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INTESTINO GRUESO
Es la porción terminal del tubo digestivo y se extiende de la válvula ileocecal al ano, aunque dicha válvula no corresponde propiamente a la extremidad del intestino grueso. En efecto, se halla situada por encima de ella, quedando por debajo una porción de intestino grueso que descansa sobre la fosa ilíaca derecha en fondo de saco y a la que se da el nombre de ciego. De este fondo de saco, o sea el ciego, el intestino grueso asciende verticalmente hasta la cara inferior del hígado, formando la primera porción o sea el colon ascendente. Se acoda al nivel de la cara inferior del hígado, en el llamado ángulo cólico derecho y se dirige transversalmente hacia la izquierda, hasta alcanzar el polo interior del bazo, formando la segunda porción o colon transverso. Después se acoda de nuevo y origina el ángulo cólico izquierdo. Desciende verticalmente hasta la cresta ilíaca izquierda y constituye la tercera porción o colon descendente. De la cresta ilíaca izquierda, se dirige hacia la pelvis describiendo flexuosidades para formar el colon iliopélvico, el anal, al nivel de la tercera vértebra sacra, se continúa con el recto que a su vez termina en el ano. En este trayecto el intestino grueso mide 1.50 metros de longitud, y su diámetro es mayor en su origen, o sea, en el colon ascendente, donde mide 7 centímetros; va disminuyendo en el colon transverso y en el descendente, donde alcanza un mínimo de cuatro centímetros, para dilatarse nuevamente al llegar al recto, originando la ampolla rectal. CONFIGURACIÓN EXTERIOR Exteriormente el intestino grueso no es liso, como el delgado, sino que presenta en su trayecto múltiples gibosidades, separadas entre sí por surcos más o menos profundos, que interiormente se traducen en fosas separadas por crestas. Longitudinalmente, tanto las gibosidades como los surcos, se hallan divididos: en tres porciones. por tres bandas: longitudinales, de las cuales una es anterior, otra posterointerna y otra posteroexterna. Se originan las tres en el punto de implantación del apéndice, recorren todo el trayecto del intestino grueso y desaparecen a medida que se aproximan al recto A lo largo de estas cintas longitudinales, están implantadas prolongaciones de masa adiposa, formadas por el peritoneo, que reciben el nombre de apéndices epiglóticos y se encuentran libres en el interior de la cavidad peritoneal.
CONFIGURACIÓN INTERIOR
Interiormente se observan depresiones que corresponden a las gibosidades, crestas que corresponden a los surcos y las bandas longitudinales que dividen a estas formaciones en tres partes. Es fácil pues distinguir una asa de intestino delgado y una de intestino grueso, puesto que la primera es lisa y la segunda presenta bandas longitudinales, gibosidades, surcos y apéndices epiglóticos. CIEGO Y APÉNDICE El ciego es la porción del intestino grueso situada por debajo de un plano horizontal que pase por el labio inferior de la válvula ileocecal. SITUACIÓN Y MEDIOS DE FIJACIÓN Normalmente está situado en la fosa ilíaca derecha y su fondo corresponde al ángulo diedro que esta fosa forma con la pared anterior del abdomen, siendo su dirección, como la del ángulo diedro, oblicua hacia abajo, adentro y adelante. Sin embargo, algunas veces se halla colocado más arriba, dispuesto transversalmente en la región lumbar (situación alta del ciego). En otras ocasiones se encuentra por dentro del psoas e invade la cavidad de la pelvis menor (situación baja del ciego). Se encuentra fijo por el peritoneo, que lo rodea en toda su extensión, por su continuidad con el colon ascendente, así como por la conexión que tiene con el intestino delgado. El mesocolon ascendente lo fija a la pared posterior del abdomen, pues aunque el ciego no tiene meso, la porción inicial del mesocolon ascendente, que se inserta en la fosa ilíaca y está formado por las dos hojas de la extremidad inferior del mesenterio, tiene tal relación con el ciego, que origina un meso, a veces llamado ligamento del ciego o mesociego. RELACIONES Se pueden distinguir en él cuatro caras, una extremidad superior, que se continúa con el colon ascendente, y una extremidad inferior o fondo. CARA ANTERIOR Está en relación con la pared anterior del abdomen, cuando está lleno; cuando se halla vacío, se interponen entre ambas las asas intestinales.
