Clinica 1 de la ucs hugo chavez, Esquemas y mapas conceptuales de Química Clínica

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ESCUELA LATINOAMERICANA

DE MEDICINA

CIENCIAS BÁSICAS

ii

Dra. Sanny Aranda Canosa Profesora Asistente de la ELAM Especialista de I grado en MGI.

Dra. Belkis T. Samper Alonso Profesora Asistente de la ELAM Especialista de I grado en MGI.

Dra. Mabel Pérez Acosta Profesora Asistente de la ELAM Especialista de I grado en MGI Master en Salud Pública.

AUTORES

Dr. Benjamín Arenas Falcón Profesor Asistente de la ELAM Profesor Principal de Introducción a la Clínica Especialista de I grado en MGI

Dra. Judith Galarza López Profesora Asistente de la ELAM Especialista de I grado en MGI.

Dra. Evelyn Quiñones Hernández Profesora Asistente de la ELAM Especialista de I grado en MGI.

Dra. Gladys García Duménigo Profesora Instructora de la ELAM Especialista de I grado en MGI.

Dra. Martha Bormey Quiñones Profesora Instructora de la ELAM Especialista de I grado en MGI.

Dr. Raúl Jorge Miranda Profesor Instructor de la ELAM Especialista de I grado en MGI Master en Psiquiatría Social.

Dra. Amarys Tamayo Torres Profesora Instructora de la ELAM Especialista de I grado en MGI

COAUTORES

CAPITULO I. LA HISTORIA CLÍNICA Y EL EXAMEN FÍSICO

Autor: Dr. Benjamín Arenas Falcón

El expediente clínico (o historia clínica) de un sujeto, como la palabra lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronológico, todos los datos de un sujeto, relacionados con su estado de salud o enfermedad.

La historia clínica, sea cual fuere la situación clínica y el lugar donde se recoge (consultorio médico, domicilio, consulta externa, servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos componentes primarios: el interrogatorio y el examen físico.

Entre los elementos mas importantes que se deben recoger durante el interrogatorio del paciente están:  Datos generales del paciente (nombre, edad, labor que realiza, etc.)  Motivo de consulta  La historia de la enfermedad actual  Los antecedentes patológicos personales y familiares  El interrogatorio por aparatos

El propósito del examen físico también es variable; puede realizarse en respuesta a determinados síntomas que refiera un enfermo, ya sea de urgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen físico más completo, o para detectar la existencia de enfermedades asintomáticas, como sucede en los exámenes médicos periódicos a trabajadores, estudiantes o grupos en riesgo.

Debido a la variedad de lugares, situaciones clínicas o propósitos con que se realiza un examen físico, puede necesitarse modificación de su técnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y esenciales de las técnicas para su realización a un individuo supuestamente sano, no varían en el individuo enfermo, salvo en las técnicas especiales para el diagnóstico de los signos de enfermedad.

Para su estudio lo vamos a dividir en:  Examen físico general  Examen físico regional  Examen físico por aparatos o sistemas

Los cuales detallaremos en cada capitulo correspondiente.

CAPÍTULO II. COMUNICACIÓN, ÉTICA E IATROGENIA

Autor: Dra. Sanny Aranda Canosa y Dra. Martha Bormey Quiñones

La comunicación es un proceso de interacción social que se establece a través de símbolos y sistema de mensajes, es la base de las relaciones entre las personas y los grupos humanos. Puede definirse como el proceso de interacción e intercambio entre los hombres, donde unos pretenden influir en las costumbres, ideas y actitudes de otros. Es decir, que toda comunicación es, al mismo tiempo, una intención consciente o inconsciente, de modificar al otro. Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad de la atención médica y es el elemento más importante en la relación médico-paciente-familia-comunidad.

La comunicación puede ser:  Interpersonal: se establece cara a cara, persona a persona.  Grupal o intermedia: una persona dirigiéndose a un grupo o entre grupos.  Comunitaria: cuando una persona le habla a la comunidad.  Masiva: se dirige la palabra a más de 200 personas.

