Clínica cirugía tomo 1, Apuntes de Cirugía General

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Práctica Médica - Clínica Quirúrgica

Nutrición Enteral

Samuel Reyes UNEFM Clase Dra. Anniany Acosta

1) Conceptos Básicos Sobre Nutrición Enteral

La palabra nutrición proviene del latín nutriere significa alimentar.

A la hora de calcular la nutrición para un paciente se deben tener en cuenta los requerimientos diarios de calorías. En una persona promedio los requerimientos diarios oscilan entre 2000 y 3000 kCal.

En este tema se hablara sobre como cubrir los requerimientos diarios de calorías.

Para ser específicos para cada persona los requerimientos se calculan utilizando la siguiente formula:

30-50 cal X Kg de peso al día.

Ese requerimiento diario viene distribuido de la siguiente manera: 50% son carbohidratos, 30% son proteínas y el 20% restante son lípidos; teniendo en cuenta que dichos porcentajes pueden variar dependiendo de las necesidades del paciente; por ejemplo en pacientes con edema que requieran proteínas se puede aumentar el porcentaje de proteínas.

Teniendo en cuenta las siguientes relaciones 1g de carbohidratos/proteínas = 4 cal y 1g de grasa = a 9 cal. Es posible por medio de la simple aplicación de reglas de 3 el cálculo del requerimiento calórico del paciente ejemplo:

Paciente masculino de 70 Kg

Requerimientos = 30x70 Kg= 2100 cal Distribución:  50% Carbohidratos= 2100 cal x 0,5= 1050 cal  30% Proteínas= 2100 cal x 0,3= 630 cal  20% de Lípidos= 2100 x 0,2= 420 cal

Por regla de 3 se pueden transformar las calorías a g dando el siguiente resultado:  1050 cal X 1g/4 cal= 262,5 g  630 cal X 1g/4cal= 157 g  420 cal X 1g/9cal=46,5 g De tal manera que la orden medica seria:

Dieta para paciente de 70 Kg distribuida de la siguiente manera 262,5 g de carbohidratos, 157 g de proteínas y 46,5 g de lípidos.

A tener en cuenta que la nutrición no es algo estático, esto solo explica como reponer los requerimientos diarios.

Se debe pensar en nutrición parenteral total, en pacientes que no pueden/no deben comer (indicación para hidratación parenteral) por lo menos por 3 días seguidos. Esta nutrición se administra solo por vía central.

c) Conversión de Mg a mEq/L

1.3) Clasificación de la deshidratación

1.4) Nutrición y Valor energético de principales moléculas de la nutrición

Con la hidratación parenteral convencional nunca se podrá darlas calorías suficientes, pero lo mínimo que debamos colocar en calorías en una hidratación base, es 400 calorías en todos los pacientes en ayunas.

 1g de glucosa/dextrosa = 4 cal  1g de proteína = 4 cal  1g de grasa = 9 cal

De tal manera que 400 calorías equivalen a 100 g de glucosa.

2) Soluciones

En el comercio se encuentran varias soluciones electrolíticas para administración parenteral.

2.1) Soluciones empleadas a diario en la práctica general

La mayoría de las alteraciones electrolíticas pueden ser resueltas con: Solución fisiológica, ringer lactato y solución glucosada

 Solución fisiológica (salina al 0,9%): Contiene de 8,5 a 9 g de Na, el cloruro de sodio es ligeramente hipertónico, esta solución contiene 154 mEq de sodio equilibrado con 154 mEq de cloruro. La concentración alta de cloruro impone una carga importante de este ion a los riñones y podría provocar acidosis metabólica hiperclorémica. Sin embargo, es una solución. ideal para corregir el déficit de volumen acompañados de hiponatremia, hipocloremia y alcalosis metabólica.

Según el Dr. Diez:

“Con 500 cc de solución 0,9 se le administran al paciente 77 mEq de Na y Cl.” Esto cumple con los requerimientos diarios para un adulto sin perdida.

