COMO EVALUAR LOS 8 SIGNOS VITALES, Resúmenes de Enfermería

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Manual de 8

signos vitales

Liz Campoverde Moreira

SIGNOS VITALES

Los signos vitales son manifestaciones de vida de lo que está ocurriendo internamente en la persona. Estos signos se pueden observar, medir y vigilar para evaluar el nivel de funcionamiento fisiológico de un individuo. Los signos vitales comprenden el ritmo cardíaco, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión arterial, estos se expresan de manera inmediata a los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que pueden ser cualificados y cuantificados. Los signos vitales normales cambian con la edad, el sexo, el peso, la tolerancia al ejercicio y la enfermedad. En la valoración de los signos vitales es importante recordar que cada persona tiene su propio ritmo circadiano (diurno), o reloj bilógico de 24 h que regula los acontecimientos diarios de su vida. El ritmo es evidente en funciones biológicas como la temperatura corporal, el sueño y la presión arterial, usted deberá observar que los signos vitales de sus pacientes cambian según la hora del día. Por ejemplo, normalmente la temperatura de una persona es más baja en las primeras horas de la mañana y más alta al final de la tarde o al principio de la noche. En la mayoría de los individuos, la presión arterial también es más alta cuando ya han estado activos una parte del día. Aunque las lecturas de ciertos signos pueden variar de un individuo a otro y en diferentes horas del día en la misma persona, hay un margen que suele considerarse normal para cada uno de estos signos. Los límites de lo normal en los distintos grupos de edad se indican en las siguientes secciones. Existen otros signos considerados VITALES que podemos a través de la observación, exploración física y dispositivos utilizados para medir los signos comprender que el paciente necesita ayuda urgente, signos como la alteración pupilar, la alteración de la glucemia, la hipoxia. Los signos vitales son claves que se usan para evaluar el estado del paciente. El primer conjunto de signos vitales que obtenga se llama signos vitales de base. Se deberá ir reevaluando periódicamente los signos vitales y comparando los resultados con el conjunto de otros datos obtenidos inicialmente, de esta manera se podrá identificar cualquier cambio en el paciente, en particular cuando hay alteraciones importantes que comprometan la vida. Antes de evaluar los signos vitales debemos garantizar que: ✓ El paciente tenga 15 minutos en reposo físico y emocional ✓ 30 minutos de no haber ingerido alimentos, ni refrescos ✓ 24 horas no haber consumido alcohol, tabaco, ni drogas

LA RESPIRACIÓN

Definición: La respiración es el mecanismo que utiliza el organismo para intercambio gaseoso entre la atmósfera, los alvéolos, la sangre y las células. La velocidad la profundidad y el ritmo de los movimientos de ventilación indican una ventilación efectiva y por lo tanto intercambio y oxigenación celular eficiente. Respiración es el nombre que se da al intercambio de oxígeno y dióxido de carbono que se lleva a cabo en los pulmones y tejidos (entre la sangre y las células del cuerpo). Es importante observar las respiraciones discretamente, se puede hacer después de tomar el pulso, cuando aún tienes tus dedos sobre la muñeca, si la persona se da cuenta que lo están observando será difícil que conserve un patrón respiratorio normal. En la valoración de las respiraciones se observan los movimientos del tórax y se escuchan los ruidos respiratorios. La respiración consta de dos fases: La inspiración y la espiración. Durante la inspiración se introducen el oxígeno a los pulmones proveniente de la atmósfera y en la espiración se elimina dióxido de carbono. En la respiración además de los órganos del aparato respiratorio, intervienen la contracción de los músculos del tórax y los movimientos de las costillas. Por eso en caso de lesiones a este nivel, es indispensable el control de este signo vital. Se dice que un paciente que está respirando sin asistencia tiene respiración espontánea. Hay factores que hacen variar el número de respiraciones, entre ellas:

