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INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES. En el ejercicio diario de nuestra profesión los médicos nos enfrentamos a nuevas exigen- cias relacionadas con la atención de los pacientes pues tanto la sociedad como las instituciones donde traba- jamos nos exigen que la consulta médica sea dada con calidad y calidez, esta última mejorando la relación médico paciente y la primera haciendo que la atención médica sea eficaz, eficiente y oportuna; para mejorar esta parte se le exige al médico una actualización científica adecuada.
De esta forma para integrar un diagnóstico correcto que permita establecer un pronostico adecuado y la mejor alternativa terapéutica, son necesarias todas las habili- dades que el médico adquiere a lo largo de la carrera de medicina y más tarde durante la especialización. Durante las residencias los médicos adquieren estos conocimientos en los programas específicos que aunados a la atención de casos prácticos les proporcionarán la experiencia nece- saria para que al egresar de las especialidades el clínico tenga los elementos mínimos requeridos para la atención de los enfermos. A partir de esta base y en el curso de los años el médico incrementará su experiencia, a través de sus vivencias mediante su contacto con el paciente en la práctica médica diaria (experiencia clínica).
De esta manera los médicos con alguna experiencia ten- drán ventaja en comparación con los nuevos, puesto que ante un caso difícil la experiencia hace posible la com-
paración de un mayor número de diagnósticos diferen- ciales y un camino a seguir que permita establecer en el menor tiempo el diagnóstico definitivo sin hacer pruebas y exámenes innecesarios. Lo mismo podemos decir con la decisión del tipo de tratamiento ya que en el caso de existir varias alternativas, un médico general o un espe- cialista con experiencia pueden decidir lo más adecuado tomando en cuenta eficacia, costos, facilidad de apli- cación, productos éticos, disponibilidad, preferencias del paciente,1,2^ etc.
La desventaja de los médicos jóvenes se puede suplir en gran parte por la adquisición continua de nuevos conocimientos, a través de la lectura de textos sobre los problemas que enfrentan a diario en la práctica clínica. Con este propósito hay un gran número de literatura médica que el clínico tiene que escoger de acuerdo con las necesidades de cada paciente. Se estima que para man- tener la actualización en las diferentes áreas es necesario leer diariamente alrededor de cinco(5) a diez(10) artícu- los nuevos, además como lo expresaba el Dr. Napoleón Bográn uno de nuestros mejores clínicos, “cuando un médico no refuerza lo previamente aprendido mediante una lectura diaria, tiende a olvidarlo en poco tiempo”. A este respecto el Dr. Hernán Corrales Padilla señalaba que en el transcurso de una década mas de la mitad de lo aprendido deja de tener vigencia es decir que las verdades que aprendimos hace diez años ya no son las mismas en la actualidad en un 50%.
Para facilitar la lectura de toda esta información los médi- cos contamos únicamente con nuestra Biblioteca Médica Nacional que recientemente cumplió 40 años de existen- cia lo mismo que las pequeñas bibliotecas que existen en
Medicina basada en evidencias.
La medicina del siglo 21
R EVISIÓN B IBLIOGRÁFICA
Carlos Rivera Williams*
Rev Med Hond 2004; 72:27-
- Pediatra y Ortopeda Infantil. Dirigir correspondencia a: Dr. Carlos Rivera Williams, Col. La Reforma casa 1682. Tegucigalpa.
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los diferentes departamentos médicos, a lo que habría que agregar la enorme facilidad que ofrece el Internet a través de las páginas web etc., lo que vendría a enriquecer la información médica sin tomar en cuenta lo que en el futuro el Colegio Médico en coordinación con la Universidad pudiera ofrecer a través de novedosos pro- gramas de educación médica continua en especial de medicina basada en evidencias (MBE).
A partir de los años 80 se ha diseñado una forma de eva- luación de los artículos médicos, de este modo si se trata de un artículo bien elaborado con la sola revisión de la parte correspondiente a material y métodos es posible decidir si se debe leer en su totalidad o en caso contrario desecharlo. Esta estrategia de estudio, además de dis- minuir la lectura de artículos sin base científica, nos con- duce a leerlos en forma crítica. Tomando en cuenta lo anterior desde hace algunos años se ha considerado que la práctica clínica debe estar fundamentada en hechos con validez científica y por ello surgió particularmente en Canadá en la Universidad de Nueva Alberta una nueva disciplina llamada Medicina Basada en las Evidencias que va mas allá de la evaluación crítica de la literatura médi- ca.3-
Desde su aparición en la literatura internacional en 1992, el concepto de Medicina Basada en Evidencias ha evolu- cionado de manera importante. Su enorme papel para mejorar la calidad de la atención médica y su relevancia como estrategia eficaz para la educación médica continua hacen de la MBE un tema de reflexión obligado no solo para el médico hondureño sino para todos los colegas a nivel mundial.
