, en segundo lugar, están las hernias. Obstrucción del intestino grueso: en los países subdesarrollados predominan los vólvulos, estos son torciones intestinales. Fisiopatología: La obstrucción mecánica es aquella en la que no hay compromiso vascular, sin embargo, produce que los líquidos, alimentos, secreciones digestivas y gas se acumulen debido a la obstrucción, lo que conlleva a la distensión del segmento proximal y colapso del segmento distal. Debido a la obstrucción las funciones peristálticas, secretoras y absortivas disminuyen incrementado el riesgo de deshidratación y estrangulación del intestino. La obstrucción estrangulante es aquella en la que hay un compromiso vascular, evolucionando a un infarto, gangrena intestinal y posterior perforación en tan solo 6 horas. Manifestaciones clínicas: La obstrucción del intestino delgado causa cólicos abdominales periumbilicales o epigástricos, vómitos, estreñimiento en casos de
Embolia arterial mesentérica: es aquella obstrucción consecuencia de un embolo de origen cardiaco. Trombosis arterial mesentérica: es la causa más común y ocurre debido a la presencia de una placa de ateroma en la arteria mesentérica Trombosis venosa mesentérica: su origen se debe a los trastornos de hipercoagulación principalmente. Las manifestaciones clinicas de estos pacientes se caracterizan por un dolor abdominal intenso de aparición repentina, distensión abdominal e incluso hemorragia gastrointestinal. Diagnóstico: la leucocitosis con desviación a la izquierda y elevación del dímero D refuerzan el diagnóstico. La RX simple de abdomen, la ecografía Doppler y TC abdominal son de gran ayuda para reconocer la arteria ocluida. Intestino grueso: denominada colitis isquémica, causada por obstrucción de la arteria mesentérica inferior. Es más frecuente en el ángulo esplénico, se caracteriza por un dolor en hipocondrio de inicio súbito con diarreas sanguinolentas y por lo general está asociada a shock y politraumatismos. Para el diagnóstico se recomienda una TC abdominal, colonoscopia y la angioTC. Es importante realizar un diagnóstico diferencial con la colitis hemorrágica por E.coli y otras bacterias.