En el proceso de la comunicación intervienen algunos elementos indispensables, comportándose como se representa a continuación:

Paciente Médico

FUENTE MENSAJE RECEPTOR

Médico Paciente

La fuente es el elemento que emite el mensaje, quien es el encargado de transmitirlo, previamente elaborado por él. El receptor debe ser capaz de recibirlo y descifrarlo, es decir comprenderlo. Este esquema debe ser bidireccional, es decir no existe una correcta comunicación si se comporta en un solo sentido, ya que la información debe retornar a la fuente, y esta a su vez descifrarla, manteniendo un intercam bio dinám ico entre los elem entos. C uando esto sucede se dicen que están en “sintonía”.

El mensaje puede ser:  Directo: interpersonal.  Indirecto: a través de los medios de comunicación masivas, como la prensa escrita, la radio, la TV y el cine.

Cuando nos comunicamos lo hacemos de manera verbal y extraverbal: La comunicación verbal es la forma de comunicación humana por excelencia. El lenguaje es su sistema de señales, ya sea oral o escrito. Las palabras, en cualquier idioma, encierran las cualidades esenciales de un fenómeno. Por ejemplo la palabra “enferm o” (el co ncepto), no se refiere a n ingún enfermo en particular, sino a las cualidades que debe tener un hombre para considerarse como tal. Este es el significado de la palabra. La coincidencia de interpretar los significados en los mismos términos empleados por el emisor es la base de una buena comunicación. Es importante el significado que tienen los silencios, el tono de la voz, el volumen, la intensidad, la velocidad y el ritmo durante el proceso de la comunicación.

Comunicación Extraverbal, es la forma de comunicación se establece a través de la expresión o exteriorización, de estados y reacciones, sobre todo emocionales.

MENSAJE

necesidad de su cooperación en lo que se le pida que haga, expresando además, si siente o no, molestia o dolor en la zona explorada, antes o durante la maniobra. En la comunicación con el sujeto, se debe prestar mucha atención al lenguaje extraverbal, tanto del examinador como del examinado. La persona examinada, como veremos en capítulos posteriores, puede brindar muchos elementos de su estado emocional a través del lenguaje extraverbal. Durante el examen físico, unas veces un paciente puede decir que no siente dolor, o que es mínimo, cuando su expresión extraverbal manifiesta lo contrario; y en ocasiones, un sujeto simulador o histérico expresa verbalmente dolores y molestias que no están acordes con su lenguaje extraverbal. Por otro lado, el explorador debe ser también muy cuidadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe hacer gestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento, prisa o que puedan interpretarse como burla. Durante la realización del examen deben evitarse expresiones extra-verbales, contrarias al mensaje oral que, por ejemplo, pretenda tranquilizar al sujeto a través de la palabra, negándole importancia a un hallazgo de la exploración, después de un gesto de sorpresa, admiración o preocupación por lo encontrado.

La despedida Una vez terminado el examen físico o la entrevista médica, el examinador debe agradecerle al examinado la cooperación prestada, la satisfacción de poder atenderlo, estrecharle nuevamente la mano y acompañarlo hasta la salida.

Ética: Es la ciencia cuyo objeto de estudio es una forma específica de comportamiento humano, el comportamiento moral de los hombres en sociedad, actos conscientes y voluntarios de los hombres que afectan a otros hombres, determinados grupos sociales o a la sociedad en su conjunto.

Ética Médica: Es una manifestación de la ética general. En nuestro medio, es el conjunto de principios y normas que deben regir la conducta de los trabajadores de la salud, desarrolladas en determinadas actividades profesionales específicas, encaminadas a lograr la preservación y el mejoramiento de la salud de personas sanas y el tratamiento adecuado y la recuperación de personas enfermas, dentro de un marco fraternal y humano, profundamente científico.

Ética Médica y el Examen Físico: A través del lenguaje se pueden violar principios éticos que hay que tener en cuenta durante la entrevista, porque afectan la comunicación. Uno de estos principios es el tratamiento a la persona, acorde a las normas de educación formal de la sociedad donde vive, entre las violaciones podemos citar:  El tuteo a un adulto mayor, a los integrantes del equipo de salud cuando se encuentren en funciones de trabajo, a profesionales relevantes, a un paciente que atienda por primera vez.  U sar ex presiones para dirigirse a un paciente, com o “tío(a)” o “abu elo(a)”.  No hablar en voz baja.  Interrumpir innecesariamente al médico o enfermera en su práctica.  No tener privacidad, no respetar el pudor.