Las soluciones de sodio menos concentradas, como el cloruro de sodio al 0.45%, son útiles para restituir pérdidas gastrointestinales en curso y conservar el tratamiento con líquidos en el postoperatorio. Esta solución proporciona suficiente agua libre para las pérdidas insensibles y suficiente sodio para ayudar a los riñones a ajustar las concentraciones séricas del mismo.

 Ringer:  Contiene  145 mEq/L de Na,  4 mEq/L de K;  6 mEq/L de Ca  155 mEq de Cl.

La única ventaja sobre la solución fisiológica es su contenido de K y Ca también es isotónica.

 Indicaciones:

 Solución de dextrosa: la dextrosa es un isómero sintético de la glucosa con la posición de sus enlaces a la derecha, ella tiene el mismo valor energético que la glucosa se encuentra en las siguientes soluciones  Solución dextrosa al 10%: cada 100 ml contiene 10 g de dextrosa, ideal para nutrición parenteral.  Solución dextrosa 5%: cada 100 ml contiene 5 g de dextrosa.  Dextro – Sal al 0,45%: es una solución con dextrosa y Na, el 0,45 lo recibe de la concentración de Na y Cl la cual corresponde a la de una solución 0,45 es decir 500 cc de esta solución contiene: 5% Dextrosa (100 cal), 38.5 mEq de Na y Cl-.  Solución Dextro-sal al 0.30%: representa 1/3 de una solución glucofisiologica y además glucosada al 5%. esto quiere decir que por cada frasco de solución 0.30%. están aportando 25.66 mEq de Na y Cl con 100 calorías.

Hay que recordar que las soluciones no glucosadas al 0,45 o 0,30% solo aportan Na

 Solución de KCl (Cloruro de Potasio). Se la prepara en diversas concentraciones, son prácticas las ampollas que contienen aproximadamente 1.5 gramos de cloruro de potasio en 10 cc de agua, es decir 20 mili equivalentes de potasio por ampolla, si se agrega una y media a dos de estas ampollas a cualquiera de las soluciones parenterales en uso, se cubrirá el mínimo requerimiento diario de potasio en condiciones ordinarias.

Viene en 3 presentaciones:

 Frasco de 100 cc que tiene 1 mEq de potasio por cada cc.  Ampolla de 10 cc que tiene 2 mEq de potasio por cada cc.  Solución K-Trol: Es una solución de potasio solamente (no está combinado con cloruro) y viene en ampollas de 10 cc/20 mEq, (ósea 2 mEq por cada cc).

Variantes que se consiguen en el extranjero:

 20 mL: contiene 2 mEq/mL  10 mL contienen 1 mEq/mL

No administrar nunca más de 15 mL por solución por riesgo de embolizacion.

Nunca se debe administrar cloruro de potasio, sin comprobar primero que hay diuresis adecuada.

2.2) Soluciones menos utilizadas

 Solución lactado de sodio 1/6 molar: se expende en frascos de 250 a 500 cc, que contienen aproximadamente Sustancia Contenido en g/L de H2O mEq/L Lactato de sodio 18,7 167+167 (334) La osmolaridad es alta de 334 mOsm/l Cada 500 cc de esta solución equivale a 83 mEq de bicarbonato. Por eso puede ser usado en el tratamiento de acidosis  Solución de NaHCO3: Solución de Bicarbonato de sodio: Su preparación y conservación exige ciertas precauciones porque se altera fácilmente, originando carbonato de sodio. Se puede preparar una solución al 5% que contiene 595 mili equivalentes de carbonato y otro tanto de sodio, las dosis se

