Guía historia clínica
Historia
• Ciencia que estudia y sistematiza los hechos más importantes y
trascendentes del pasado humano
Historia Clínica
• Interrogatorio
■Directo
■Indirecto
• Exploración
Terminología
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Cómo hace una historia Clínica, Apuntes de Clínica Medica
Descripción de cómo se hace una Historia Clínica y descripción de posibles patologías que se pueden incluir en una historia clínica.
Tipo: Apuntes
2016/2017
1 / 25
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Guía historia clínica Historia
Ciencia que estudia y sistematiza los hechos más importantes y trascendentes del pasado humano Historia Clínica
Interrogatorio ■ Directo ■ Indirecto
Exploración Terminología
Eu: normal
Hipo: menos función
Híper: más función
Poli: mucho
Copro: Materia fecal
Supra: arriba
Infra: abajo
Dis: anormal
A: ausencia
Taqui: aumento frec.
Bradi: disminución frec.
Abreviaturas
- Dx: diagnostico
- Idiopática: no se sabe
- Rp: tratamiento
- Tx: tratamiento
- 1x3: uno cada 8 horas/con cada comida/1-1-
- 2x2: dos cada 12 horas/desayuno y cena/2-0-
- 0-0-1: con la cena/ al acostarse Definiciones
- semiología : estudio detallado de signos y síntomas de las enf.
- signo: manifestación objetiva que se observa cuando se explora px
- síntoma: manifestación subjetiva^ referida^ por^ px,^ no^ se comprueba
- síndrome: conjunto de signos y síntomas comunes en uno varias enf.
Componentes de una Historia Clínica Ficha de identificación
- Fecha
- Nombre
- Edad
- Genero/preferencia sexual (diferente)
- Ocupación
- Estado civil
- Dirección casa/trabajo
- Teléfono casa/trabajo/celular
- Dirección electrónica Antecedentes heredofamiliares
- Abuelos paternos y maternos (vivos/muertos causa de fallecimiento)
■ Perinatales ■ Alimentación, ablactación (alimentos diferentes a leche), lactancia ■ Desarrollo psicomotor (hablar, caminar) ■ Inmunizaciones ■ Percentil (desarrollo en comparación con otros niños) Antecedentes personales patológicos
- Enfermedades exantemáticas ■ ■ Rubeola ■ Sarampión ■ Varicela
- Infecciosas
- Cirugías
- Fracturas
- Transfusionales
- Hospitalizaciones
- Otras enfermedades ■ ■ Diabetes ■ Hipertensión ■ Cáncer
Padecimiento actual
- Motivo de consulta
- Síntomas generales
- Signos y síntomas (síndrome)
- Semiología
- Evolución
- Medicamentos que ha tomado
- Motivo de consulta en situaciones especiales ■ ■ Urgencias ■ Traumatismos ■ Inconscientes
- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio o gabinete u otros
- Terapéutica empleada y resultados
- Terapéutica en forma
- crónica para otros padecimientos
- Diagnósticos o problemas clínicos Interrogatorio por aparatos y sistemas
- se hace una búsqueda intencionada de sintomatologías en cada aparato y sistema del organismo de céfalo-caudal
- aparato: órganos con diferentes tejidos
- sistema : mismo tejido
- digestivo
- respiratorio
- cardiovascular
- urinario
- neurológico
- extremidades
- genital
- piel y anexos
Exploración física Formas de explorar
- observación ■ inspección general (habitus exterior) - edad - sexo - integro - mayor/menor de edad aparente - movimientos ▲ temblor ▲ asterixis (insuficiencia hepática) - Marcha ▲ Normal ▲ Atáxica ( descoordinación ) ▲ Claudicante( detención de marcha por dolor) ▲ parkinsoniana - conformación ▲ si esta bien o mal conformado ▲ cicatriz, deformación - Constitución ▲ Endomorfico: obeso ▲ Mesomorico: normal IMC ▲ Ectomorfico: delgado - Esfera psíquica ▲ Orientación en tiempo ▲ Conciencia ▲ Estado de alerta ▲ Somnoliente ▲ Estuporoso ▲ Cooperador o no cooperador ■ Signos vitales - Temperatura - Frecuencia cardiaca
- Conjuntivitis: inflamación por infecciones
- Esclera: coloración amarilla(bilirrubina) o azul
- Reflejo corneal: en coma ya no existen reflejos
- Visión bilateral y mono lateral: para hacer capimetria
- Fondo de ojo : es una ventana al cerebro para ver si hay problema o hipertensión
- Oído
- Hipoacusia: disminución a agudeza auditiva ▲ Aguda es neuritis del nervio VIII ▲ Crónica: presbicia(rigidez cristalino), degeneración nervio VIII
- Tinitus o acufeno: hay zumbido, puede ser continuo o intermitente en un oído o en dos, sincrónico con latido cardiaco
- Otorrea: emisión de flujo purulento por el conducto auditivo externo.