El respeto al nivel jerárquico es esencial en la práctica médica. Otras violaciones de la ética médica y que además constituyen iatrogenia son:  Las actitudes negativas del equipo de salud cuando se está en funciones de trabajo  Hacer comentarios sobre noticias, contar programas televisivos

 Sostener conversaciones sobre situaciones domésticas, personales como fiestas.

Iatrogenia Es la acción adversa o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad tanto terapéutica como diagnóstica, siempre no intencionada, del equipo de salud. Esta definición abarca desde las reacciones secundarias que producen las sustancias o equipos empleados en medicina hasta los errores por acción u omisión. Esta puede ser psicológica o no psicológica. La primera cuando daña la integridad psíquica del individuo y sus principios ético – morales, que pueden repercutir en agravamiento de enfermedades orgánicas y la segunda cuando se daña la integridad física del individuo, como por ejemplo, la administración de un medicamento, o por una operación mal hecha.

Causas de Iatrogenia:  Errores en la comunicación y violación de la ética, en el ejercicio de la clínica.  Defectos de la comunicación producidos a través del lenguaje verbal o extraverbal.  Uso del lenguaje técnico  Disertaciones delante de un paciente, sin tranquilizarlo y aclararle previamente que son puramente académicas y ajenas de su persona.  Decir a un paciente sin prudencia ni tacto un hallazgo encontrado en el examen físico o una investigación, que incluso puede en ocasiones no tener repercusión sobre su estado de salud.  Uso de términos médicos o no médicos que el paciente puede dominar o rechazar socialmente.  Realizar maniobras durante el examen físico de forma brusca, en ocasiones dolorosas para el paciente.

Recomendaciones para no cometer iatrogenia:

1. Piense siempre en no hacer daño.
2. Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo.
3. Indague en las angustias del paciente más allá de lo que le comunica.
4. Valore cuáles son los objetivos del paciente al acudir a usted.
5. Informe al paciente con cuidado sobre su estado de salud, no oculte información.
6. Nunca termine una entrevista sin preguntarse. ¿He dado a este paciente lo que esperaba de mí?
7. Sus conflictos humanos déjelos fuera del centro de trabajo e impida que se desplacen sobre quienes viene a buscar ayuda. Términos médicos y no médicos más usados, como elemento iatrogénico.  Tumoración.  Cáncer.  Neoplasia.  Leucemia.  Cirrosis.  Sífilis, Tuberculosis.  Alcoholismo.  Lepra.  Histeria

CAPITULO III. LAS TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN

Autores: Dr. Benjamín Arenas Falcón y Dra. Amarys Tamayo Torres

Las técnicas básicas de exploración son elementos importantes y necesarios que se deben tener en cuenta cuando examinamos a nuestros pacientes. Es a través de las mismas que iniciamos el examen físico, luego de realizar un interrogatorio adecuado. Al concluirlas según los requisitos a tener en cuenta en cada una de ellas y el algoritmo necesario a seguir para cada examen físico por sistemas y aparatos tenemos en nuestras manos argumentos de mucho valor que nos permiten plantear si estamos ante un paciente sano o no.

Estas técnicas básicas de exploración son:

-Inspección -Palpación -Percusión -Auscultación

El orden de realización de las mismas es común para cada uno de los exámenes físicos de los diferentes aparatos y sistemas, podemos decir que generalmente se realiza inicialmente la inspección, luego la palpación, le sigue la percusión y finalmente la auscultación aunque existen algunas excepciones como por ejemplo en el aparato digestivo al cual nos referiremos particularmente en ese sistema ya que su orden de realización varía para que no se ofrezcan datos que falseen lo encontrado al examen físico. Además el médico a través de las mismas obtiene una información integral de sus pacientes, facilitado por varios sistemas sensoriales como son la vista para la inspección, el tacto para la palpación, el tacto y el sentido auditivo para la percusión y el sentido auditivo para la auscultación.