Estas, al llegar al ciego, se reflejan y se continúan con las fibras del intestino grueso, como lo hace el peritoneo que se refleja en ese punto para continuarse con el peritoneo del intestino grueso. En cambio, las fibras circulares vienen a formar un verdadero anillo en la válvula misma, cubierto por la mucosa y la submucosa que en este punto se continúa la del intestino delgado con la del intestino grueso. Igualmente se observa que siendo el labio superior más ancho y más largo que el labio inferior, permite fácilmente la evacuación del contenido del intestino delgado en el ciego. Pero al adosarse el superior con el inferior, hacen imposible el reflujo del contenido cecal hacia el intestino delgado. ORIFICIO APENDICULAR Interiormente, a dos o tres centímetros abajo de la válvula ileocecal y en la parte posterior de la cara interna, se observa un orificio infundibuliforme, con pliegues radiados de forma circular, que corresponde al orificio del apéndice vermicular, A menudo se observan en él pliegues dispuestos de tal manera, que Gerlach le ha dado el nombre de válvula. APÉNDICE CECAL Es una prolongación del ciego, implantada dos o tres centímetros por abajo de la válvula ileocecal, exactamente en la convergencia de las tres bandas longitudinales del intestino grueso. Tiene la forma de un cilindro más o menos flexuoso y delgado cuya cavidad se abre en el ciego. La dirección del apéndice es muy variable, pues puede ser descendente, cuando se dirige a la fosa ilíaca y a la pelvis menor y se relaciona con la vejiga, el recto, el-ovario, la trompa uterina y el útero; ascendente, cuando sigue por la cara posterior del ciego y de colon ascendente; interna, cuando se dirige hacia dentro por arriba, por abajo o por delante de la terminación del intestino delgado, y externa, cuando se dirige hacia fuera, en relación con la fascia ilíaca, pudiendo ser entonces prececal, retrocecal o subcecal RELACIONES Normalmente el apéndice está en relación por fuera con la cara interna del ciego; por dentro y por delante, con las asas del intestino delgado, y por atrás, con la fosa iliaca y los vasos ilíacos externos. Proyectado hacia la pared del abdomen, su base de implantación corresponde al punto medio de la línea que va del ombligo a la espina ilíaca anterosuperior (punto de Mac Burney). Las relaciones del apéndice varían con las del ciego, cuando éste adopta una situación baja o alta.