- Otorragia: salida de sangre por CAE
- Otorraquia: salido de LCR
- Vértigo: se percibe alucinación de movimiento, por laberintitis enfermedad o síndrome de meniere
- Mareo: inestabilidad acompañada de malestar general con o sin nausea
- Ilusión: percepción distorsionada de un estimulo
- Alucinación: no hay estimulo para lo que percibimos
- Otalgia: dolor otico, infeccioso
- Diglacusia: dolor en presencia de sonido
- Plenitud aural ortica: sensación de obstrucción de canal auditivo
- Nariz
- Hiposmia
- Anosmia
- Hiperosmia
- Cacosmia
- Fetidez nasal: mal olor por sintis
- Parosmia de un olor: percepción inadecuada de un olor inflamación del nervio olfatorio
- Narinas: (tabique nasal, permeabilidad, mucosa)
- Epistaxis: sangrado nasal ant. o post.
- Rinorrea: escurrimiento nasal, salida de moco, puede ser hialino ,purulento, verdoso, amarillo o con sangre.
- Rinorraquia: escurrimiento de LCR por fractura del 4 piso antes de la bóveda craneal, traumatismo frontal
- Obstrucción nasal: puede ser bilateral, en balanza intermitente inflamación
- Prurito nasal: comezón por rinitis aguda
- Estornudos en salva o seguidos: se da por sinusitis infecciosa o alérgica
- Exploración nasal ▲ Ver de que color esta el moco ▲ Ver como esta tabique ▲ Tapar una narina y que paciente respire ▲ Senos maxilares ▲ Senos frontales: comprimir para ver si hay inflamación( puede causar cefalea)
- Cavidad oral
- Orofaringe/laringe
- Tos irritativa: generalmente seca, por cuerpos extraños, infecciones o reflujo gastroesofágico.
- Aclaramiento laríngeo: carraspeo, sale aire a presión que libera secreciones, seda edema de cuerdas vocales.
- Cambios vocales
- Disfonía: cambio en la calidad de la voz por alteración en las cuerdas vocales , se da por laringitis aguda inespecífica (abuso de la voz) laringitis infecciosa, nódulos, pólipos, tumores laríngeos o tiroidectomía.
- Afonía: incapacidad para hablar
- Disfagia: dificultad o dolor para deglución de alimentos
- Odinofagía: dolor durante la deglución de líquidos
- Gusto
- Disgeusia: alteración en la percepción normal de sabores
- Hipogeusia: disminución en la percepción del gusto (sabores)
- Ageusia: perdida de la percepción de sabores
- Quemaduras e infecciones puede causar saturación de receptores y provoca alteración de sabores
- Mancha hipocromía irregular en maxilar inferior derecho: vitíligo
- Paciente pediátrico alrededor de 1 año que presenta una mancha roja hipermica irregular del lado derecho en el área temporofrontal: hemangioma(tumor benigno sanguíneo) ■ Cuello
- Observar el cuello ▲ Forma ▲ Largo ▲ Corto o normal ▲ ECM ▲ Trapecio
tuberculosis, esputo sanguíneo o asalmonado es insuficiencia cardiaca
- Disnea : dificultad para respirar, pequeños medianos o grandes esfuerzos, epoc o efisema, si hay disnea en decúbito dorsal es ortopnea_ IC
- Dolor torácico : por múltiples factores como traquelitis que es dolor opresivo , diafragma que es cólico o punzante al haber distensión por aire frio, esofagitis que es dolor punzante
- Fuentes de dolor torácico y causas relacionadas
- El miocardio: angina de pecho, infarto al miocardio ,miocarditis
- El pericardio: pericarditis
- La aorta: aneurisma
- Tráquea y grandes bronquios: bronquitis
- La pleura parietal: pericarditis, neumonía, neumotórax, derrame, pleura, embolia pulmonar
- La pared torácica incluido al sistema musculoesqueletico y la piel: costocondritis herpes de zoster
- Esófago: esofagitis por reflujo , espasmo esofágico
- Estructuras extratoracicas, cuello, vesícula y estómago: artrosis cervical, colicobiliar y gastritis
- Inspección
- Tórax normal
- Tórax en quila
- Pectum excavatum (pico o tabla de surn en sd. De Klinefelter)
- Tórax en tonel en efisema pulmonar
- Líneas torácicas: media esternal, paraesternal, medioclavicular, axilar anterior
- Dinámica en la que se observan
- Amplexión: en la que se corrobora la distensión de la caja torácica en sentido anteroposterior con el uso de las manos
- Ampexión: en la que se corrobora la distensión de la caja torácica en sentido laterolateral con el uso de pulgares
- Movimientos de la columna: flexión, extensión, rotación y lateralización sobre su eje
- Síndrome de Jordano: infección de vías urinarias
- Palpación
- Debe ser simétrica, comparativa y bilateral
- Vibraciones vocales, indicaran las distintas densidades en los tejidos, pueden trasmitirse más o menos dependiendo de alguna modificación
- Se pide que diga 1 al paciente , localizando las manos en las regiones del tórax, se utilizan las yemas de los dedos
- Se indican presentes, aumentados o disminuidos (subjetivo)
- Auscultación
- Ruidos vocales en la transmisión de sonidos, incrementada por sonido, disminuida por liquido y vacío, indica transmisión de la voz conservada, abolida, disminuida o aumentada.