• El ejercicio; la actividad muscular produce un aumento temporal de la frecuencia respiratoria.
• La hemorragia; aumenta la respiración
• La edad; a medida que se desarrolla, la persona la frecuencia respiratoria tiende a disminuir. La frecuencia respiratoria Son las acciones que se efectúan para conocer la frecuencia, ritmo y amplitud de las respiraciones de un paciente. Se deben contar durante 30 segundos y multiplicarlo por 2. Si usted observa la respiración es irregular deberá contarse en un minuto completo. Deberá contar las inspiraciones o las espiraciones, pero no contar ambas. En ocasiones es imposible ver los movimientos del tórax suele ser posible sentir los movimientos y contarlos. Un paciente consciente que está hablando tiene respiraciones espontaneas_. Recuerde determinar y evaluar frecuencia, calidad y profundidad de la misma._

Hay varios tipos de ruidos respiratorios anormales. Los cuatro más comunes son:

• Estertores, Son pequeños ruidos chasqueantes , burbujeantes o estrepitosos en los pulmones. Se escuchan cuando una persona inhala. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores se pueden describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos.
• Roncus, Son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda obstruido o el flujo de aire se vuelve áspero a través de las grandes vías respiratorias.
• Estridor , Es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una persona respira. Generalmente se debe a una obstrucción del flujo de aire en la tráquea o en la parte posterior de la garganta.
• Sibilancias , Son ruidos chillones producidos por vías respiratorias estrechas. Las sibilancias y otros ruidos anormales algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un estetoscopio. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007535.htm b) Profundidad de la respiración: este se refiere al volumen de aire inhalado y espirado en cada ciclo respiratorio. Se valora observando los movimientos del tórax. a. Normal b. Profunda c. Superficial acortamiento de la respiración (Aquella en la que los movimientos respiratorios se realizan con un escaso desplazamiento del diafragma y las costillas.) respiraciones anormalmente profundas y acompañada de aumento de la frecuencia. c) Frecuencia o Ritmo: regular o irregular (frecuencia respiratoria). i. Simetría: es la sincronía de movimientos de cada lado del tórax. ii. Esfuerzo: Normal o laboriosa (uso de músculos intercostales y accesorios). Si un paciente puede hablar solo una palabra cada vez, o debe detenerse cada dos o tres palabras para respirar, está teniendo dificultades para significativas para respirar. Posturas que facilitan la respiración: un paciente que tiene dificultades importantes para respirar asumirá instintivamente una postura en la cual es más fácil para él respirar. Ambas posturas mejoran la respiración tanto en pacientes con insuficiencias respiratorias como en pacientes cardiacos.

ALTERACIONES AGUDAS EN EL PATRÓN RESPIRACIÓN

Dificultad respiratoria aguda Definición: Cambio en la velocidad y profundidad en la respiración, debido a procesos que afectan a la entrada y salida de aire a los pulmones, a la transferencia del oxígeno desde los pulmones a la sangre, a la circulación de la sangre en los pulmones o al control de la respiración por el tronco encefálico. Pulsioxímetro: saturación de O2 en la sangre de los capilares venosos. < 90% = índice patológico. Signos

• Existencia de un obstáculo en la vía respiratoria.
• Signos de broncoespasmo: roncus y sibilancias.
• Signos de gravedad: tiraje, pulso paradógico, obnubilación, cianosis.
• Datos de enfermedad pulmonar crónica: acropaquías, cianosis, alteraciones de la caja torácica, alteraciones de la ventilación.
• Otros signos que puedan orientar hacia la causa: flebitis, fiebre, insuficiencia cardiaca, lesión torácica. Disnea Definición: Al ser un síntoma, y por consiguiente depende su valoración de la interpretación personal, su definición no es muy concreta. Se podría definir como respiración difícil, trabajosa e incómoda; sensación de falta de aire, de dificultad respiratoria, de ahogo. Hay una gran variedad de posibles causas que pueden provocar la disnea: alteraciones del aparato respiratorio, alteraciones hematológicas y metabólicas, alteraciones del aparato cardiovascular, alteraciones psiquiátricas, alteraciones neurológicas. Situación en la que aparece: Si es de predominio nocturno se asocia a asma, insuficiencia cardíaca congestiva o reflujo gastroesofágico. La aparición en el ambiente de trabajo sugiere asma ocupacional, durante el ejercicio hipertensión pulmonar, etc. Tos Consiste en una espiración explosiva y desempeña un mecanismo defensivo del pulmón frente a la inhalación de materiales extraños. La tos se considera patológica si es excesiva, inapropiada o si produce esputo. La causa mas frecuente de tos aguda son las infecciones del tracto respiratorio.