CAPA MUCOSA
En el apéndice tiene los caracteres de la mucosa cecal y está cubierta de un epitelio cilíndrico que contiene en su interior folículos cerrados relativamente abundantes. VASOS Y NERVIOS El ciego y el apéndice reciben ramas arteriales de la ileocecal, rama inferior de la cólica derecha inferior, La ileocecal emite un ramo anterior que se distribuye en la cara anterior del ciego y otro posterior que se distribuye por su cara posterior. La arteria apendicular nace del tronco de la ileocecal, corre por detrás del íleon y se introduce en el mesoapéndice, para terminar en su vértice. Las venas se originan de los capilares y forman troncos que van a la vena mesentérica superior. La vena apendicular recibe una rama procedente del ciego y otra derivada del íleon, formando un tronco que va a la mesentérica superior. Los linfáticos del ciego siguen el trayecto de los vasos sanguíneos y los anteriores van a desembocar a los ganglios situados en el repliegue ileocecal o ganglios cecales anteriores. Los posteriores terminan en les ganglios situados en la parte posterointerna del ciego o ganglios cecales posteriores. Los linfáticos del apéndice siguen igual trayecto que los vasos apendiculares y desembocan en los ganglios apendiculares. Los nervios proceden del plexo solar y tienen disposición idéntica en todo el intestino grueso. COLON ASCENDENTE Es la parte comprendida entre el ciego y el ángulo cólico derecho. Este se llama también ángulo hepático, por estar en contacto con la cara inferior del hígado, a la cual el colon está unido por un repliegue peritoneal o ligamento hepatocólico CONFORMACIÓN EXTERIOR Y RELACIONES Exteriormente, en el colon ascendente las tres bandas longitudinales marcan canales limitados lateralmente por las gibosidades y dispuestos de tal manera, que uno es anterior, otro posterointerno y otro posteroexterno. El colon ascendente está en relación por detrás con el cuadrado lumbar y con el riñón derecho, con los cuales se pone en contacto directo cuando carece de su meso. Hacia dentro está en relación con el intestino delgado; hacia delante
corresponde a la pared abdominal, cuando está lleno; y hacia fuera, a la pared lateral del abdomen. COLON TRANSVERSO Se halla comprendido entre el ángulo cólico derecho y el izquierdo y se dirige casi transversalmente, aunque su extremidad izquierda es más alta que la derecha y presenta ca su trayecto una concavidad posterosuperior, a veces muy marcada, sobre todo en la estación de pie Posee en conjunto forma de arco, cuya concavidad se halla vuelta hacia arriba y es más o menos marcada, pudiendo adoptar la forma de U o de V. El colon transverso está adherido a la pared posterior del abdomen por medio del mesocolon transverso, repliegue peritoneal que separa al estómago del intestino delgado, y que es bastante ancho para permitir movimientos al colon transverso. Igualmente está fijo en sus extremidades por repliegues peritoneales que van de los ángulos cólicos a la pared abdominal y se llaman ligamentos frenocólicos, derecho e izquierdo, los cuales son solamente las extremidades laterales del mesocolon CONFIGURACIÓN EXTERIOR Y RELACIONES Tiene la misma configuración exterior que el colon ascendente y está en relación por detrás con el mesocolon transverso que lo fija a la pared posterior del abdomen. Por intermedio de su meso se pone en relación con la cara anterior del riñón derecho, con la segunda porción del duodeno, con la cara anterior de la cabeza del páncreas, con los vasos mesentéricos superiores, con la cuarta porción del duodeno y con la cara anterior del riñón izquierdo. Por delante se relaciona con el epiplón mayor y con la pared anterior del abdomen; por arriba corresponde a la cara inferior del hígado, a la vesícula biliar, a la curvatura mayor del estómago y a la cara inferior del bazo; por abajo, a las asas del intestino delgado. COLON DESCENDENTE Se extiende del ángulo cólico izquierdo a un plano horizontal que pase por la cresta ilíaca, punto donde se inicia el colon iliopélvico. Está situado más profundamente que el colon ascendente y es de menor calibre que este último y que el transverso; pero es más largo que ascendente, puesto que él ángulo cólico izquierdo es más alto que el derecho. RELACIONES
