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Curso de Semiología Psiquiátrica
Dr. Hugo Marietán
Fuente obtenida el año 2005 en la dirección http://www.marietan.com/Semiologia.htm Consultas: consultashm@gmail.com
- Prólogo
- Propósito Parte General
- Enfermedad y anormalidad
- La entrevista psiquiátrica
- El diagnóstico en la patología mental
- Partes de la Historia Clínica
- Certificado médico para internación de alienados mentales
- Evolución del pensamiento Curso de Semiología Psiquiátrica
- Introducción
- Sensopercepción
- Atención y memoria
- Conciencia y orientación
- Pensamiento
- Los sentimientos según Scheneider y Scheler
- El sentimiento como memoria y lo emocional como sentido
- Afectaciones
- Voluntad y actividad
Prólogo
Constituye una grata satisfacción presentar el Curso de Semiología Psiquiátrica de Hugo R. Marietán. El autor es una persona sencilla y querida en el Departamento de Docencia e Investigación del Hospital "José T. Borda", donde dedica su esfuerzo no sólo en el campo docente, en el que deja siempre, indudablemente, su estela de comprensión, sabiduría y compromiso. En esta obra que prologo, el autor vuelca su inestimable experiencia profesional acumulada por su actividad clínica y docente. Sin lugar a dudas, pone de manifiesto en la misma su orientación profesional, la que ha dignificado al servicio de los demás, comprometiéndose con su actividad de educador y pensador. El libro tiene el inmejorable acierto de clarificar puntos básicos en conceptos difusos del área psiquiátrica. Esta virtud conseguida es un mérito positivo. El texto se encuentra dividido en una parte general y otra específica sobre semiología psiquiátrica. En la parte general esclarece los conceptos de salud y enfermedad, el proceso de la entrevista psiquiátrica, acoplando aspectos médico-legales de significativa importancia en la práctica clínica cotidiana, muchas veces ignorados o mal conocidos. Termina esta primera parte con la evolución del pensamiento y su relación con la enfermedad mental. En la segunda parte, que constituye el primer paso a la clínica psiquiátrica, se describen y delimitan con fineza las funciones psíquicas y se trazan los sutiles contrastes de la conducta humana. Estoy seguro que el presente texto servirá como primer escalón para adentrarse en el apasionante mundo de la Psiquiatría, para aquellos que comienzan a transitarlo. Como colega y amigo me complace haber podido presentar esta obra. Sé de su esfuerzo y dedicación, y espero que continúe plasmando su experiencia clínica en sus próximas obras. Dr. Néstor Stingo, Jefe del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital "José T. Borda"
Enfermedad y anormalidad
La razón humana tiene el peculiar destino de cargar con cuestiones que no puede repudiar, pero que tampoco puede responder. Kant, Crítica de la razón pura Introducción Parte de la confusión de ciertos conceptos en psicología y psicopatología, se debe a que, por un lado, se estudian hechos (comportamientos, bioquímica cerebral, etcétera) que corresponden a las ciencias fácticas, y por otro, se estudian entes ideales (ideas, pensamientos, etcétera) que corresponden a las ciencias formales (que estudian símbolos). Son planos distintos, y al tratar de conjugarlos sin tener en cuenta esto, se produce la confusión conceptual. Pero a su vez, si separamos estrictamente los planos, caemos en un dualismo metodológico. Si bien la conjunción plena no es posible y la separación estricta nos llevaría a nuevos tipos de errores, una alternativa es mencionar desde qué plano (fáctico o formal) estamos analizando la cuestión. Si nos limitáramos estrictamente al plano formal, invariablemente reificaríamos algunos conceptos, con lo cual confundiríamos símbolos (yo, ello, etcétera) con hechos y terminaríamos hablando de entes ideales como si tuvieran existencia real, concreta. Y por último, si trabajáramos sólo con hechos mensurables, propios de las ciencias fácticas, nos veríamos obligados a abandonar el estudio de esencias humanas que corresponden al terreno formal, con lo cual el análisis se tornaría incompleto. Normalidad-anormalidad Pittaluga(14) dice que la idea de normalidad se da en un fenómeno natural cuando éste reúne las siguientes condiciones:
- Un cierto grado de uniformidad tipológica (uniformidad espacial y formal); tendencia a la identidad en la forma;
- Un cierto grado de frecuencia (uniformidad en el tiempo; ritmo de aparición; constancia relativa del número);
- Un cierto límite máximo y mínimo de variación en las dos condiciones anteriores;
- Una cierta correspondencia entre el fenómeno, el ambiente en que se manifiesta y el momento o tiempo de su manifestación.