- Se le pide a paciente que tosa para ver si hay algo más
- Debe ser simétrica, comparativa y bilateral
- Ruido venoso: soplo giotico, se produce por el paso de aire a traves de la parte angosta del glotis
- Murmullo vesicular: se produce por el inflado de los alveolos
- Se le pide al paciente que respire normal y profundamente, se indica ruido ventilatorio normal y presente en todas las regiones del tórax
- No se escucha por hidrotórax, hemotórax, colapso pulmonar
- Fenómenos agregados
- Estertores o paso del aire: paso de aire que choca con secreciones en la vía aérea, pueden ser traqueales, bronquiales y alveolares(crepitantes o subcrepitantes, gruesos, medianos o finos) se dan por traqueatitis bronquitis, neumonía o por edema pulmonar
- Sibilancias: hasta la generación 17 de bronquios tienen musculo liso lo que permite la broncoconstruccion activada por irritación (alergia)
- Soplos ventilatorios: es el paso del aire por una cavidad anormalmente dilatada, puede ser por efisema pulmonar, cavernas fimicas por tuberculosis quistes, dilatación anormal del bronquio
- Frotes pulmonares: ocurre en pleuritis, derrame pleural y se escucha como papel y coincide con la ventilación desaparece en apnea.
- Percusión
- Debe ser simétrica, comparativa y bilateral
- Claro o Timpanismo: se percuten las regiones del tórax posterior, se debe escuchar un claro pulmonar, puede haber zonas con matidez (hidrotórax, neumotórax y efisema)
- Síndromes pleuropulmonares
▲ Retracción supraesternal se hunde en inspiración ▲ Tiro intercostal ▲ Retracción subsifodea ▲ Respiración abdominal ▲ Síndrome^ de^ insuficiencia^ respiratoria mediante gasometría ▲ PaO2<50mm/Hg(80-90mm/Hg) ▲ PaCo2>40mm/Hg(20-30mm/Hg) ▲ Saturación de O2 disminuida <90%
- Corazón
- Presión arterial normal: 120/80 mm/Hg
- Prehipertension: 120-139/80 mm/Hg
- Hipertensión leve: 140-159/90-99 mm/Hg
- Hipertensión alta: 160/mayor a 100 mm/hg
- Diabetes o nefropatía: 110-70/120-80 mm/Hg máximo para no desarrollar nefropatías
- Riñones controlan presión arterial
- Aparato cardiovascular
- Insuficiencia cardiaca : Alteración en la función de bombeo
- Disnea: puede ser en reposo, en pequeños y grandes esfuerzos
- Esputo asalmonado o exploración seronemótica: se da por edema agudo pulmonar, provoca la entrada de eritrocitos al alveolo, por insuficiencia cardiaca y/o renal.
- Palpitaciones: sensación de brincos en el pecho por arritmias, extrasístoles.
- Taquicardia
- Precordalgia: dolor opresivo e intenso en región precordial que irradia a mandíbula, cuello, brazo izquierdo o epigastrio, se pueden acompañar de síntomas vágales como diaforesis, vomito y nausea.
- Angina de pecho: hay hipoxia, dura menos de 20 min y se relaciona con la actividad física
- Infarto al miocardio: hay isquemia, dura más de 20 minutos y no se relaciona con actividad física
- Síndrome de tietze: dolor opresivo, y sigue la misma irradiación, inflamación de la unión de una o más costillas superiores con el esternón
- Síndrome de Dacosta: manifestación de un desorden de ansiedad somatización de estrés por ataque de pánico con hiperventilación y contracción muscular por hipocalcemia transitoria.