calculan en base a 30 mili equivalentes de bicarbonato por cada 50 cc; su inyección intravenosa debe ser muy lenta y salvo situación de emergencia es mejor agregar la dosis deseada a alguna de las soluciones que se van a usar. No hay razón importante para reemplazar por bicarbonato al lactato de sodio, para tratar la acidosis metabólica, a menos que éste presente algún trastorno metabólico, como se ha dicho.  Soluciones de Cl de Amonio: Hay distintas concentraciones, como:  2.14 a 0.49% en frascos de 500cc  Ampollas de 10 cc (1g/ampolla) Se utiliza para administrar cloro sin aniones ya que el amonio es metabolizado en poco tiempo, la indicación más común es la alcalosis hipoclorémica. La introducción de amonio, está contra-indicada en presencia de marcada insuficiencia hepática o renal con o sin uremia.

3) Indicaciones

Las principales indicaciones de la hidratación parenteral son:

 El paciente que no puede ingerir alimentos.  El paciente que no debe ingerir alimentos.

4) Administración

4.1) Vías de Administración

 Proctoclisis. Hace algunos años la vía rectal, era frecuentemente empleada para hidratación parenteral en cirugía. A pesar de su simplicidad y aparente inocuidad, este procedimiento es poco usado hoy en día, debido a una serie de inconvenientes, resulta incómodo para la mayoría de los pacientes, la absorción rectal es irregular e insegura, no permite administrar más que soluciones salinas isotónicas o ligeramente hipotónicas y suele producir irritación de la mucosa y estimular el peristaltismo intestinal.  Hipodermolisis. En una hora se puede inyectar alrededor de 500 cc de cualquier solución salina isotónica en el tejido celular, subcutáneo, en la cara antero lateral del muslo o de la región lateral del abdomen. La mayor parte del líquido depositado es absorbida; en 5 o 6 horas, pero la inyección no puede ser repetida en el mismo sitio, sino después de 24 o 48 horas. Por otra parte no es posible inyectar sino soluciones isotónicas. La absorción puede ser mediante el agregado de hialuronidasas, la absorción en tejido subcutáneo está retardada cuando hay shock u otra causa de insuficiencia circulatoria periférica, vasoconstricción marcada, aumento de la presión venosa, edema o hipoprotidemia.  Fleboclisis  Se debe tratar de administrar en venas del antebrazo para evitar el desplazamiento de la aguja.  Sitios distales para administraciones prolongadas (dorso de mano)  La vía central es la que se debe utilizar cuando se necesitan velocidades muy rápidas (mayores a 150 gotas por minuto o 500 cc por hora

4.2) Cantidad a administrar.

La cantidad a administrar debe ser igual a 35-50 cc X Kg de peso

 Bilis: sodio 140, potasio 10, cloro HCOS SO.  Jugo pancreático: sodio 140, potasio 10, cloro 75, HC03: 75.  Sudor: sodio 75, potasio 5, cloro 80, HC03: O.

Es importante recordar las siguientes reglas fundamentales:

 Pesquisar y tratar antes de la operación cualquiera anomalía hidroelectrolítica presente.  Evitar el ayuno pre y post-operatorio a tiempo estrictamente indispensable (6 horas antes de la operación).  Satisfacer en el momento oportuno las necesidades básales del operado.  Medir o calcular lo mejor posible, las pérdidas anormales para repararlas equitativamente.

4.4) Velocidad de Administración

Según el Dr. Moncada, una manera rápida de calcular la velocidad del goteo es utilizando la regla de 7 la cual consiste en multiplicar los números de frascos de solución a administrar por 7.

Por ejemplo en el caso anterior que se iban a administrar 2500 cc (5 frascos), se multiplica 5x7, el resultado es 35; la velocidad de administración seria 35 gotas/ min.

Un macro gotero aporta por cada 20 gotas (macrogotas), 1 (un) cc de solución

De tal manera que si coloco el macrogotero a un ritmo de 7 gotas por minuto, en 1 minuto habrán pasado 0.35 cc.

7 gotas por minuto en un día = a un frasco de 500 cc.

5) Hidratación en el paciente quirúrgico

5.1) Hidratación pre-operatoria.