OXIMETRÍA DE PULSO O PULSIOXIMETRÍA

Es un instrumento reciente de valoración usado para evaluar la eficacia de la oxigenación. El oxímetro de pulso es un dispositivo fotoeléctrico que mide la saturación del eritrocito por la hemoglobina (la porción que contiene hierro del glóbulo rojo a la cual se fija el oxígeno) en los lechos capilares. Las partes que constituyen al oxímetro de pulso incluyen un monitor y una honda sensora. La honda sensora se fija a un dedo o al lóbulo de la oreja. La fuente de luz debe tener un acceso no obstruido a un lecho capilar, por lo cual se debe quitar el esmalte de uña. Los resultados aparecen como un porcentaje en la pantalla. ¿Qué es la pulsioximetría? Es un método no invasivo, fácil de aplicar e interpretar, que mide la saturación porcentual de oxígeno en los tejidos (SpO 2 ). Supone una estimación de la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial (SatO 2 ). También puede cuantificar la frecuencia cardiaca (FC) y la amplitud del pulso. ¿Cómo funciona? Para la determinación de la SpO 2 , el pulsioxímetro se sirve de la espectrofotometría. En cada pulsación de la sangre arterial se transmiten valores lumínicos y se detecta, al mismo tiempo, la frecuencia cardiaca. La mayor parte de la luz es absorbida, en una cantidad constante, por el tejido conectivo, piel, hueso y sangre venosa, produciéndose un pequeño incremento variable de esta absorción en la sangre arterial con cada latido. El dispositivo detecta las proporciones relativas de HbO 2 y Hb a partir del cociente normalizado de luz transmitida (luz roja/ infrarroja). Cada valor, obtenido de este cociente, está relacionado con un valor concreto de SpO 2 , que el monitor calcula automáticamente. Indicaciones a) La principal indicación de la pulsioximetría es reconocer los estados subclínicos de hipoxemia en pacientes en quienes esta es más probable. Su aplicación práctica se traduce en: b) Valoración inicial y monitorización continua de pacientes que impresionan de gravedad: crisis comicial, disminución del nivel de consciencia, politraumatismo, sepsis, patología respiratoria y/o hemodinámica aguda. c) Evaluar la necesidad de oxígeno suplementario y variar las concentraciones de este según sus necesidades. d) Monitorización de los procedimientos de Urgencias que requieren sedo analgesia. e) En pacientes con patología respiratoria aguda (bronquiolitis, bronquitis, laringitis) ayuda a valorar, junto con los datos clínicos, la severidad de los episodios. Determinará, mediante distintas escalas de valoración, el tratamiento y/o conducta más adecuados. Esta situación es aplicable tanto en consulta normal como urgente. f) Monitorización continuada en domicilio de pacientes con patología respiratoria crónica.

