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CUIDADO BASADO EN LA EVIDENCIA EN ORTODONCIA Y PERIODONCIA:
REVISIÓN DE LA LITERATURA NORMAN L. Sanders, DDS, MS Abstracto Fondo. En este artículo, el autor revisa la literatura basada en la evidencia en el campo de la periodoncia y ortodoncia para aclarar la relación entre el movimiento dental ortodóncico y varios tipos de trastornos periodontales comunes. Tipos de estudios revisados. La primera sección es una revisión de la literatura sobre los trastornos periodontales comunes. La segunda es una revisión de los estudios basados en la evidencia en los campos combinados de ortodoncia y periodoncia, con especial atención a las posibilidades de tratamiento de ortodoncia, las limitaciones y los riesgos inherentes a los pacientes con trastornos periodontales, la enfermedad periodontal particularmente activa. Resultados. La literatura sobre el movimiento dental ortodóncico como que se refiere a la enfermedad periodontal muestra que el tratamiento de ortodoncia adecuado en pacientes con una excelente higiene oral y la ausencia de trastornos periodontales significativos no debería plantear ningún riesgo periodontal significativa. En presencia de una mala higiene oral, sin embargo, y en circunstancias de ciertos tipos de trastornos periodontales, aparatos de ortodoncia fijos y movimiento de los dientes pueden contribuir a consecuencias periodontales deletéreos significativos. Implicaciones clínicas. Esta revisión proporciona una comprensión clara de lo que se conoce acerca de las posibilidades de tratamiento de ortodoncia, las limitaciones y los riesgos inherentes a los pacientes que pueden tener ciertos tipos de trastornos periodontales. También subraya la importancia del trabajo en equipo entre el odontólogo restaurador, periodoncista y ortodoncista en la planificación de tratamiento para estos pacientes. El autor también ofrece un protocolo específico de gestión de Tratamiento con equipo dental interdisciplinario a seguir. El propósito de esta revisión de la literatura es el de mejorar el nivel de comprensión, la comunicación y la visión en estas importantes áreas de Odontología Restauradora, ortodoncia y periodoncia. Para cualquier paciente con problemas de ortodoncia y periodontal, el trabajo en equipo implica que el dentista restaurador, el ortodoncista y el periodoncista sea esencial para determinar la condición periodontal del paciente y planear el tratamiento interdisciplinario adecuado antes de que se inicie el movimiento dental ortodóncico. Es esencial identificar a los pacientes que tienen enfermedad periodontal o están en riesgo de desarrollarla, y saber que tratamientos debe evitarse para prevenir secuelas negativas. El trabajo en equipo también es importante en el control de la salud periodontal de los pacientes durante todo el curso de la terapia de ortodoncia.
TRASTORNOS PERIODONTALES
Esta revisión de la literatura sobre las formas comunes de trastornos periodontales pretende ayudar a los miembros del equipo dental identificar a los pacientes que pueden tener trastornos periodontales o pueden estar en alto riesgo de desarrollar estos trastornos, y para subrayar la importancia de este riesgo cuando se contempla el tratamiento de ortodoncia. Enfermedad periodontal. Brägger y Lang definen la enfermedad periodontal como una enfermedad inflamatoria desencadenada por bacterias que supragingivalmente afectan la encía (gingivitis) y afectar subgingivalmente el tejido conectivo de soporte y el hueso alveolar (periodontitis). Las dos características principales de la periodontitis en contraste con la gingivitis son pérdida de inserción del tejido conectivo y la pérdida de hueso alveolar, que sigue varios patrones alrededor de los dientes. Incidencia. Los estudios epidemiológicos han demostrado que a pesar de que la prevalencia mundial de la inflamación gingival es alta, la enfermedad periodontal avanzada afecta sólo a una pequeña parte de la población (de 2 a 8 por ciento de las personas menores de 45 años de edad y aproximadamente el 30 por ciento de