No es fácil calcular la cantidad de líquido que se deba administrar al paciente para tratar su deshidratación, lo más seguro y efectivo es iniciar el tratamiento con plan provisorio o de prueba, y luego será reajustado de acuerdo con los resultados obtenidos.

La evaluación semiológica puede servir de orientación preliminar.

Se puede decir que el paciente ha recibido una cantidad de líquido justamente necesaria, cuando:

 Se vean desaparecer las manifestaciones clínicas de deshidratación,  La diuresis:  Alcance unos 1.000 cc diarios  con densidad entre 1.010 y 1.015,  El laboratorio muestre la normalización del hematocrito.

Como además de compensar el déficit preexistente, es necesario reponer las pérdídas fisiológicas del día, no siempre es posible corregir en 24 horas un estado de deshidratación; los casos graves pueden requerir hasta dos o: tres días de tratamiento.

El tipo de solución empleada para la hidratación parenteral pre-operatoria, dependerá del cuadro electrolítico y ácido básico sugerido por la historia clínica, o revelado por el laboratorio. A este respecto debe recordarse, que las deficiencias de algunos iones de hemoglobina o de proteínas pueden estar ocultas por la hemoconcentración, haciéndose aparente recién después de iniciada la rehidratación.

Estudiaremos las necesidades básales, el déficit pre-existenie y las pérdidas anormales.

a) Necesidades Basales

Para satisfacer las necesidades básales; de un paciente de mediana constitución, basta dar en las primeras 24 horas 2.000 cc de glucosa al 5%, y 500 cc. De solución fisiológica.

Después del primer día, ya asegurada una función renal, se agregara a esas soluciones 30 a 40 mili equivalentes diarios de potasio; es decir 15 a 20 mili equivalentes de cloruro de potasio al 15%. Si hubiera fiebre, más de 37 grados y medio, se agregará 500 cc de solución glucosada.

b) En caso de deshidratación

Para compensar la deshidratación pre-existente, se agregara una cantidad de líquido igual al déficit, calculado éste por balance retrospectivo, por diferencia de peso corporal o por evaluación semiológica, si la suma de esta fracción suplementaria y la anterior no es grande, se la puede administrar en 24 horas, de lo contrario, se repartirá en dos o tres días.

Es práctico el método aconsejado por Maree Roche que consiste en agregar a la cantidad indicada para las necesidades básales un suplemento diario de 1.500 cc hasta completar el requerimiento total, que se ha previsto, mejor aún, hasta que la clinica y el laboratorio demuestren que ya no se necesita agregar Para este suplemento diario, se usará solución fisiológica, Ringer y Ringer lactato; según los datos de laboratorio y solución glucosa

 En la deshidratación de reciente data, se calcula que 2/3 de déficit corresponden a líquido intracelular y 1/3 a extracelular.  En la dehidratación prolongada, las respectivas proporciones son mitad y mitad aproximadamente. La deducción práctica de este concepto es que la deshidratación reciente, 1/3 del líquido administrado, debe contener más de 140 mili equivalentes de sodio y dos tercios deben contener muy poco o nada de sodio.  Mientras que en la deshidratación crónica, habrá que dar parte igual de ambos tipos de soluciones.

Estos 2.000 cc de líquidos que debe recibir el paciente el día de la operación, incluyen las soluciones administradas durante la intervención, y el agua ingerida antes y después; para dar 100 grs de glucosa y como en el caso no complicado no se necesita dar potasio ni sodio, los 2 litros requeridos consistirán en solución glucosada al 5% o al 10%.

Una parte importante de la pérdida insensible y también la más variable es la que tiene lugar en el quirófano, las necesidades básales del día de la operación, dependerán esencialmente del tiempo de la intervención y de las circunstancias que han prevalecido en ese lapso; por consiguiente, es mejor atender los requerimientos separadamente de los del resto del día.