Inspección La inspección es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de una lente de aumento, de aspecto, color, forma, tamaño, situación, simetría y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles para su amplia comunicación exterior, por ejemplo boca y fauces. La inspección la estamos realizando desde el primer momento en que el paciente llega a la consulta hasta que se va. Este tema será abordado con más profundidad en el examen en particular de cada aparato

Palpación La palpación es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación, humedad y movimientos de la región explorada, gracias a la exquisita sensibilidad táctil, térmica, vibratoria y sentidos de presión y estereognósico de las manos. Esta apreciación se realiza en los tegumentos o a través de ellos, y entonces se denomina simplemente palpación, o introduciendo uno o más dedos y aún las manos por las vías naturales, y entonces se denomina tacto, por ejemplo el tacto rectal y el tacto vaginal. Al realizar la palpación en los diferentes aparatos y sistemas utilizamos nuestras manos y las diferentes partes de estas pueden ser empleadas como son el dorso y la cara palmar de la mano, la punta de los dedos, estas zonas apreciarían a la palpación los elementos explorados. La palpación de los tegumentos se practica con la mano desnuda y previo lavado de las mismas, salvo posibilidades de contaminación, circunstancia en la cual debemos colocarnos guantes protectores para evitar contaminarnos o contaminar otras zonas del cuerpo de los pacientes. Tenemos que decir que se debe hacer un precalentamiento por fricción entre ambas manos en caso de enfriamiento de las mismas como suele ocurrir en épocas invernales, al igual que el secado de las mismas si están húmedas. En

cambio, el tacto se realiza con la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de goma lubricados para facilitar la penetración. Es importante resaltar que nunca debemos realizar esta técnica sin liberar antes la zona explorada de prendas de vestir o sábanas, ya que no estaríamos palpando exactamente la zona a examinar y corremos el riesgo entonces de estar cometiendo un grave error al realizar la palpación lo cual no aporta datos fieles al examen físico. Esto no quiere decir que el paciente debe estar desnudo en el momento del examen físico pues no respetaríamos un principio a cumplir al realizar la palpación que es el pudor del paciente sino que la zona a examinar debe estar desprovista de ropa totalmente, solo se cubre la zona que no será palpada en ese momento, por ejemplo si palpamos el abdomen podemos cubrir el tórax en el caso de la mujer y la pelvis para ambos sexos. La palpación puede ser monomanual o bimanual, es decir con una sola mano o con ambas, bien que tener que emplear estas últimas separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas. La palpación puede realizarse de forma superficial y profunda.

Percusión Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. La percusión puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas o valiéndose de un martillo especial. Con esta técnica buscamos características de las zonas exploradas como son: posición, tamaño y densidad de estructuras subyacentes. Hoy solo se practica la percusión dígito-digital por originar el ruido de percusión más puro, por realizarse en cualquier región, y, además, por suministrar una sensación de resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la sensación acústica, contribuye a una mejor apreciación. También se practica la puño-percusión, sobre todo en la región lumbar para despertar dolor en las afecciones inflamatorias del riñón. El dedo interpuesto o dedo plesímetro puede ser el medio o el índice, apoyado lo suficiente para establecer un contacto íntimo con la pared, pero solo la cara palmar de la segunda y tercera falanges, teniendo el cuidado de que siempre sea igual la presión; mientras en el abdomen es indiferente colocar el dedo plesímetro en cualquier dirección, es decir, con su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la línea media, en el tórax es preferible la orientación paralela a los espacios intercostales, pero encajado en dichos espacios y no sobre las costillas. En cuanto a la mano que percute, puede utilizar el dedo índice, el medio o ambos, pero con cuidado de ponerlo o ponerlos en posición de semiflexión, de tal modo que golpee perpendicularmente sobre el dedo plesímetro. Al propio tiempo la muñeca debe realizar movimientos de flexión y extensión sucesivamente, acompañada de un ligero balanceo del antebrazo y brazo. No se debe tratar de percutir con las uñas largas, porque al hacerlo podría dañarse el dedo plesímetro con la uña, o bien al sentir del dedo y de este modo se perdería el valor inestimable del golpear

CAPITULO IV. EXAMEN FÍSICO GENERAL.