- Cianosis: coloración azulada por hipoxemia
- Sincope: perdida transitoria del estado de alerta, se da por hipoglucemia, hipotensión ,IC, arritmias,fibrilación ventricular, ocurre debido a que las neuronas son lábiles por falta de o
- Edema o extravasación en tejidos: aumento de la presión hidrostática en zonas diástoles, edema de origen cardiaco= vespertino o de origen renal=matutino
- Signo de godet: maniobra que permite ver existencia de edema se presiona para ver si existe liquido si hay se queda presionado.
- Anasarca: edema generalizado puede caer en edema agudo pulmonar
- Exploración del corazón
- Se encuentra en mediastino medio
- Semiología
- Precordalgia: dolor opresivo y dura menos de 20 minutos se divide en 3 tipos: ▲ Angina de esfuerzo: se origina por ejercicio y cede con el reposo, también es angina estable, vasos coronarios están disminuidos en su luz por ateroma ▲ Angina inestable: no se origina por ejercicio y tampoco cede con reposo, se encuentra una placa de ateroma que está a punto de desprenderse y se podría considerar como preinfarto ▲ Angina variable o prinzmetal: no se involucra a un alteroma, es un espasmo de los vasos coronarios y es idiopática, en este caso se le pone un holter y el tx es con vasdilatadores profilácticos
- Puntos de auscultación
- Son ventanas donde se perciben mejor los sonidos del corazón
- Foco aórtico: línea paraesternal derecha en segundo espacio intercostal, IC hacia allá se proyecta sonido
- Foco pulmonar: en línea paraesternal izquierda en segundo espacio intercostal
- Foco tricúspide: entre 3er y 4to espacio intercostal izquierdo y línea para esternal izquierda(apéndice xifoides)
- Foco mitral: en quinto espacio intercostalizquierdo y la línea medioclavicular
- Ruidos cardiacos s1-s2 tum-taa
▲ Insuficiencia mitral ▲ Insuficiencia tricuspidea
- Diastólicos ▲ Insuficiencia aortica ▲ Insuficiencia pulmonar ▲ Estenosis mitral ▲ Estenosis tricuspidea
- Continuos: puede ser por lesión de dos válvulas, lesión doble en una sola válvula, comunicación anormal ▲ PEA ▲ Comunicación interventricular ▲ Comunicación interauricular ▲ Ventana oval
- Características sonoras
- Eyectivas por disminución de calcio, de regurgitación o aspirativos por insuficiencia de valvas
- Trastornos de ritmos por alteraciones en la conducción eléctrica cardiaca normal, por pérdida del patrón normal, en el cronotropismo cardiaco por focos ectópicos de estimulación eléctrica
- Grado 1-
- Supraventriculares ▲ Flutter ▲ Fibrilación auricular ▲ Taquicardia supraventricular ▲ Bloqueo AV
- Ventriculares: ▲ Taquicardia ventricular ▲ Extrasis ventriculares ▲ Fibrilación ventricular en la que no hay contracción completa
- Hipertrofia ventricular izquierda: característica de deportistas, puede estar hasta en 110º lo normal son 60º el eje del corazón o en valores negativos como -20,-10ª
- Hipertrofia ventricular derecha: por estenosis pulmonar o Insuficiencia tricuspidea, hipertensión pulmonar epoc o efisema, principal causa de falla cardiaca izquierda
- Bradicardia sinusal ▲ ritmo regular ▲ frecuencia <60 lat/min ▲ onda p normal ▲ cada onda p se sigue de un complejo QRS ▲ complejo QRS estrecho
▲ intervalo PR constante ▲ cuando no hay latido es pausa
- Extrasistole auricular ▲ Llega latido antes ▲ Puede haber o no pausa compensadora ▲ Los complejos positivos hablan de que es extrasístole auricular
- Fibrilación auricular ▲ No sigue patrón normal de conducción eléctrica ▲ Muchas p ▲ Aurículas no trabajan ya ▲ Ausencia de ondas p, oscilación rápidas ondas f fibriladores ▲ Varia amplitud, forma e intervalo ▲ Ritmo ventricular irregular(RR irregular) ▲ Frecuencia auricular 350-600ipm ▲ Frecuencia ventricular 100-180ipm
- Bloqueo completo: ambas ramas
- Hemicompleto: solo de un lado del haz de his
- Estudios para el corazón ▲ Electrocardiograma ▲ Cateterismo ▲ Gamagrama cardiaco ▲ Prueba de esfuerzo ▲ Puedes ver isquemia
- Mamas
- Palpación hay 2 formas ▲ Mono ▲ Bimanual ▲ Concéntrica ▲ Zigzag desde la línea para esternal hacia la axila se palpa con 2 o 3 dedos buscando la zona de más sensibilidad ▲ Simétrica y comparativa ▲ Superficial y profunda, se palpa de ambos lados la mama buscando algún aumento de tejido ▲ Compresión de ambos pezones para ver si existen secreciones.