Para calcular la demanda de líquido durante la operación, se puede prescindir de la eliminación renal muy disminuida durante ese período, queda entonces solamente la pérdida insensible por piel, pulmón y áreas cruentas.

Las variaciones de esta pérdida entre 250 y 600 por hora, dependen principalmente de la temperatura del enfermo, del grado de sudoración visible, de la extensión de las serosas o de otros tejidos expuestos por el cirujano y del tipo de anestesia empleada.

Se pierde más agua por pulmón con anestesia general que con cualquier clase de anestesia regional, se pierde más con sistemas abiertos de anestesia que con circuitos cerrados y más con hiperventilación que con respiración pulmonar.

En la práctica suele ser suficiente la administración de 500 cc de solución glucosada por hora; observando cuidadosamente los factores de variación antes mencionados puede resultar conveniente aumentar o disminuir la velocidad de la infusión pero como el metabolismo de los glúcidos decrece durante el stress quirúrgico, es mejor agregar solución fisiológica cuando se crea necesario dar más de 500 cc hora de líquido.

Es importante subrayar que las pérdidas de plasma o de sangre, no se reemplazan con solución de glucosa o de electrolitos, sino con plasma sangre citrada o soluciones macromoleculares, como son: el Dextrosada la polivinil-pirrolidona u otras de este tipo, cualquiera que sea el líquido de reemplazo, se lo administrará sin interrumpir la infusión de solución glucosada y si es posible por una vena distinta.

5.2) Post-operatorio

5.2.1) Inmediato

a) Caso sin complicaciones Si las pérdidas durante la operación fueron bien compensadas y mientras se mantenga la condición., de caso no complicado, las indicaciones post-operatorias se limitarán a satisfacer las necesidades básales del resto del día.

Es decir, hasta noche o la mañana siguiente, el procedimiento más sencillo,consiste en completar la cuota

de los 1.000 cc de solución glucosada al 5% en las 8 horas que siguen a la operación;

Por ejemplo, a un enfermo que ha recibido 1.500 cc durante la operación, se le darán 500 cc de solución glucosada al 5% a razón de 10 a 15 gotas por minuto. Es recomendable indicar la cantidad de líquido que

debe administrarse 8 horas y al término de ese lapso visitar al operado para formular nuevas indicaciones de acuerdo con su estado.

La administración parenteral de líquidos se suspenderá cuando el enfermo pueda beber sin inconvenientes pequeños sorbos de té liviano o simplemente agua azucarada con unas gotas de limón; si el ambiente es muy caluroso, más de 27° C, o si el paciente tiene fiebre más de 37° C, es necesario aumentar la cantidad de solución glucosada a 600 ó 700 cc cada 8 horas.

Por el contrario, puede haber razones que aconsejen disminuir el suministro de agua a 300 ó 400 cc cada 8 horas, la restricción de líquidos puede estar indicada en sujetos de edad avanzada, arterioesclerosis, enfermos con poca reserva cardíaca, en casos neuroquirúrgicos con edemas cerebrales, etc.

Después de las primeras 8 horas, la administración de soluciones parenterales se modificará de acuerdo con la diuresis registrada.

b) Post-operatorio inmediato en el caso complicado. Desde el punto de vista que ahora nos interesa, el carácter de caso complicado inmediatamente después de la operación, depende sobre todo de la presencia de pérdidas anormales de líquidos, las directivas generales de conducta en estas circunstancias, pueden resumirse en la siguiente forma:

I. Sonda gástrica durante 8 horas por lo menos por previsión de vómitos por anestesia general o por otros motivos. II. Sonda vesical durante 12 a 24 horas, sí falta el control voluntario de la micción. III. Recoger en frascos graduados todos los líquidos eliminados, medir y anotar las cantidades de éstos y la de los líquidos administrados. IV. La pérdida insensible y la pérdida por el riñón durante este período se reemplazan con solución glucosada. V. Las pérdidas por tracto digestivo y glándulas anexas, se reemplazan con soluciones electrolíticas. VI. Las pérdidas por heridas o superficies cruentas o por drenajes pleuro-peritoneales, se reemplazan con-sangre o plasma.