Autor: Dra. Evelyn Quiñones Hernández y Dra. Gladys García Duménigo.

Para realizar un examen físico, es importante disponer de un local con buena iluminación, preferiblemente luz natural, luego, se debe, desnudar al paciente, respetando el pudor del mismo. El paciente se podrá colocar de pie, sentado o acostado, en dependencia del examen, el médico se colocara frente al mismo y de espaldas a la luz, recogiendo de forma rigurosa los datos a la inspección.

Facies, Actitud y Marcha La expresión facial, la postura y el comportamiento del sujeto, así como la marcha, pueden brindarnos datos sobre el estado emocional del mismo, sin que necesariamente esté enfermo. Existen facies, actitudes y marchas características de procesos patológicos que serán estudiados en Propedéutica Clínica. La inspección se realiza desde el primer momento de encuentro con la persona y en el establecimiento de la comunicación, se deben observar por separado y en conjunto cada detalle, que permitan arribar a conclusiones.

Facies La expresión facial, puede ser entre otras: Tensa o Ansiosa, Interrogadora, Colérica, Alegre, Triste, Adolorida, Inexpresiva. Ante todo debemos evaluar la simetría facial, tanto estática como en movimiento comparando el lado derecho de la cara con el izquierdo, evaluando las arrugas de la frente, las cejas, los párpados, los surcos nasogenianos y las comisuras labiales. Si no hay ninguna asimetría, una mirada amplia, abriendo totalmente los ojos cuando habla, expresa ansiedad, el ceño fruncido y estrechar los párpados, denota disgusto, una mirada evasiva denota tristeza. Los estados de ánimo como ansiedad, disgusto o cólera y tristeza se detectan no sólo por la expresión facial, sino por la forma de caminar, la postura y la forma de hablar. La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso al andar, deja caer la cabeza, hunde los hombros, postura indiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en el punto final de la inspiración. El sujeto con disgusto o cólera tiene un paso vivo y enérgico, al sentarse cruza y mueve las piernas o las estira, cierra los puños, ceños fruncidos, mirada desafiante y habla con fuerza durante la espiración. La ansiedad por su parte, se manifiesta por un paso rápido pero inseguro, se frota las manos o se seca el sudor, postura rígida, uñas comidas, mirada amplia, abriendo los ojos, y habla en el punto más alto de la inspiración.

Marcha La marcha normal consta de 2 fases.

1. Apoyo
2. Balanceo La primera fase, el apoyo, se subdivide a su vez en:  Golpe de talón: Es el momento en el cual el talón golpea contra el piso.  Apoyo intermedio: La planta del pie apoya totalmente y el peso del cuerpo se transfiere a la parte anterior.  Arranque: Cuando el talón se desprende del suelo y la parte anterior se prepara para dar el impulso. La segunda fase, el balanceo, tiene también 3 momentos.  Aceleración: Cuando el pie se desprende del suelo.  Balanceo intermedio: Cuando un pie adelanta al otro.

 Desaceleración: Cuando el pie se desacelera para dar el próximo golpe de talón.

Estas dos fases se acompañan de un balanceo de las extremidades superiores, que es sincrónico con las inferiores, es decir, cuando el miembro inferior izquierdo se adelanta la extremidad superior derecha lo sigue y la izquierda se retrasa siguiendo al miembro inferior contralateral. Durante la inspección, además de los movimientos groseros, usted debe evaluar si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se sienta, para realizar o no posteriormente un examen más minucioso, también busque movimientos anormales que puedan indicar disfunción de la actividad. Tic, temblores, espasticidad, etc.

Actitud en la posición de pie Las actitudes o maneras de estar de pie se dividen en: Actitudes somatoconstitucionales o fisiológicas. Actitudes patológicas que serán estudiadas en Propedéutica Clínica. A su vez las actitudes somatoconstitucionales se dividen en dos tipos: Tipo esténico: Paciente con buen tono muscular y actitud correcta, ejemplo: la actitud del hombre de armas y la del deportista Tipo asténico: Paciente con tono muscular fláccido dando la impresión de cansancio, ejemplo: la actitud del hombre sedentario.