personas de 65 a 75 años). Además del factor de la edad, hay una mayor incidencia de la enfermedad periodontal en pacientes que tienen una historia de la enfermedad, así como una mayor incidencia en ciertos dientes (especialmente molares maxilares y mandibulares en periodontitis del adulto). Etiología. La mayoría de los investigadores coinciden en que la placa bacteriana es el principal factor etiológico en la enfermedad periodontal. Patógenos bacterianos específicos (por lo menos 15 han sido identificados) están vinculadas a la presencia de periodontitis adulta. La mayoría de los estudios de la periodontitis juvenil localizada han encontrado una asociación entre Actinobacillus actinomycetemcomitans y la presencia de la enfermedad. Dependiendo de huesped y los factores ambientales, estos patógenos se cree que son responsables de la pérdida de inserción periodontal (posiblemente mediante la activación de la producción de mediadores bioquímicos tales como la interleucina y prostaglandina E2). La progresión de la enfermedad conduce a un desequilibrio en el estado de equilibrio entre la resorción del hueso y aposición de osteoide, resultando en la pérdida de hueso alveolar. Naturaleza de la progresión. La mayoría de los investigadores creen ahora que la periodontitis avanza a través de frecuentes, recurrentes, los episodios agudos; la teoría comúnmente sostenida hasta hace alrededor de 10 a 15 años es que es un proceso lento, continuo, destructivo. De hecho, la evidencia sugiere que incluso en las zonas de las bolsas periodontales profundas, la gran mayoría de estas bolsas no son probablemente ruptura que experimenta en cualquier momento dado. Factores de riesgo. La ecología microbiana (que varía de paciente a paciente y puede variar de un diente a otro en un paciente determinado) y el sistema inmune del paciente parecen ser los principales elementos que diferencian a los pacientes enfermos de otros con niveles de placa similares. Los factores de riesgo que afectan a
Hiperplasia gingival.Los profesionales dentales con frecuencia ven hiperplasia gingival en pacientes que respiran crónicamente por la boca y en aquellos con la migración apical retardado de los márgenes gingivales de los dientes. Hiperplasia gingival es también un efecto secundario común de algunos medicamentos anticonvulsivos como la fenitoína y, más raramente, algunos medicamentos bloqueadores de canales de calcio como nifedipina. Aunque la hiperplasia es con frecuencia reversible, los casos graves pueden conducir a la pérdida de inserción periodontal. INTERRELACIÓN DE ORTODONCIA MOVIMIENTO DE DIENTES CON SALUD PERIODONTAL El enfoque principal de esta sección es ayudar a los miembros del equipo dental entienden los beneficios periodontales especiales y los riesgos que se plantean por el tratamiento de ortodoncia, especialmente en los adultos. Esta revisión de la literatura también se destina a disipar algunos conceptos erróneos ampliamente sostenidas acerca de los efectos adversos periodontales causadas por diversos procedimientos de ortodoncia. La pérdida de inserción periodontal y el hueso en relación con el tratamiento ortodóncico. En la ausencia de enfermedad periodontal y en presencia de la higiene oral excelente (incluyendo adultos con reducido, pero saludable, periodonto), el tratamiento de ortodoncia adecuado no causa efectos a largo plazo significativos sobre la inserción periodontal y niveles de hueso. Por el contrario, en los pacientes (en su mayoría adultos) con periodontitis activa (es decir, la placa infectada bolsillos profundos evidenciado por el sangrado al sondaje), el movimiento dental ortodóncico puede acelerar el proceso de la enfermedad, incluso cuando se practica una buena higiene bucal. En esta revisión de la literatura, que también examinó varios tipos de movimiento dental ortodóncico lo que se refiere a la pérdida o ganancia de inserción periodontal. Movimiento dental ortodóncico corporal en defectos intraóseos inducida por placa puede realizarse con éxito, siempre que la lesión periodontal sea eliminada antes de