Para evitar errores y omisiones, lo más seguro es dividir el período post-operatorio inmediato en etapas de 8 horas, tanto para el control de líquidos como para la evaluación clínica y prescripción de las indicaciones, por ejemplo al terminar la operación de un adulto de constitución mediana, se indican

 Para las primeras 8 horas 500 cc de solución glucosada y 300 cc de solución fisiológica además de las transfusiones de sangre o plasma que todavía fueran necesarias.

Transcurridas las primeras 8 horas, se actualiza la evaluación clínica del operado, se consultan las anotaciones de pérdidas y aportes de líquidos hasta ese momento, y se prescribe el régimen a seguir en la segunda etapa. En ésta se iniciará un nuevo control de líquidos y se harán los primeros exámenes de control en el laboratorio si las circunstancias lo requieren;

 Para esta segunda etapa, lo mismo que para las subsiguientes, se vuelve a indicar 500 cc de solución glucosada, pero ahora con un suplemento igual a la cantidad de orina que exceda de 200 cc en las 8 horas precedentes y además 1 una cantidad de solución fisiológica igual al monto de las pérdidas 1 por sondas y drenajes durante la etapa anterior.

y si ésta no la normaliza, administrar 300 cc de cloruro de sodio al 3%; en última instancia usar cloruro de amonio.

2. Para compensar pérdidas por fístulas, drenajes de yeyuno o de vías biliares o pancreáticas, usar solución fisiológica primero, en el segundo día agregar potasio; si la reserva alcalina es baja, dar lactato de sodio 1/ molar en vez de solución fisiológica.
3. Para compensar pérdidas por fístulas o drenaje de íleo o de colon, usar Ringer Lactato. Si la reserva alcalina es baja usar lactato de sodio 1/6 molar.
4. Si el contenido de sodio en plasma es superior a 144 mili equivalentes, aumentar el suministro de solución glucosaday disminuir o interrumpir momentáneamente la solución fisiológica.
5. Si el contenido de sodio, en plasma, es inferior a 134 mili equivalentes por litro, disminuir la provisión de solución glucosada y aumentar la de solución fisiológica, si no basta, dar 300 cc de cloruro de sodio al 3%.

El tratamiento de la depleción de magnesio es la administración del sulfato de magnesio por vía intramuscular o intravenosa; la administración profiláctica de 5 a 10 mili equivalentes por día probablemente sea adecuada en pacientes con probabilidades de presentar síntomas de depleción. La dosis terapéutica es de 15 a 60 mili equivalentes en 24 horas.

El sulfato de magnesio es una sal hidratada, de composición química MgS04 + 7 H20, por lo tanto 2 mlgs contienen 16 mili equivalentes de magnesio.

La inyección de 4 cc de la solución saturada al 50% proporcionará 16 mili equivalentes de magnesio; esta cantidad también puede ser administrada por vía venosa en un litro de solución isotónica con ritmo no mayor de 10 mili equivalentes por hora.

Como el potasio, el magnesio no debe ser administrado a pacientes que ,estén oligúricos o gravemente deshidratados, ni inmediatamente después de los traumatismos.,,

5.3) Formulas adicionales

a) Deshidratación

Una regla práctica aproximada para calcular las necesidades iniciales de la deshidratación aguda, es el empleo de la siguiente fórmula:

𝐷𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑡 𝑒𝑛 𝑙𝑖𝑡𝑟𝑜𝑠 = (^) 𝐻𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑐𝑟𝑖𝑡𝑜 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 1 − 40 𝑋 20% 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑐𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙 𝑒𝑛 𝐾𝑔