Situaciones que pueden dar lugar a lecturas erróneas

• Anemia severa: cuando la hemoglobina es inferior a 5 mg/dl.
• Interferencias con otros aparatos eléctricos, como la energía electromagnética externa proveniente de tomógrafos, teléfonos móviles y otros elementos similares.
• El movimiento del sensor: la lectura puede perderse o ser inexacta, ya que los movimientos añaden pulsatilidad a los componentes sanguíneos no arteriales. Se soluciona fijando el sensor con esparadrapo o empleando sensores con adhesivos.
• Luz ambiental intensa: la luz blanca intensa produce valores de pulsioximetría superiores, y la luz roja, valores inferiores. Puede evitarse cubriendo el sensor con un material opaco.
• Mala perfusión periférica: por frío ambiental, disminución de temperatura corporal, hipotensión, bajo gasto cardiaco, vasoconstricción… Puede dar lecturas incorrectas o imposibilidad de medición. Puede ser mejorada con calor, masajes o quitando la ropa ajustada.
• El aumento del pulso venoso (fallo cardiaco derecho o insuficiencia tricúspidea) puede afectar la lectura. Para evitar este efecto, se debe colocar el dispositivo por encima del corazón.
• Hemoglobinas anormales, como la carboxihemoglobina (intoxicación por monóxido de carbono) o la metahemoglobina (intoxicaciones por sulfonamidas, anestésicos, óxido nítrico y hemoderivados artificiales), registran valores falsamente elevados de SpO 2.
• Pigmentación intensa de la piel. La ictericia no interfiere.
• Alteraciones en la coloración de las uñas por el uso de esmalte, uñas acrílicas o por onicomicosis. ¿Cuánto dura la carga en un tanque de oxígeno? Psi= Libras fuerza por pulgada cuadrada (Psi = Lbf/pulgadas²) Psi mínima = presión residual del cilindro; 200 Psi² FiO²= Flujo de Oxígeno a administrar FORMULA Duración del tanque de O² = (psi - psi mínima) * constante /FiO² https://opencriticalcare.org/es/calculadora-para-duracion-del-cilindro-de-oxigeno/ Tipo de cilindro Capacidad de litros (constante) D 400 0.16 L/psi E 625 0.28L/psi M 3000 1.56L/psi

EL PULSO Y FRECUENCIA CARDIACA

EL pulso es la expansión rítmica que se siente en una arteria y ocurre con cada latido cardiaco. El pulso se controla para determinar el funcionamiento del corazón. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de sangre bombeada por el corazón disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias. Y la frecuencia cardiaca es las veces que el corazón late para bombear sangre arterial. Se debe controlar cuantos latidos hay en un minuto o contar cuantos latidos hay en 30 segundos y multiplicar por dos. LPM (latidos por minuto). Durante el reposo, el corazón solo necesita bombear 4 a 6 L de sangre por minuto. Este volumen aumenta hasta cinco veces en el ejercicio. Normalmente, cada ventrículo bombea 70 ML de sangre en cada contracción, aunque hay grandes variaciones de volumen compatibles con la vida. El volumen del gasto se refleja en las pulsaciones, que pueden sentirse donde las arterias pasan sobre huesos. Valorar a) Frecuencia Número de veces que el corazón late por minuto (LPM) b) Fuerza o calidad (tamaño o amplitud)

• Fuerte, saltón o hiperactivo, se palpa con facilidad
• Débil (cuando es difícil de encontrar o palpar) o rápido y débil: se denomina filiforme: cuando no es posible sentir o escuchar el pulso, se dice que es imperceptible. c) Ritmo:
• Regular: el tiempo que transcurre entre cada latido es esencialmente igual.
• Arrítmico (irregular): cuando los latidos se presentan a intervalos irregulares el corazón tiene periódicamente un latido prematuro o tardío, o si se pierde un latido. Cifras normales del pulso El pulso normal varía de acuerdo a diferentes factores; siendo el más importante la edad. Disminuye a medida que el niño crece y continúa reduciéndose hasta la vejez extrema Bebés de meses 130 pulsaciones por minuto Niños 6 años 75 a 150 Pulsaciones por minuto Adultos 60 a 100 Pulsaciones por minuto Adultos mayores 60 o menos pulsaciones por minuto