Actitud en decúbito Cuando realizamos el examen físico del paciente acostado, debemos observar cuidadosamente la posición que adopta en el lecho que no es más que el decúbito que el mismo asume; éste puede dividirse en:  Decúbito activo indiferente: Es aquel en el que el paciente adopta a voluntad la posición en el lecho.  Decúbito activo forzado: Es aquel en que por determinado estado morboso el paciente se ve obligado a adoptar una posición determinada en el lecho.  Decúbito pasivo: Es aquel en el que el paciente esta inconsciente o presenta falta de fuerza muscular, por lo que al colocarlo en una posición determinada, la conserva. Ejemplo: pacientes en coma.

El paciente en decúbito activo puede adoptar las siguientes posiciones en el lecho  Decúbito dorsal o supino: Es la posición que adopta el paciente al acostarse sobre su espalda.  Decúbito ventral o prono: Es la posición que adopta el paciente al acostarse sobre su vientre.  Decúbito lateral izquierdo o derecho: Es la posición que adopta el paciente al acostarse sobre su lado izquierdo o derecho respectivamente.

Biotipo o hábito externo. Exploración mediante la cual comprobaremos la constitución individual de los pacientes a través de la técnica de la inspección. Se divide en tres grupos:  Brevilíneos, pícnicos ó hiperesténicos: Son generalmente de poca estatura, gruesos y corpulentos. El cuello es corto, tórax ancho y el ángulo costal epigástrico es muy abierto (obtuso), musculatura bien desarrollada y extremidades relativamente corta.  Longilíneos ó asténicos: Son altos, delgados, cuello y tórax alargados, ángulo costal epigástrico cerrado (agudo).La musculatura es pobre y las extremidades suelen ser largas.  Normolíneos ó esténicos: Son el grupo intermedio, tienen una constitución corporal armónica.

5. Guarde el termómetro a) Termómetro de cristal. Lávelo en agua jabonosa, séquelo y devuélvalo a la sustancia desinfectante o al estuche protector, después de bajarlo. b) Termómetro Electrónico. Quítele la cubierta de plástico desechable y regrese la unidad del termómetro al cargador de batería.

La temperatura corporal se puede medir: a. Axilar. Es inexacta b. Oral. c. Rectal. Es la más fidedigna, puede ser hasta 0,5°C mayor que la oral.

Temperatura corporal normal: 36-37°C

Causas de errores al medir la temperatura:

1. Ingesta previa de alimentos fríos o calientes.
2. Respirar por la boca mientras se toma la temperatura.
3. No bajar adecuadamente el termómetro.
4. No dejar el termómetro el tiempo suficiente.

Examen físico de la piel, mucosas y faneras (pelo y uñas). Se evalúa la piel, el pelo y las uñas utilizando las técnicas básicas de exploración inspección y palpación. Equipamiento para el examen  Regla métrica para medir las lesiones de la piel.  Guantes para la palpación de la piel si está indicado precaver el contacto con líquidos corporales. Una fuente de iluminación asegurará un examen de la piel efectivo y meticuloso. Para evaluar fielmente el color de la piel, es especialmente importante la exposición de ésta y tener iluminación natural.

Exponga los pliegues de la piel y los puntos de presión donde puede haber lesiones. Descubra las heridas para evaluar su curación y observe cualquier drenaje excesivo. Examine la piel y el pelo, a fondo, de la cabeza a los pies y evalúe las áreas vulnerables. Por ejemplo, si está examinando un paciente inmovilizado busque signos de erosiones en la piel, centralice la inspección en la piel que recubre los puntos de presión corporal, que son las áreas de mayor riesgo de lesión. Además, de las prominencias óseas del occipital, escápulas, sacro, trocánteres mayores y

