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Climaterio y menopausia
CLIMATERIO Periodo de tiempo durante el cual se pasa del estado reproductivo al no reproductivo En el distinguimos: ◦ Premenopausia:^ periodo (meses-años) que precede a la menopausia. *Alteraciones del ciclo menstrual (cantidad del sangrado y frecuencia de presentación)
- ↑ de FSH sin cambios de LH MENOPAUSIA ● Etapa marcada por el cese de la menstruación, determinado por la disminución de la producción hormonal de los ovarios —> consecuencia del agotamiento folicular. ● Estos cambios pueden generar la aparición de síntomas que pueden tener un impacto negativo en la calidad de vida. ◦ Postmenopausia: *aparecen las complicaciones y síntomas por falta de hormonas (estrógenos) que irán instaurándose de forma lenta y progresiva con el paso de los años. **Folículos secretores de hormonas pero no de ovulación.
◦ Transición menopáusica:^ período de tiempo antes del último período menstrual. ENDOCRINOLOGÍA DEL CLIMATERIO ● La menopausia es la consecuencia final de un proceso progresivo de envejecimiento ovárico. ● Los cambios endocrinos más importantes vienen determinados por el declive del feedback “-” ejercido por los productos hormonales ováricos sobre el centro endocrino de control (eje hipotálamo-hipófisis). REGRESIÓN DE LA DOTACIÓN FOLICULAR ● Cada mujer recibe una dotación folicular limitada durante la vida fetal. ● A los 4 meses de desarrollo intrauterino, los ovarios contienen 6-7 millones de ovocitos formando los folículos primordiales *Solo quedan 1-2 millones de folículos primordiales. -Después del nacimiento, esta pérdida rápida de folículos ↓. Menarquía à 300.000-400.000 folículos.
● (^) FASE POSTERIOR: -Ciclos alargados* (retraso en selección y crecimiento del folículo dominante) -Duración del ciclo varia muchísimo en una misma mujer. Algunos de estos ciclos pueden ser: FENÓMENOS HORMONALES POSMENOPÁUSICOS ● Poco después de la menopausia, puede afirmarse que ya no quedan folículos ováricos. ● (^) En último término, se aprecia ↑ de FSH (10-20 veces) y LH (3 veces.) ● Alcanzan una cifra máxima al cabo de 1-3 años de menopausia, después se produce un descenso gradual y ligero de ambas gonadotropinas. ● Estas concentraciones tan elevadas son pruebas concluyentes de la insuficiencia ovárica Ovarioà menor tamaño à por consecuencia de depleción folicular y cambios involutivos. **No olvidar producción de hormonas esteroideas a partir de la posmenopausia à el ovario produce testosterona. ● Androstenodiona, estrona y estradiol, pero niveles inferiores al ovario en edad fértil. Ovulatorios
estrógenos hasta la
ovulación.
producción de
progesterona
Anovulatorios
estrógenos sin
producción de
progesterona.
SÍNTOMAS DE INSTAURACIÓN TEMPRANA ● Comienzan: perimenopausia. ● Intensidad máxima: menopausia pero luego disminuye progresivamente. ALTERACIONES MENSTRUALES ● 90% à alteraciones menstruales en algún momento del climaterio. ● Ciclos anovulatorios y alteraciones hormonales. SÍNTOMAS VASOMOTORES ● (^) 80% lo experimenta. ● La mayoría lo nota hasta 1 o 2 años después de la menopausia, algunos casos podría permanecer 10 o más años. ● BOCHORNO Y SUDORACION ● A veces se limita al tronco. ● Frecuencia de aparición es muy variable. ● Dura pocos minutos ● Cualquier momento del día. ALTERACIÓN EN LA SEXUALIDAD Disminución de la libido (descenso de niveles hormonales). 2/3 de mujeres sexualmente activas refieren dispareunia (atrofia vaginal). 60% de las mujeres posmenopáusicas continúan sexualmente activas.*
● Mucosa uretral y trígono à pierden sus características por déficit estrogénico. ● Todos estos cambios à atrofia urogenital = sequedad, prurito vaginal, dispareunia, disuria, urgencia miccional e incontinencia urinaria. SINTOMATOLOGÍA DE INSTAURACIÓN TARDÍA Osteoporosis. ● Estrógenos importante sobre crecimiento, metabolismo y desarrollo de varios tejidos, entre ellos el hueso. ● Mantienen la salud ósea en la mujer (Déficit =pérdida de hueso). Columna vertebral, cabeza del fémur, porción distal del radio y cúbito. OTROS SÍNTOMAS ● Declive de la fertilidad. La fertilidad declina a partir de los 30 años, disminuye a partir de los 35 años y cae después de los 40 años. ● En esta época de pre- y perimenopausia ↑: abortos espontáneos, anomalías cromosómicas y complicaciones obstétricas. ● Mujer perimenopáusica no puede considerarse protegida de una gestación. CAMBIOS EN LA PIEL ● Envejecimiento + deficiencia de estrógenos. ● (^) El envejecimiento causa ↓ de los componentes cutáneos (colágeno) à adelgazamiento y debilidad de la piel. ● (^) La masa ósea y el colágeno ↓ tras la menopausia. ● En piel, la pérdida del colágeno es más acentuada en primeros