iniciar el movimiento de los dientes, y que la excelente higiene oral se mantenga. Aunque no hay ningún efecto desfavorable sobre el nivel de inserción de tejido conjuntivo en estas condiciones óptimas, tampoco parece que hay un aumento en la fijación del tejido blando. Por otro lado, si la placa subgingival y la enfermedad periodontal no se controlan antes y durante el tratamiento de ortodoncia, puede dar como resultado una pérdida acelerada de archivo adjunto. Movimiento de los dientes en áreas de espacios desdentados modelado (es decir, las zonas óseas constricción) con fuerzas de ortodoncia lentas, la luz es a menudo posible, dependiendo de la relación de anchura de diente para hueso, pero la pérdida de hueso alveolar y la apertura de espacio de post-tratamiento puede ser secuelas común, incluso en condiciones óptimas. Mi revisión de la literatura reveló ninguna evidencia convincente de que la nueva ganancia de inserción se puede lograr previsiblemente con el movimiento dentario intrusiva a menos que la intrusión se realize en conjunto con una barrera / nueva procedimiento de embargo. Movimiento dental extrusivo en áreas de uno y dos bolsas en las paredes oseas conduce a un posicionamiento coronal (favorable) de intacta inserción de tejido conjuntivo y una somerización del defecto óseo. Estos cambios en los niveles de inserción
y de hueso son un factor clave para el enderezamiento molares reciben propinas. Si hay compromiso de furca en el diente a ser enderezados, sin embargo, el movimiento dental ortodóncico puede exacerbar el problema periodontal. Gingival recesión en relación con el tratamiento ortodóncico. Movimiento ortodóncico de los dientes por sí no causa la recesión gingival. En las zonas de tejido labial delgada, sin embargo, el movimiento dental ortodóncico labial puede resultar en dehiscencia ósea, la creación de un entorno en el que la placa y / o trauma cepillo de dientes puede causar la recesión repentina. Si, por otro lado, el tejido gingival de espesor está presente en estas áreas, la recesión gingival es menos probable que ocurra. En los casos en que el tejido labial es delgado, sin embargo, especialmente si el ortodoncista tiene previsto para mover el diente labial, los periodoncistas parecen estar preocupado de manera uniforme. Muchos investigadores y médicos están de acuerdo en que este tejido labial fino debe ser aumentado antes de iniciar el movimiento dental ortodóncico labial. Es interesante notar que en las zonas de un diente labial posicionado con dehiscencia, el hueso se puede reformar y el espesor gingival puede aumentar cuando el diente se mueve hacia lingual. En lo que respecta a la relación entre los procedimientos rápidos de expansión maxilar y la recesión gingival, Graber y Vanarsdall declararon que si la expansión maxilar se realiza después de la sutura media palatina comienza a fusionar (después de aproximadamente 14 a 16 años de edad), hay un mayor riesgo de recesión del tejido gingival vestibular de los premolares y molares posteriormente en la vida. En las investigaciones independientes, Boyd y colegas y Hamp y sus colegas no encontraron diferencias en el desarrollo posterior de ortodoncia de los problemas mucogingivales entre los grupos de pacientes que se habían sometido a la extracción del diente y los que no se habían sometido a la extracción. Hiperplasia gingival en relación con el tratamiento ortodóncico. En presencia de una excelente higiene oral (siempre que los aparatos se colocan correctamente, sin flash adhesiva excesiva), sin hiperplasia significativa debe desarrollarse como resultado del movimiento dental ortodóncico en adolescentes o adultos. Sin embargo, los aparatos de ortodoncia fijos en presencia de consistentemente mala higiene oral puede conducir a moderada a severa hiperplasia, especialmente en la región inferior del incisivo. Los casos graves de hiperplasia gingival puede conducir a la pérdida de inserción. Varios autores sobre el tema de la gestión de riesgos han recomendado que ser terminado un tratamiento de ortodoncia si los pacientes