Ejemplo: En un hombre de 70 Kg

𝐷𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑡 𝑒𝑛 𝑙𝑖𝑡𝑟𝑜𝑠 = 1 − 40 55 𝑋 14 𝐾𝑔 = 3,8 𝐿

Las 4/5 partes (80%) de esa cantidad deben administrarse en forma de soluciones no coloidales o electrolíticas y la quinta parte restante en forma de plasma o sucedáneos.

b) Déficit de electrolitos

Una regla práctica para determinar déficit de electrolitos es restar la cifra normal de la cifra real del paciente y multiplicar el peso del paciente por 20, o sea la cantidad que representa el peso liquido extra corporal; ello nos da el real valor del líquido extracelular y multiplicado este valor por el déficit por litros de los electrolitos, se sabrá la cantidad total de electrólitos que se necesite para llevar la concentración normal de dicha sustancia por litro de plasma.

c) Acidosis metabólica

En cuanto a la acidosis metabòlica que es la más frecuente, la experiencia ha demostrado, que se necesitan 2 mili equivalentes de NaHC03 por litro de líquido extracelular para elevar el C02 del plasma en un miliequivalente; así un paciente cuyo contenido de C02 es de 10 mili equivalentes y que pesa 70 kilogramos, requerirá 140 mili equivalentes de NaHCÓ3 para restaurar el C02 hasta 15 mili equivalentes por litro ( X 02 X 5 X 2 = 140).

6) Relaciones esenciales para memorizar

 La necesidad de agua se calcula: 35-50 cc X Kg de peso  1g de Na = 1,6 mEq  Cada 100 ml de solución 0,9 = 99,1 cc de agua y 0,9 g de Na-  Con 500 cc de solución 0,9 se le administran al paciente 77 mEq de Na y Cl.  Con una ampolla de KCL de 10 cc se reponen 10 mEq  1g de glucosa/dextrosa = 4 cal  20 gotas equivalen a 1 CC

7) Pautas de Hidratación del Servicio de Cirugía en HUAVG

 La hidratación base se hará de 2500 CC de sol. En 24 horas a razón de 35 gota/min. y se colocara una solución 0,9% o glucofisiologica (500 CC ) y el resto de solución glucosada a el 5% ( 2000 CC ).  En los pacientes ancianos, cardiópatas e hipertensos no usar soluciones 0,9% o glucofisiologica, usar sol. Dextrosal de 0,45% o 0,30%.  En los pacientes ancianos, cardiópatas o hipertensos usar de 1500 CC a 2000 CC de sol. En 24 horas  En los pacientes con pancreatitis u obstrucción intestinal usar 3000 CC a 3500 CC de sol en 24 horas.  Las primeras 24 horas de postoperatorio no colocar potasio.  El potasio se debe indicar como base a razón de 60 mEq en 24 horas distribuidos en 20 mEq en 3 frascos de solución.  Si un paciente tiene perdida por diarrea, fístula intestinal, se debe aumentar la cantidad de potasio en 24 horas a 80 o 100 mEq.  Las perdidas por sonda naso gástrica deben ser repuestas con sol 0,9% o glucofisiologica o su equivalente en Na y Cl. La reposición debe ser CC x CC.

8) A tener en cuenta

Los siguientes son datos generales que le van a servir para orientar mejor la hidratación en los pacientes quirúrgicos:

a. Se coloca 2500 cc de solución. Ya que sus requerimientos diarios de líquidos van de 2000 a 3000 cc, b. Se indico solución glucofísiologica, para aportar sus requerimientos de Na- y Cl- que van de 70 - 90 mEq en 24 horas y con esta solución le está dando 77 mEq de Na-- y 77 mEq de Cl-, además le está aportando 100 calorías. c. Con las soluciones glucosadas al 5% se le aportan 400 calorías que sumadas a las 100 de la glucofísiologica. aportándole aproximadamente 500 calorías que es mas de lo mínimo que debernos aportar. d. Se coloca 60 mEq de potasio para cubrir sus requerimientos diarios que son de 40 - 80.