años de menopausia y alrededor del 30% de su contenido cutáneo total durante los primeros 5 años tras el cese de la menstruación. RIESGOS EN EL CLIMATERIO Sobrepeso/obesidad ● La prevalencia de sobrepeso entre los 55 y 65 años es más alta. ● Las mujeres premenopáusicas presentan una distribución de almacenamiento graso más saludable. ● Estudios observacionales encontraron que las posmenopáusicas presentan más grasa visceral que las premenopáusicas. Se asumió que la acumulación de grasa se produce de forma secundaria a la caída de los niveles estrogénicos. ● La circunferencia abdominal ↑ en las mujeres posmenopáusicas y la actividad física decae. Perdida de colágeno Perdida tejido adiposo Pérdida de vascularización Perdida de secreción -Adelgazamiento y fragilidad de mucosa vaginal -Mala lubricación
Cáncer de mama ● (^) El tratamiento con anticonceptivos orales y la TH en menopausia à ↑ riesgo de cáncer de mama. ● Riesgo solo se mantiene durante la toma de estos agentes y vuelve al riesgo basal en un período corto de tiempo. DIAGNÓSTICO ● Niveles >25 UI/L de FSH se observan en transición a la menopausia y en la postmenopausia. ● Hormona antimülleriana (HAM) expresa el reclutamiento folicular o reserva folicular ovárica entonces: menor # de folículos = menores niveles de HAM en sangre Duda diagnóstica o en mujeres con histerectomía ●La evaluación integral de la mujer en etapa climatérica Citología cervicovaginal^ debe incluir los siguientes estudios: Perfil lípidos Glucosa sérica Examen general de orina Mastografía basal Ultrasonido pélvico Densitometría pacientes >60 años
TRATAMIENTO HORMONAL Ha demostrado ser la más eficaz para el control de síntomas vasomotores (↓ 75%) y atrofia urogenital del climaterio Existen diferentes esquemas de TH combinada: Principal indicación para controlar los alteraciones del climaterio:
- Síntomas vasomotores.
- Atrofia vulvovaginal.
- P r e v e n c i ó n d e o s t e o p o r o s i s e n postmenopáusica en pacientes con factores de riesgo.
- Fracaso de terapias alternativas Contraindicación: -Cáncer de mama -Condiciones malignas dependientes de estrógenos -Sangrado uterino anormal -Hiperplasia endometrial no tratada -Cardiopatía isquémica -Hipertensión arterial no controlada Terapia cíclica Cíclico- combinado Continuo Ciclico (secuencial) Continua Cíclico (secuencial) de ciclo largo Continuo combinado Intermitente combinado
● La duración de los estrógenos o progestágenos identificara el tipo o esquema de TH: ● El esquema será seleccionado de acuerdo a la etapa del climaterio: -Combinados secuenciales à transición y perimenopausia -Esquema continuo combinado à para posmenopausia.
Terapia Cíclica Estrógenos de
1-25 días
Progestágenos últimos
10-14 días de iniciado
estrógenos
Cíclico- combinado
Estrógenos 1-
días
Progestágenos 1-25 días
junto con estrógenos
Continuo Cíclico (secuencial) ciclo largo
Estrógenos
diariamente
Progestágenos pos 14
durante 14 días por 2-
meses
Continuo combinado
Estrógeno + progestágeno
diariamente sin descanso
Intermitente combinado
Estrógenos
diariamente
Progestágenos 3 días con
3 de descanso
Principal función de los progestágenos en TH à protección endometrial en mujer con útero. Terapia estrogénica simple oral en mujer con útero durante 1 año o más à↑ riesgo de cáncer en 2.4 y a los 10 años ↑ a 8. ● (^) La TH combinada (estrógeno-progestágeno) indicada en mujeres con útero íntegro para ↓ riesgo de hiperplasia o cáncer de endometrio. RIESGOS DE LA TERAPIA HORMONAL
- Cáncer de mama
- (^) Accidentes cardiovasculares
- (^) Accidentes vasculares cerebrales
- (^) Eventos trombóticos. TIBOLONA ● Esteroide sintético con acción estrogénica, gestágena y androgénica leve ● VO y transdérmica ● Actúa sobre los síntomas vasomotores, mejora la libido y el estado de ánimo *Remplaza la perdida de producción de estrógenos *Previene perdida ósea *Efectos andrógenos: ↓ colesterol a lipoproteínas de alta densidad, trigliceridos VO: 1 Tableta 2.5mg diarios 6 a 12 meses HORMONAS BIOIDÉNTICAS O NATURALES ● Hormonas del tipo estradiol, estrona o estriol, progesterona, testosterona. ● Denominadas ‘naturales’ substancias sintetizadas a partir de ñame vegetal mexicano (camote) y son idénticos a los estrógenos ováricos. TRATAMIENTO NO HORMONAL Inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina (Desvenlafaxina y venlafaxina)
- Clonidina, gabapentina y veraliprida Fitoterapia
- Isoflavonas
- Ginsen
- Valeriana Administración: comprimidos (pastillas bucales) o cremas transdérmica. ● No recomendado como tratamiento hormonal. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO ● Valoración integral anual ● Vigilar los primeros 3-6 meses de iniciada la TH. ● DO ● Mastografía