corren un gran riesgo de desarrollar enfermedad periodontal y pérdida de inserción. Dependiendo de cuidado del hogar y la relación entre el tejido gingival y la corona del diente, hiperplasia gingival es reversible con frecuencia, especialmente después se han eliminado los aparatos de ortodoncia. Sin embargo, Graber y Vanarsdall sugieren que algunos pacientes pueden beneficiarse de la extracción de tejido gingival excesivo de las coronas de los dientes, que pueden agregar a la estabilidad de la corrección de ortodoncia. Implicaciones de gestión de riesgos. La literatura basada en la evidencia de cuidado (discutido anteriormente) y la gestión de riesgos dentistas aconsejan la literatura de la importancia de la detección de la enfermedad periodontal activa antes y durante el tratamiento de ortodoncia. Debido a que los pacientes adultos, en particular, pueden
cada miembro del equipo odontológico tiene el objetivo común de brindar la mejor atención dental en general. Si el dentista restaurador o periodoncista no proporciona la cartografía y la declaración de despacho periodontal antes de que comience el tratamiento de ortodoncia, ortodoncista está obligado a bien remitir al paciente a un periodoncista para evaluar su condición periodontal o realizar la evaluación (incluyendo sondaje) ella o él mismo. Los pacientes con una excelente higiene oral y sin evidencia de enfermedad periodontal. Si la higiene oral del paciente es excelente y no hay evidencia de enfermedad periodontal, es seguro para comenzar el tratamiento de ortodoncia. Los pacientes con evidencia de enfermedad periodontal. Si hay evidencia de enfermedad periodontal, el tratamiento de ortodoncia debe posponerse. El paciente debe ser referido para la terapia periodontal apropiado, incluyendo el desbridamiento subgingival y, si procede, la cirugía periodontal, seguido de una curación tres y cincuenta y ocho mes y el período de observación. Si el paciente ha mantenido una excelente higiene bucal en este período, y no hay sitios de sangrado significativo en el sondeo, el periodoncista o dentista restaurador deben proporcionar al ortodoncista con una declaración escrita de liquidación periodontal. Si, por otra mano, todavía se observan sitios de sangrado al sondaje, otras formas adecuadas de tratamiento periodontal puede estar indicado, seguido por otro período de observación. Protocolo sugerido durante el tratamiento de ortodoncia. Una vez que comienza el tratamiento de ortodoncia, el periodoncista, el dentista restaurador u ortodoncista debe volver a evaluar a todos los pacientes, especialmente aquellos con un historial de enfermedad periodontal, en busca de signos de recurrencia. En función de una serie de circunstancias, entre ellos alguno de los factores de riesgo descritos anteriormente, esta evaluación debe realizarse a las seis semanas a seis intervalos mensuales. Protocolo sugerido después de la terapia de ortodoncia. Boyd ha observado que muchos pacientes (en su mayoría adultos) adoptan una técnica de cepillado más agresivo durante el tratamiento de ortodoncia. Cuando se retiran los aparatos de ortodoncia, estos pacientes pueden beneficiarse de la instrucción de higiene oral para protegerse contra una posible recesión gingival que resulta de un traumatismo por el cepillado dental. CONCLUSIÓN El propósito de esta revisión bibliográfica es aclarar las relaciones entre los diferentes tipos de movimiento dental ortodóncico y trastornos periodontales comunes. La literatura basada en la evidencia ofrece a los profesionales dentales una buena comprensión de las posibilidades de tratamiento de ortodoncia, las limitaciones y los riesgos inherentes a los pacientes con trastornos periodontales. Con esta información, junto con un protocolo bien definido paciente gestión (y un compromiso de cuidado en el hogar de la paciente), el equipo interdisciplinario de restauración, dentista, periodoncista y el ortodoncista puede manejar
la mayoría de los problemas periodontales ortodóncicos interrelacionados con un riesgo mínimo y resultados exitosos predecibles.