Es bien sabido que el ejercicio de la medicina se esta con- virtiendo en un reto intelectual completo. Vemos a diario a través de los medios de comunicación que tanto la sociedad como los pacientes están exigiendo al médico no solo un trato humano y cálido sino que también actua- lización en sus conocimientos biomédicos relevantes para ofrecer las mejores alternativas diagnósticas y terapéuti- cas, así como una relación médico paciente que facilite la toma de la decisión clínica más adecuada para el enfermo con el mínimo de riesgos y costos individuales.
La presente revisión tiene como objetivos definir MBE describir la metodología que esta propone para resolver un problema clínico tanto en niños como en adultos y
discutir sus alcances y limitaciones en la práctica médica cotidiana.
DEFINICIÓN
En su primera época en el año de 1992, el concepto de MBE hacía énfasis en descubrir y aplicar la mejor y mas relevante evidencia científica biomédica para resolver un problema de un paciente individual o tomar una decisión clínica. Este enfoque buscó disminuir la importancia del razonamiento fisio-patológico y la experiencia clínica individual como únicos determinantes de las decisiones médicas.
Así ya para 1996 la MBE fue definida “Como el uso a conciencia juicioso y explícito de la mejor evidencia actual obtenida de la investigación clínica en el manejo de pacientes individuales”. Sin embargo la evidencia obteni- da de la investigación clínica no es suficiente para orien- tar la acción del médico sino que este se basa en su expe- riencia personal para evaluar el problema de salud de su paciente incorporando idealmente, la evidencia científica y los valores y preferencias del enfermo antes de efectuar una recomendación diagnóstica o terapéutica. De este modo la definición actual de MBE es la integración de la mejor evidencia obtenida de la investigación con la expe- riencia clínica del médico y los valores personales del paciente. En la figura No. 1 mostramos el modelo mas recientemente propuesto para conceptuar la MBE establecido por los creadores del mismo, los doctores Gordon Guyatt y Brian Haynes en la Universidad de Mc Master en Canadá; dicho modelo busca ser una guía de pensamiento acerca de cómo deberían tomarse las deci- siones médicas.6-
Figura No. 1 Condiciones y Circunstancias Clínicas
Preferencias y acciones Evidencias de la del Paciente Investigación
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P: El paciente o problema (niño menor de 6 años con amigdalitis a repetición ). I: La intervención clínica a evaluar (amigdalectomía). Co: La Comparación opcional (comparada con los ciclos de penicilina benzatínica, evitando la cirugía) R: El resultado clínicamente relevante (¿Qué procedimien- to es mejor y mas aceptado por los familiares, menos invasivo, menos costos y riesgos?).
Adquirir una actitud crítica y reflexiva es probablemente el paso mas importante para que la MBE se convierta en realidad en el quehacer cotidiano. Si el médico se plantea preguntas clínicas estructuradas y relevantes al atender enfermos, si se cuestiona la validez y pertinencia de las pruebas diagnósticas e intervenciones terapéuticas que realiza, se dará el crucial primer paso para buscar infor- mación que pudiera mejorar la calidad de la atención médica que reciben los pacientes. Es menester que en el trato con los pacientes los médicos y el personal de salud identifiquen las oportunidades de criticar y cuestionar de manera constructiva los esquemas terapéuticos utilizados y se generen de manera explícita las preguntas bien construidas para avanzar por el sendero del conocimiento utilizando eficientemente los recursos de información actualmente disponibles.
Si la secuencia de MBE no se inicia con un problema clínico de interés, es poco probable que el médico tenga el deseo suficiente en dedicar tiempo y esfuerzo a la búsqueda y análisis crítico de la información científica publicada para auxiliar su toma de decisiones. Esto se
observa sobre todo cuando se trata de médicos en forma- ción en las diferentes residencias durante la discusión con sus profesores, de diversos casos clínicos. De allí la necesi- dad de que a todos los docentes de nuestra escuela de medicina se les entrene en los diferentes pasos de la MBE.