Por atrás está en relación con la pared posterolateral de la pelvis, comprendiendo la cara anterior del sacro, la articulación sacroilíaca y la escotadura ciática mayor; se relaciona por intermedio del peritoneo con el uréter izquierdo y los vasos espermáticos o uteroováricos. Por abajo descansa sobre la vejiga en el hombre, o se coloca entre ésta y el recto; en la mujer descansa sobre el útero, la vejiga y los ligamentos anchos o bien, ocupa el fondo. de saco tectouterino o el vesicouterino. El resto de sus caras se halla en relación con las asas del intestino delgado y con la pared abdominal. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA DEL COLON Está formado por la capa externa serosa, la muscular, la celulosa y la mucosa. CAPA SEROSA Se halla integrada por el peritoneo, que al nivel del colon ascendente, pasa de la pared lateral del abdomen a cubrir la cara lateral derecha del colon, y se extiende después a su cara anterior y lateral izquierda para continuarse con la hoja derecha del mesenterio Esta hoja sirve de medio de fijación del colon ascendente a la pared posterior del abdomen, fijación que se realiza mediante una capa de tejido conjuntivo. El peritoneo, al llegar al ángulo cólico derecho, se prolonga y cubre las caras superior e inferior del colon transverso, adosándose a su borde anteroinferior para continuarse con el epiplón mayor y a su cara posterior para constituir el mesocolon transverso Este constituye un tabique horizontal, cuyo borde posterior se extiende del riñón derecho al riñón izquierdo, cruzando la cara anterior de la segunda porción del duodeno, la cabeza del páncreas y la cuarta porción del duodeno para alcanzar la cara anterior del riñón izquierdo. El mesocolon transverso, oblicuo hacia abajo y adelante, presenta una cara superior que forma el piso de la transcavidad de los epiplones y otra inferior en relación con las asas del intestino delgado. El peritoneo que cubre los ángulos cólicos origina repliegues de forma triangular que van de los ángulos cólicos a la pared lateral del abdomen, constituyendo el ligamento frenocólico derecho, en relación con el hígado, y el ligamento frenocólico izquierdo, en relación con el bazo. El peritoneo del colon descendente cubre su cara anterior y sus caras laterales, y constituye en ocasiones hacia atrás un meso muy corto. La hoja derecha se
continúa con la izquierda del mesenterio, y la hoja izquierda con el peritoneo parietal izquierdo. El peritoneo cubre la porción iliopélvica del colon y se adosa a su borde posterior, constituyendo el borde visceral del mesocolon. Su borde parietal sigue una línea que se extiende por la fosa ilíaca izquierda, al nivel del borde externo del psoas, al que bordea en una pequeña porción, para cruzarlo después por su cara anterior; se dirige luego hacia arriba y adentro, siguiendo el borde interno del mismo músculo, hasta alcanzar la cuarta o quinta lumbar, donde nuevamente cambia de dirección; cruza los vasos ilíacos primitivos izquierdos y se dirige hacia abajo a lo largo de la línea media hasta la tercera vértebra sacra, donde termina. El mesocolon iliopélvico es corto en su origen, aumenta progresivamente y alcanza su mayor extensión en la parte media del asa pélvica, permitiendo amplios movimientos a esta porción del intestino grueso. El mesocolon, al nivel de su borde de inserción parietal y por su cara posterior, presenta, a la altura de la arteria ilíaca primitiva izquierda, un orificio que permite la introducción del dedo y que comunica con la foseta intersigmoidea. Esta se dirige hacia arriba y a la derecha, en una extensión de cinco o más centímetros, siguiendo la dirección de los vasos ilíacos, y limitada adelante por el mesocolon pélvico y, atrás, por el peritoneo parietal posterior. CAPA MUSCULAR Se halla constituida en todo el colon por una capa de fibras longitudinales que se agrupan para formar las tres bandas longitudinales que, al nivel del colon iliopélvico, se reducen a dos por la unión de las dos bandas posteriores, llegando al recto solamente una banda anterior y otra posterior. Existen también una capa de fibras circulares, situadas profundamente, que se encuentran en todo el trayecto del intestino grueso. CAPA CELULOSA En el intestino grueso conserva esta capa la misma disposición que tenía en el intestino delgado. CAPA MUCOSA Es más gruesa que la mucosa del intestino delgado y difiere de ésta por su carencia absoluta de válvulas conniventes, de vellosidades y de placas de Peyer; se encuentran, en cambio, abundantes folículos cerrados. Se halla constituida por un epitelio cilíndrico y un corion mucoso, en donde existen los folículos cerrados que levantan el epitelio, formando una convexidad hacia la luz del intestino.