d) Alteraciones Bradicardia : Disminución de los latidos cardiacos con una frecuencia menor de 60 por minuto. Taquicardia: Frecuencia cardiaca superior a los 100 latidos por minuto. Sitios para tomar el pulso El pulso se puede tomar en cualquier arteria superficial que pueda comprimirse contra un hueso. Los sitios donde se puede tomar el pulso son: → Pulso Carotideo Cuando una persona está en decúbito dorsal (acostada boca arriba) Normalmente es posible observar las pulsaciones en la arteria carótida. Es un latido rápido, bien definido. En casos de urgencia conviene palpar el pulso carotídeo para valorar la función cardiaca. No obstante, no se debe presionar con fuerza. Se debe palpar en la parte alta del cuello, a fin de evitar presión indebida en el seno carotídeo, que se localiza justo arriba de la bifurcación de la arteria en sus ramas externa e interna. El pulso carotídeo está a ambos lados del cuello, bajo el lóbulo de la oreja, aproximadamente a dos travesees de dedo de la manzana de Adán (entre la tráquea y el esternocleidomastoideo). Este pulso se toma en situación de paro cardiaco y para comprobar la circulación cerebral. En menores de un año se palpa el pulso braquial, localizado en el área medial del brazo. ¿Cómo tomar el pulso carotídeo? En primeros auxilios se toma este pulso porque es el de más fácil localización y por ser el que pulsa con más intensidad. La arteria carotidea se encuentra en el cuello al lado de la tráquea, para localizarlo has lo siguiente:

• Localiza la manzana de Adán
• Desliza tus dedos hacia el lado de la tráquea
• Presiona ligeramente para sentir el pulso
• Cuenta el pulso por minuto Pulsos periféricos En casos no urgentes, para valorar el estado circulatorio de una persona suelen utilizarse los pulsos periféricos de la cabeza y las extremidades. De ellos el radial y el humeral son los que se usan con mayor frecuencia. El radial se utiliza para valorar el pulso y el humeral para la presión arterial.

Manera de tomar el pulso radial

• Este pulso es de mayor acceso, pero a veces en caso de accidente se hace imperceptible:
• Palpa la arteria radial, que está localizada en la muñeca, inmediatamente arriba en la base del dedo pulgar
• Coloca tus dedos (índice, medio y anular) haciendo ligera presión sobre la arteria.
• Cuenta el pulso en un minuto Para divertirse jugando https://mobbyt.com/portal/game.php?Id= PON A PRUEBA TU CONOCIMIENTO

PIEL

El estado de la piel del paciente puede indicar mucho sobre su condición en la circulación periférica, perfusión, temperatura y oxígeno. Debemos observar: Color, temperatura, humedad, oxigenación y circulación a) Color: Examinar la piel Se puede observar buena perfusión sanguínea, en pacientes de color oscuro se tomará en cuenta lechos ungueales, mucosas en la boca, labios, conjuntivas oculares, cara interna del brazo y palmas. Alteraciones a observar en el color de la piel Piel fría o congelada Circulación periférica deficiente Piel pálida, blanca o ceniza (gris) pérdida de sangre. La palidez puede indicar desvanecimiento estrés emocional, hipotermia. Aspecto céreo como una vela blanca. Piel cianótica, cuando la piel no está apropiadamente saturada con Oxigeno (Oxigeno inadecuado) La cianosis también se puede presentar por sofocación, ataque cardiaco o envenenamiento. Una piel anormalmente encendida y roja puede indicar presión arterial alta. También puede indicar fiebre, quemadura solar, envenenamiento, sobredosis droga. Una piel amarilla puede indicar enfermedades o disfunciones hígado esto se conoce como ictericia. Recordar que es importante realizar una exploración por observación y ayudarse con la valoración de otros signos vitales y demás factores que puedan ayudarnos a realizar un diagnóstico rápido.