Segundo paso. La búsqueda estratégica de la información biomédica. Es común que el clínico no pueda orientarse eficientemente en el mar de la información biomédica que, en los últimos 30 años es enorme. Afortunadamente existen bases de datos muy útiles para identificar incluso en segundos información de alta calidad. Varias de estas fuentes de información pueden consultarse actualmente por medios electrónicos y por Internet (Cuadro No. 1). Su desventaja es el exigir por parte del médico el desa- rrollo de destrezas para la interacción con equipos de cómputos y para la navegación en la red. Sin embargo dichas destrezas con práctica y capacidad pueden domi- narse y perfeccionarse. Para ello el médico debe disfrutar de este juego.
El médico debe ser un verdadero estratega para identificar en el mínimo de tiempo y con la máxima precisión posi- ble la información biomédica mas importante para dar respuesta a sus dudas. Así al buscar la mejor información deberá considerar: Primero: Ir del conocimiento metodológicamente mas sólido al mas débil. Esto impli- ca reconocer que existe una jerarquía en la evidencia potencialmente útil para la toma de una decisión clínica específica, Segundo: Consultar primero las bases de datos que concentran el conocimiento metodológicamente mas
Cuadro No. 1
ASPECTOS CENTRALES DEL TRABAJO CLINICO O SITIO DONDE SURGEN LAS PREGUNTAS CLINICAS
FUENTE TAREA O PREGUNTAS
Hallazgos Clínicos ¿Cómo reunir e interpretar adecuadamente los hallazgos de la historia clínica y exploración física? Etiología ¿Cómo identificar las causas de las enfermedades (incluyendo las formas iatrogénicas)? Diagnóstico Diferencial ¿Cuáles son las posibles causas del problema clínico de un paciente. Cómo ponderarlas? Pruebas Diagnósticas ¿Cómo seleccionarlas e interpretarlas para confirmar o descartar un diagnóstico considerando pre- cisión, costo, seguridad etc.? Pronóstico ¿Cómo estimar el probable curso clínico de un paciente en el tiempo y anticipar las posibles com- plicaciones de la enfermedad? Tratamiento ¿Cómo seleccionar tratamientos que ofrecen a los pacientes mas beneficio que daño, para que val- gan la pena los esfuerzos y costos al utilizarlos? Prevención ¿Cómo reducir los factores de riesgo para determinada enfermedad, existen vacunas etc.?
Modificado de Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB, Introduction: on the need for evidence-based medicine. En:Sackett DL. Richardson WS, Rosenberg W. Haynes RB (eds). How to ask clinical questions you can answer. New York: Churchill Livingston, 1997:26.
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sólido; Tercero: Mantener una postura crítica para definir validez, importancia y aplicabilidad de la información para resolver el problema del paciente individual. El Cuadro No. 2 resume las ventajas y desventajas de cuatro de las mejores bases de datos actualmente disponibles en la red.^10
Tercer paso. La evaluación crítica de la información bio- médica: Determinación de su valides y relevancia clínica. Este es uno de los pasos mas difíciles de la MBE ya que requiere la aplicación del pensamiento crítico para definir primero, si la información biomédica encontrada es váli- da, esto es si tiene probabilidades de acercarse a lo cono- cido como verdad en la medicina contemporánea y en segundo lugar, si dicha información es importante y útil para resolver el problema clínico original.
Esto implica la adquisición de destrezas en el razona- miento epidemiológico y en la metodología de la investi- gación clínica. Para ayudar al inexperto en estos temas, se han creado diferentes lineamientos para la evaluación
crítica de la información relevante. Estos pueden consul- tarse en texto completo y gratuitamente en la red. El Cuadro No. 3 resume los lineamientos propuestos para evaluar estudios de diagnóstico pronóstico y tratamiento.