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1 2 3 4

Ritmo circadiano de la temperatura

7 am 7 pm 7 am

DIA NOCHE DIA

talones, deben examinarse otros puntos de presión, incluyendo aquellas áreas en que la piel está en contacto con tubos usados para tratamiento, como las ventanas nasales (tubos naso gástricos), labios (tubo endotraqueal) y orejas (cánula de conexión de oxígeno). También examine la piel donde asientan esparadrapos o cintas, restringidores, pliegues cutáneos, senos pendulares, donde la húmedad es fácilmente atrapada y puede contribuir a erosiones de la piel o al crecimiento de microorganismos. El examen físico del paciente se completa con la inspección y palpación de la mucosa bucal y de las conjuntivas oculares. Exponga los pliegues de la piel y los puntos de presión donde puede haber lesiones. Descubra las heridas para evaluar su curación y observe cualquier drenaje excesivo. Compare el lado derecho e izquierdo del cuerpo cada vez que se detecte un hallazgo ínter tegumentario anormal. Por ejemplo, si el pie izquierdo parece frío y sudoroso, examine el derecho buscando signos similares. ¿Se evidencia una apariencia anormal en un lecho ungueal? ¿En todos los lechos ungueales? ¿Una erupción aparece en un brazo y no en el otro?

Características a explorar en la piel Color y pigmentación: Razas pigmentadas claras. De marfil a rosado, con posibles sobretonos olivas o amarillo. Las áreas expuestas habitualmente son más oscuras que las expuestas. En las personas de piel muy claras es común la hiperpigmentación como las pecas (efélides), en la cara, el pecho y los brazos. Raza de pigmentación oscura. De color canela al pardo oscuro. Los labios pueden tener un fondo azulado en los descendientes del Mediterráneo. Los negros pueden tener un color rojizo o azul en los labios y membranas mucosas. Las callosidades pueden asociarse a piel amarilla, o a retención de pigmentos, cuando se confina a un área específica. Humedad: La piel es seca al tacto, pero la humedad puede acumularse en los pliegues cutáneos. Se aprecia una sensación ligeramente tibia y húmeda, si la persona está en un ambiente cálido, o en el ejercicio y la preparación para enfriar el cuerpo. La ansiedad puede producir palmas húmedas y perspiración en las axilas, la frente y el cuero cabelludo. Temperatura: La piel normo térmica es tibia al tacto. Las temperaturas frías de la piel pueden ser también normales, si la frialdad se acompaña de una piel seca. Textura y grosor: La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta puede ser rugosa. El grosor de la piel varía, la epidermis que cubre los párpados y las orejas puede ser de 1/50 pulgadas de grosor, mientras que la epidermis de las plantas de los pies puede ser tan gruesa como de ¼ de pulgada. Turgencia y movilidad: La piel es elástica y rápidamente vuelve a su forma original cuando se presiona entre el pulgar y el índice. Higiene: Las prácticas higiénicas asociadas con la piel varían grandemente. El baño frecuente está determinado fisiológica, social y culturalmente. La piel saludable está habitualmente limpia. Lesiones: Generalmente la piel normal esta libre de lesiones, pero pueden observarse pequeñas excoriaciones, cicatrices y nevos (lunares). Cuando existen lesiones siempre se debe describir: número, localización, color, tipo, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad y movilidad.

Examen del pelo Se deben examinar por la inspección y palpación los siguientes aspectos

1. Color y pigmentación. Natural: negro, rubio, castaño, entrecano, canoso (gris, blanco)
2. Distribución: de acuerdo con el sexo.
3. Cantidad. aumenta después de la pubertad y disminuye con la edad.

CAPITULO V. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Autores: Dr. Benjamín Arenas Falcón y Dra. Evelyn Quiñones Hernández

El examen físico regional lo dividimos en examen de la cabeza, tórax incluyendo el examen de las mamas, abdomen, extremidades (será abordado en SOMA) y el examen de columna vertebral.