- Patología
- Politeia solo pezón
- Polimastía si hay pezón , aereola y tejido
- Pezón invertido
- Patología no neoplásica
- Enfermedad fibroquistica o múltiples quistes bilaterales de tejido fibroso en ambas mamas que fluctúan rápido y relacionados al periodo menstrual
- Eructo: compulsión por cavidad oral, proveniente del estómago
- Nausea o asco
- Emesis o vómito
- Hematomésis: vomito con sangre por gastroenteritis erosiva, ulcera péptica, varices esofágicas
- En pozos de café: sangre parcialmente digerida
- Hipo: contracción espasmódica de diafragma involuntaria, por irritación del diafragma( aire pasa por cuerdas vocales) no patológico y patológico es tumor esofágico, fármacos.
- Pirosis ▲ ardor retroestarnal por reflujo gastroesofágico, ▲ sensación de que se atora comida en esófago ▲ dolor en epigastrio agruras sensación de vacío ▲ en ayunas gastritis y ulcera ▲ despues de comer: duodenitis ▲ dolor tipo cólico con la ingesta de alimentos en grasa- coleasititis con o sin litiasis ▲ dolor intenso en epigastrio con nauseas y vómitos despues de una comida abundante en grasas y alcohol (pancreatitis)
- Dolor abdominal : inicio gastroenteritis, irradiación característica con que sube y baja.
- Meteorismo : exceso de gas intestinal por fermentación de flora normal bacteriana
- Barbarigmos : sonidos intestinales aumentados, sensación de burbujeo
- Distensión abdominal
- Flatulencias: salidas de gas por recto
- Exploración de abdomen
- Observación ▲ plano redondo protuberante, globoso por líquido de ascitis ▲ distendido por gas sobrepeso (panículo adiposo) escafoideo (hundido) ▲ presencia de hernias, simetría, viceromegalias visibles, cicatrices y cicatriz umbilical ▲ estrías por embarazo obesidad o cushing ▲ circulación colateral o venas dilatadas en patrón ascendente: obstrucción de VCI, cabeza de medusa por obstrucción de vena porta ▲ coloración anormal: describir tatuajes ▲ equimosis de pared: abdominal en región periumbilical(signo de cullen) por hemorragia por ruptura de víscera.
- Palpación superficial ▲ Mano dominante ▲ Se debe de evaluar la sensibilidad, resistencia y musculatura ▲ Presencia de puntos dolorosos ▲ Mamas anormales ▲ Aumento de la sensibilidad al tacto y presión ▲ Se evalúa la estesia (sensibilidad a dolor superficial) y la borigesia en las que se presenta hiperestesia. ▲ Consistencia y depresibilidad el abdomen se indica si es blando o rígido ▲ Abdomen rígido no depresible cuando no se puede comprimir, transmite dolor traduce irritación peritoneal
- Palpación profunda ▲ Dos manos una hace presión otra palpa ▲ Tamaño forma, consistencia, sensibilidad y movilidad, algunos órganos como el colon, vejiga distendida, aorta, riñón derecho, reborde hepático puede confundirse con tumoraciones
- Auscultación ▲ Escuchar sonidos peristálticos 2.8 ruidos por minuto ▲ Hiperperistaltismo ▲ Perístasis de lucha: sonidos se escuchan sin estetos ▲ Íleo parodtico: no hay
- Percusión ▲ Cantidad y distribución de gas, estimar tamaño de hígado y bazo ▲ Percutir cuadrantes ▲ Giordano: percusión renal en el Angulo costovertebral muy dolorosa en pielonefritis. ▲ Signos en percusión ▲ Signo de la matidez: cambiante cuando hay aseitis, traduce líquido libre en cavidad peritoneal, en decúbito dorsal hay matidez en flancos, en decúbito lateral en cara anterior. ▲ Signo de la ola: en que se presiona con firmeza la línea media del abdomen se da un golpe con las puntas de los dedos en uno de los flancos y se transmite vibración al otro flanco hay líquido libre.
- Hígado
- Bazo