Cuarto paso. La integración de la evidencia externa, la experiencia clínica previa y los valores del paciente para tomar un decisión clínica. Este es otro paso difícil de la metodología propuesta por la MBE. Buena parte de la dificultad radica en comprender por un lado, que los seres humanos en cualquier punto del espectro de salud o enfermedad en que se encuentren siempre se comportan como un sistema complejo y no lineal, es decir, un sis- tema en el cual sus propiedades generales no son total- mente explicadas por la simple suma de las propiedades de sus partes y en el que cualquier intervención externa puede tener resultados impredecibles. Por otro lado el tratar de resolver un problema clínico en un paciente individual implica definir un curso específico de acción entre varios disponibles, efectuando un juicio de valor o preferencia respecto al balance de riesgo contra beneficio
Cuadro No. 2
INFORMACION BIO-MEDICA EN INTERNET
IMPORTANTE PARA LA MBE
RECURSOS PRODUCTO CLAVE EN INTERNET
Revisiones Sistemáticas Biblioteca CochraneDARE., http://www.update-sofware.com/cochrane Universidad de York http://nhscrd.york.ac.uk/darehp.htm
Publicaciones Secundarias OVID-EBM reviews http://gateway.ovid.com American Academy of Pediatrics http://aapgrandrounds.aapjournals.org/
Meta Buscadores TRIP Data Base http://www.tripdatabase.com SUM Search http://sumsearch.uthscsa.edu /searchform45.htm MEDLINE PubMed-Query http://www.ncbi.nim.nih.gov/entrez/ query/static/clinical.html Libros y Revistas MDConsult http://www.mdconsult.com en texto completo
Colecciones de temas Universidad de Michigan http://www.med.unich.edu/pediatrics/ebm/
evaluados críticamente (CATs) Universidad de Rochestercat http:/urmc.rochester.educ/medicine/re/ CATSbank Univerdidad de Oxford CATS/ Pediatría basada en la Evidencia http:www.minervation.com/cebm/docs/ catbank.html http:/www.infodoctor.org/pbe/
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las que se emplee la MBE. Esta evaluación puede hacerse por cada médico respecto a su propio desempeño en cada elemento del proceso, o bien mediante análisis grupal o auditorias de práctica médica. Este es un campo en espera de estudios para determinar las formas mas eficaces y reproducibles que mejoren las destrezas del médico en el uso de la MBE.
En la formulación de preguntas, Sackett y colaboradores consideran varios lugares donde surgen las preguntas durante la práctica clínica. (Ver Cuadro No. 1 modifica- do). Las preguntas clínicas se construyen en base a cuatro elementos:
- El paciente o el problema a resolver
- La intervención (utilización de una prueba diagnósti- ca, identificación de un factor pronóstico, elección de un tratamiento etc.)
- La comparación de dicha intervención cuando es re- levante.
- El resultado o los resultados.
De esta manera cuando se formulan preguntas en alguno de los siete puntos descritos en el cuadro No. 1 son nece- sarios estos elementos para determinar si vale la pena una intervención en lo que se refiere a otras alternativas diag- nósticas o terapéuticas del paciente individual.^11
PROYECCIÓN Y PERSPECTIVA FUTURA
La MBE puede ser un puente sólido para la integración oportuna del conocimiento biomédico nuevo y útil a la práctica médica cotidiana. Varios de los tratamientos que en la práctica actual de la pediatría se consideran efectivos por ejemplo el uso de esteroides prenatales para disminuir la morbimortalidad en el recién nacido pre-término, la posición decubito dorsal para prevenir el síndrome de muerte súbita infantil o el manejo de líquidos y electroli- tos para prevenir el shock en el dengue, han tardado desde 10 hasta 20 años en ser implementados en la ruti- na diaria. Este fenómeno se ha observado en todas las áreas de la medicina en las que la recomendación de uti- lizar un tratamiento claramente efectivo aparece en libros de textos con un retardo hasta de 16 años respecto a la primera comunicación que demostró su efectividad. Dado que la MBE integra al proceso de decisión clínica la mejor y mas reciente información biomédica, puede ser una estrategia lógica para acortar el tiempo de aplicación
en la práctica del conocimiento científico útil al beneficio del paciente.
La MBE provee una estrategia para identificar pronta y eficazmente la información biomédica relevante para resolver un problema clínico.
El volumen actual de la información biomédica es tan grande que un profesional que pretenda mantenerse a la vanguardia del conocimiento en su área de interés clínico debe leer aproximadamente 19 artículos diarios los 365 días del año. La MBE propone un abordaje estratégico del universo de la información biomédica que permite identificar con rapidez y precisión aquella que es relevante para resolver un problema clínico.
La MBE es una estrategia útil para mantener actualizados los conocimientos y las destrezas clínicas del médico.
Se ha demostrado que a mayor cantidad de años trans- curridos desde el egreso de la facultad, los médicos tien- den a poseer un menor cúmulo de conocimientos actua- lizados respecto a los cuidados óptimos de sus pacientes. Al poner en perspectiva crítica las decisiones centrales respecto al cuidado de un paciente individual requiere la revisión de los mejores conocimientos biomédicos, cons- tituyéndose en una alternativa importantísima de la forma tradicional para mantener actualizado al clínico (cursos, congresos, conferencias, etc.).
La MBE favorece la práctica de una medicina centrada en el paciente.
El esfuerzo por parte del médico para efectuar una prác- tica que anteponga de manera honesta a cualquier otro interés, la perspectiva del paciente respecto a su problema de salud-enfermedad puede ser un factor para mejorar la calidad de la práctica clínica. Esto es básico ya que en la actualidad se critica el poco interés que el médico presta al paciente, sobre todo en los hospitales públicos (deshu- manización y materialismo).