Fiebre Si existe alguna manifestación típica de los procesos infecciosos, esa es sin duda la fiebre. Sintomatología de la fiebre

• Sudoración
• Escalofríos y temblores.
• Dolor de cabeza.
• Dolores musculares.
• Pérdida del apetito.
  • Irritabilidad.
  • Deshidratación.
  • Debilidad general Control de la fiebre en urgencias El control de la fiebre en urgencias suele realizarse habitualmente con el uso de antipiréticos. No obstante, sobre todo para los casos que vayan a quedar durante un tiempo en observación, sería conveniente recordar que existen otros medios de control previos que, si la situación lo permite, se deben utilizar exclusiva o paralelamente. Se trata de los medios físicos que no evitan la formación del calor, pero si favorecen su pérdida.
  • Coloque al paciente ligero de ropa, poco tapado y en un ambiente fresco, en contra del pensamiento popular de ligar la infección a la necesidad de mucho abrigo.
  • Pasar paños con agua fresca para ayudar a ir bajando su temperatura. Si aun fuese insuficiente, los paños pueden quedar aplicados sobre su piel, especialmente en las axilas e ingle. Recordar que estos se deben cambiar frecuentemente para mantener la adecuada temperatura del agua.
  • En caso de utilizar ventiladores estos no deben ser utilizados directamente al cuerpo, ya que podría aparecer tiritonas o escalofríos.
  • Baños de agua tibia, nunca el agua estará fría pues pudiera existir riesgo de rebote.
  • Es conveniente que el paciente se encuentre hidratado: por un lado, se compensa la pérdida de agua que tiene; y, por otro lado, con su reposición, se sigue ofreciendo el recurso de perder temperatura por evaporación.
  • Los masajes pueden estar recomendados, pues producen vasodilatación que favorece la pérdida de calor, pero nunca con la aplicación de alcohol ya que, aunque se tenga una sensación agradable de frescor, produce una importante reacción de rebote. Contraindicaciones para la toma de temperatura bucal Evitar tomar la temperatura bucal en pacientes con tos, hipo, delirio, bajo los efectos de la anestesia, disnea, lesiones bucales, etc.; en pacientes que hayan ingerido bebidas calientes o frías durante los diez minutos anteriores y en los propensos a convulsiones.

Contraindicaciones para la toma de temperatura axilar e inguinal Evitar tomarla cuando existen lesiones en la región. Contraindicaciones para la toma de temperatura rectal Evitar tomarla en pacientes con lesiones en el recto o cuadros diarreicos. Se toma en pacientes inconscientes, recién nacidos y lactantes. c) Humedad: La piel debe estar seca, tersa y lisa

• Alteraciones
• Diaforesis: la piel excesivamente mojada, sudor viscoso o pegajoso se observa en pacientes con cáncer o en estado de Shock (hipoperfusión), emergencia diabética.
• Extremadamente seca: lesión espinal o deshidratación severa Al realizar la descripción de los hallazgos se debe describir primero el color, la temperatura y luego la humedad. EJ. Piel pálida, fría y viscosa. Llenado capilar: (oxigenación y circulación) Se examina para evaluar la capacidad del aparato circulatorio para restaurar la sangre al sistema capilar. Debe tenerse presente que el llenado capilar puede ser afectado por la temperatura corporal, posición, trastornos médicos preexistentes, y medicaciones del paciente. Para comprobar el llenado capilar del paciente, coloque su pulgar sobre la uña del paciente, con los dedos debajo del dedo del paciente, y presione suavemente. La sangre será forzada fuera de los capilares en el lecho ungueal. Cuando retire la presión aplicada contra la punta del dedo del paciente, el lecho ungueal permanecerá pálido y blanco por un breve periodo. Al llenarse de nuevo los capilares subyacentes con sangre el lecho ungueal será restaurado a su color normal. Este llenado debe ser pronto, y el color del lecho de la uña, rosado. Con una perfusión adecuada, el color del lecho ungueal debe ser restaurado a s color rosado normal dentro de un lapso de dos segundos, o en el tiempo que toma decir “llenado capilar” a una velocidad normal del habla. Menos de 2 segundos debe sospechar una circulación deficiente cuando el llenado capilar toma más de dos segundos, o el lecho ungueal permanece pálido. En este caso, debe informar y documentar un llenado capilar retardado, mayor a 2 segundos.