9.2) Pacientes Ancianos:

Se trata de un hombre de 78 años en sus primeras 24 horas de postoperatorio de apendicitis aguda sin complicaciones.

La hidratación indicada es:

 Pasar 2000cc de solución en 24 horas, a razón de 28 gotas por minuto, de la siguiente forma:  A) Dextrosal 0.45%, 1000 cc.  B) Glucosada 5%, 1000cc.

Análisis:

A) Se le coloca 2000 cc ya que su requerimiento diario va de 2000 a 3000 cc y es preferible colocarle 2000 cc por su edad (es posible también hidratar a estos pacientes con 1 500 cc).

B) Se colocan dos (02) frascos de 0.45% que cubren sus requerimientos diarios de sodio y cloro y se le da en forma diluida por la edad del paciente.

C) Se le aporta lo mínimo de calorías.

D) No se índica potasio por estar en sus primeras 24 horas de post-operatorio y hay una hiperpotasemía relativa.

E) Se le pasan a 28 gotas por minuto porque son cuatro (04) frascos de 500 cc multiplicado por 7 dan 28 gotas.

9.3) Con Balance Hídrico

El balance hídrico permite es la diferencia entre los ingresos y los egresos, siempre la hidratación del paciente debe estar con balance + o cercano a 0. En caso contrario se deberá reponer la perdida. Antes de hablar de un caso es necesario tener en cuenta ciertas relaciones:

 Las perdidas insensibles se calculan de 0,5 a 2 cc x Kg/día

Se trata de paciente femenina de 30 años de edad, en su 2do. Día de post-operatorío por peritonitis severa. La paciente recibió 3000 cc de hidratacíón y por los medicamentos se le pasaron 450 cc y orino 1500 cc, por la sonda nasogastríca elimino 500 cc y tuvo una evacuación líquida.

(Ingresos) 3.750 Menos (Egresos) 3.600+

Se le indica la siguiente hidratación:

Pasar en 24 horas, 3500 cc a razón de 49 gotas por minuto, de la siguiente manera:

A. 1500 cc de solución glucofísiologica, B. 1000cc de solución glucosada al 5%, C. 1 000 cc de solución glucosada al 10%, D. Potasio 20 mEq en los frascos 1 -3-5 y 7 (total 80 mEq).

Análisis:

A) Se le coloca 3500 cc de solución porque el balance hídrico es solo ligeramente positivo en 150 y estos casos (peritonitis) por el tercer espacio deben estar del lado positivo, porque la paciente es joven y tiene una buena diuresis,

B) Se indicaron 1500 cc de solución glucofísiologica porque una de ellas es para dar los requerimientos y las otras dos para reponer las perdidas por la sonda nasogastrica. Además le estamos dando calorías.

C) Le colocamos glucosa al 10% para aumentar las calorías que se le están aportando al paciente ya que por su peritonitis necesita mas calorías (sin llegar a cubrir sus requerimientos) y unido a la glucosada al 5% el aporte calórico esta alrededor de 900 calorías (decimos que alrededor porque no son exactamente 100 calorías por cada solución glucosada al 5% o 200 calorías por cada solución glucosada al 10%, sino que es algo menos),

D) Se le coloca potasio por su 2do. día de post-ope-ratorio y al dar 80 mEq estamos dando sus requerimientos diarios, pero en el extremo superior por algunas perdidas por S.N.G. y sobre todo por evacuación.

Otros valores importantes son los de la diuresis, que con un simple calculo pueden orientar sobre el estado del paciente.

 La diuresis hora es el resultado del consciente entre el total de la diuresis y el tiempo en el que se tomó. Debe ser mayor a 50 ejemplo 1500 cc /24h  El gasto urinario es la cantidad de CC de orina producidos por Kg de peso por cada hora. Lo normal es que sea de 0,5 a 2

Diuresis (en cc) / Kg / h