Examen de la cabeza La forma y las proporciones de la cabeza varían según el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo. En el paciente brevilíneo predomina el diámetro cefálico transversal (braquicéfalo) y las prominencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y maseteros). En el longilíneo es mayor el diámetro sagital (dolicocéfalico), y se acentúan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias). Se deben inspeccionar los movimientos de flexión, extensión, rotación, flexión lateral derecha e izquierda y lateralización derecha e izquierda. Para facilitar su estudio la dividimos en: Cráneo: Donde vamos a explorar a la inspección: El cabello determinando la cantidad (abundante o escasa), implantación, color, textura y distribución. Observaremos además si existe alguna deformidad o aumento de volumen. A la palpación vamos a explorar toda su extensión para descartar la presencia de deformidades o aumentos de volumen de alguna zona. Cara: A la inspección su simetría, estableciendo puntos de comparación entre una hemicara y la otra, el tono de la musculatura facial que expresa un estado emocional (ver facies), surcos de la frente que se acentúan según la mímica facial. En los ojos el color, la forma de las pupilas, si existen lesiones del iris, conjuntivas y córneas, de las pestañas su implantación que debe ser en los bordes de los párpados y las cejas si están completas o falta alguna porción. De la nariz examinaremos si hay desviaciones del tabique u otras deformidades. En las orejas su implantación, los pabellones auriculares si tienen deformidades, los conductos auditivos externos si están permeables y si presentan lesiones u obstrucciones. A la palpación exploramos todo el macizo facial en busca de deformaciones o aumento de volumen.

Examen del cuello Examinaremos grosor y longitud teniendo en cuenta siempre el biotipo del paciente, si es flexible, si provocamos dolor a los movimientos de flexión, extensión, flexión lateral, rotación y lateralización. Examinar las cadenas ganglionares cervicales anteriores, posteriores, submandibulares, submentonianas, occipitales, retroauriculares, preauriculares y supraclaviculares, de aparecer un ganglio aumentado de volumen se debe precisar, forma, tamaño, posición, si son únicos o múltiples, su ubicación, consistencia, si son dolorosos a la palpación y si están adheridos a planos superficiales, medios o profundos. Precisar si existe ingurgitación yugular. Palpar los pulsos carotídeos y establecer si están presentes y si son sincrónicos.

Figura # 1. Cadenas ganglionares linfáticas del cuello

Examen del tiroides Para el examen de esta glándula tomaremos en cuenta tres de las cuatro técnicas básicas de exploración Inspección: Nos colocamos desde dos puntos, de frente y de perfil con respecto al paciente, sólo podrá ser visible el istmo del tiroides en mujeres jóvenes sobre todo al mandarlas a tragar. Palpación: Se han descrito distintas técnicas para el examen tiroideo; se detallarán aquí las que los autores realizan habitualmente. Algunos procedimientos se realizan de frente al enfermo, otros, desde atrás. Desde luego que cada examinador tendrá preferencias por unas u otras; se recomienda ejercitarlas todas, y luego, según los mejores resultados, hacer la elección, sin olvidar que no son excluyentes, y que pueden ser complementarias. La posición del enfermo es la descrita, de modo que los antebrazos y manos del médico tengan cómodo acceso a su cuello.  Método de Crile: la mano exploradora apoya su borde externo en el hombro, y el pulgar palpa la zona correspondiente al istmo y el lóbulo (la mano derecha explora el lado derecho). La otra mano, “aux iliar” sostiene la cab eza del enferm o (con el pulgar en la frente y los dem ás dedos en la región parietooccipital), manteniendo el cuello en simetría y sin extensión ni flexión. El otro lóbulo se examina invirtiendo las manos.  Método de Lahey: el pulgar de la mano auxiliar empuja lateralmente la tráquea; el pulgar de la mano exploradora examina la cara y borde anterior e interno del lóbulo, la mano derecha investiga el lado izquierdo. Invirtiendo las manos, se investiga el otro lado.  Método de De Quervain: ambos pulgares se apoyan en la nuca enfermo; los bordes externos de las manos sobre los hombros, los otros dedos (en particular los tres mediales) palpan la región, reconociendo los puntos de referencia y la glándula (cada mano, el lóbulo homolateral).

Todas las maniobras se completan con la palpación “pasiva” d e la glándula (dejando los dedos exploradores inmóviles sobre el área a investigar, y pidiendo al paciente que degluta). Percusión: L as glándulas “sum ergidas” y endotorácicas se pued en ex plorar por la p ercusión m an go esternal y áreas vecinas. Auscultación: Los bocios tóxicos (hipertiroideos) permiten auscultar un soplo sistólico en la región tiroidea.

Figura # 2. Maniobras para la palpación del tiroides