LIMITACIONES
La más importante es que la MBE implica la necesidad de adquirir y desarrollar nuevas habilidades psicomotrices y de pensamiento cuantitativo, cualitativo, crítico y no
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lineal desde la interacción con sistemas de cómputo hasta la integración del conocimiento con los valores del paciente. El incorporar la adquisición de estas destrezas, mientras se tiene una apretada agenda de trabajo clínico requiere iniciativa, interés en el desarrollo profesional y continuo afán de superación. En esta ámbito es impre- scindible que se involucren las autoridades médicas y administrativas de las diversas áreas de trabajo (hospitales y clínicas del estado, seguro social, universidades etc.) ya que en sus manos está el encontrar soluciones creativas para mejorar la calidad de la atención y facilitar la pro- visión de herramientas necesarias para que el trabajador de la salud se desempeñe con mayor eficacia y eficiencia.
Es necesaria por otra parte la coordinación de esfuerzos entre el Colegio Médico de Honduras, la Biblioteca Médica Nacional, las autoridades de la Escuela de Medicina, del Ministerio de Salud y del Seguro Social para desarrollar programas bien estructurados de MBE como parte del currículum de pre y post-grado lo que pondría en ventaja a nuestros médicos desde su etapa for- mativa ya que la MBE es una disciplina novedosa y de actualidad que llegó para quedarse.
La MBE no sustituye a la competencia clínica, a la com- pasión ni al juicio clínico responsable.
La base de la medicina la constituye la interacción entre seres humanos por la salud.
Algunos de los atributos del médico mas importantes para una persona enferma como ser: su destreza clínica, capacidad técnica, y su trato compasivo, humanitario y empatico que son elementos fundamentales para ofrecer un servicio médico con calidad no son abordados ni per- feccionados directamente por la MBE; esta sirve para definir los límites en los diversos apartados de la acción clínica que se pueden tomar ante un problema médico e informa cuales pueden ser las mejores opciones pero no señala cual debe ser la decisión final.^12
CONCLUSIONES
La MBE es una estrategia útil para integrar en forma consciente y explícita la mejor evidencia obtenida de la investigación, con la experiencia clínica y los valores del
paciente o de su familia. Aunque no puede sustituir a la competencia clínica, al juicio responsable, al trato humanitario, ni a la percepción que tiene el paciente de sí mismo, la MBE define las mejores opciones de acción clínica ante un problema médico, introduciendo elemen- tos objetivos y racionales en el diagnóstico y en el tratamiento. La responsabilidad final para tomar la decisión médica recae en el enfermo, su familia y por supuesto en el equipo médico que lo atiende y que lo informa.
La MBE ha llegado para quedarse en las diferentes ramas de la actividad clínica y ha tomado diferentes apellidos dependiendo de la especialidad que la utiliza: cardiología basada en evidencias, cirugía basada en evidencias, pe- diatría basada en evidencias, enfermería basada en evi- dencias, etc. Lo que de cierta manera la ha legitimado ante la opinión de las diferentes especialidades médicas. El uso que actualmente dan muchos líderes de la profe- sión médica locales e internacionales a la MBE y su metodología en conferencias magistrales, trabajos de investigación y en la implementación de innovaciones dirigidas a elevar la calidad de la atención en sus organi- zaciones de salud, así como la creciente publicación en las revistas médicas de mayor circulación relativa a la MBE (editoriales, revisiones sistemáticas, estrategias de búsque- da, etc.) facilitan que los médicos tengan la inquietud de profundizar en sus conceptos y adiestrarse personal o colectivamente en su práctica. Esto nos ha motivado enormemente a revisar este tema ya que la MBE es la base de la medicina que se implementará en el nuevo milenio y de no tomarla en cuenta con la urgencia del caso corre- mos el riesgo de quedarnos a la zaga.
La MBE es un proceso que requiere la continua cons- trucción de preguntas generadas en la atención diaria de los pacientes, las cuales deben responderse con la lectura crítica de la literatura y posteriormente la aplicación de los conocimientos en los pacientes que motivaron las interrogantes. Este proceso termina con la evaluación de la nueva intervención surgida de las preguntas para deter- minar si fue o no útil emplearla en los pacientes que habitualmente se atienden. Debido a que en la práctica diaria la mayor participación de los médicos generales y especialistas se concentra en el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento solo se incluyeron estos temas, aunque la MBE involucra otros varios aspectos.