Los fenómenos que no obedezcan al conjunto de estas cuatro condiciones son anormales. La normalidad es, pues, una forma de ver las cosas, de estimar los hechos y los acontecimientos. En el análisis de los conceptos de normalidad-anormalidad se puede observar de qué manera juegan estos planos. Existen dos criterios básicos de los cuales derivan los conceptos de normalidad vigentes —el criterio estadístico y el criterio normativo— y criterios mixtos: Criterio estadístico El criterio estadístico(13) establece como normal al "hombre promedio", aquel que por sus características se aproxima a la media aritmética de las características del grupo al que pertenece. Es un criterio cuantitativo y "realista" basado en hechos de observación, ya que tiene en cuenta cómo el hombre "es", y no cómo "debe ser". Es decir que si un individuo tiene una conducta semejante a las conductas mayoritarias de su comunidad, es normal; está "adaptado" (del latín ad, a, y aptare, acomodar: ajustar una cosa a otra). Aquellos que se alejan del promedio (como en los extremos de la curva de Gauss), son considerados anormales. Antecedentes históricos Carlos Federico Gauss (1777-1855), matemático y astrónomo alemán (uno de los más grandes de todos los tiempos), estableció la llamada "curva de los errores", en la que los valores más frecuentes se agrupaban en torno a un valor (por ejemplo 50) y el resto se desviaba hacia uno u otro lado de la media (por ejemplo -25, +75), que graficados sobre ejes cartesianos muestran el dibujo de una copa invertida.(1) El inglés Francis Galton (1822-1911), primo de Charles Darwin, es considerado el padre de la psicometría e impulsor de la estadística en psicología ("Siempre que puedas, cuenta" era su lema). Aplicó los conceptos matemáticos de Gauss sobre correlación y la ley de las desviaciones de la media de Quételet (1796-
- en su libro El genio hereditario: investigación de sus leyes y consecuencias, publicado en 1869, donde razonaba: "Debe haber una capacidad media regularmente constante, y las desviaciones de esa media — hacia arriba hasta el genio, y hacia abajo hasta la estupidez— deben seguir la ley que gobierna las desviaciones de todas las medias verdaderas".(2)
- Para Hughling Jackson la enfermedad mental se produce por un déficit en un plano superior del SNC, mientras los planos inferiores continúan funcionando.(11)
- Para B. Llopis, "el síndrome axial común a todas las psicosis, o a la serie de estados constitutivos de la psicosis única, no es otra cosa que la misma sucesión de estados de conciencia, por los que todos pasamos diariamente en la transición de la vigilia al sueño".(11)
- Según Adolf Meyer, "la enfermedad mental es una respuesta psicobiológica a la situación vital especial y compleja, dentro de la cual es colocado un individuo".(11)
- Para Ginsburg, "la salud mental es la capacidad de mantenerse en un trabajo, de tener una familia, de evitar problemas con la justicia y de disfrutar de las oportunidades habituales de placer (amor, juego y trabajo)".(12) Salud-enfermedad Hace 45 siglos el pueblo asirio babilonio creía que la enfermedad era una impureza moral o espiritual provocada por los dioses como réplica a una transgresión moral. La "culpa" (del latín culpa: falta, pecado) se buscaba en la biografía del enfermo.(11) Para los griegos la enfermedad también era de origen divino, pero la impureza ya no era moral, sino física, y por lo tanto, tratable con baños purificadores. Esto fue un salto conceptual enorme, ya que si la enfermedad era causada por los dioses y significaba una impureza del alma, el hombre no tenía acceso a ella, es decir, no podía ser curado por otros hombres, sino sólo por el perdón de un dios. Pero si la impureza estaba en lo físico (asunto de los hombres), un hombre que conociera las leyes de la naturaleza (physis), podía curar a otro. Los griegos pensaban que la naturaleza se guiaba por leyes y tenía un orden, una armonía (idea pitagórica). Así, si se conocía las leyes propias de la naturaleza del organismo, la fisiología, cuando un hombre enfermaba, otro hombre podía ayudar, acompañar a la naturaleza en el proceso de restitución de la armonía (la salud), cuidar al otro, hacer medicina (del griego medein: cuidar a). El trípode del concepto de enfermedad El concepto de enfermedad deriva de tres ideas básicas: intrínseca (generada por un desequilibrio interno del individuo), extrínseca (generada fuera del individuo, y éste la incorpora) y mixta (el individuo presenta una predisposición que lo sensibiliza a ciertos agentes externos):
Idea intrínseca Alcmeon de Crotona (520 a.C.),(8, 9) médico de la escuela pitagórica, decía que la salud era el equilibrio de las potencias: lo húmedo y lo seco, lo frío y lo cálido, lo amargo y lo dulce. El predominio de una de estas potencias (monarkia) sería la enfermedad. Alcmeón coloca el origen de la enfermedad en el propio individuo: la causa es interna, es una desarmonía (término muy caro a los pitagóricos), un desorden, un desequilibrio en la naturaleza de la persona. Este modelo de explicar la enfermedad es el adoptado por la mayoría de las concepciones médicas: exceso o déficit de sustancias químicas y alteraciones estructurales o funcionales que desequilibran otras estructuras o funciones. Por ejemplo, en Psiquiatría es usada preferentemente por la tendencia biológica, como es el caso de las teorías aminérgicas de la depresión o la esquizofrenia. Éstas serían, en realidad, teorías patogénicas más que etiogénicas. La teoría cognitiva coloca el acento en una alteración del procesamiento de la información (una alteración estructural, en último análisis). En resumen: el modelo intrínseco de enfermedad dice que todos pueden enfermar a consecuencia de un desequilibrio. Sydenham, siguiendo a Hipócrates en su reactivismo, decía: "Aunque sus causas dañen al cuerpo humano, la enfermedad no es otra cosa que un esfuerzo de la naturaleza para exterminar la materia mórbida, procurando con todos sus medios la salud del enfermo".(10) Ideas extrínseca Este modelo tiene sus raíces en las posturas mágico-religiosas, donde fuerzas o influencias externas inciden sobre el hombre y lo enferman. Como comentábamos anteriormente, no seguir los preceptos religiosos generaba el enojo de los dioses, que castigaban con la enfermedad al transgresor. Una idea emparentada con ésta, ya en lo mágico, sustenta que ciertos objetos, personas, animales o circunstancias pueden influir sobre la persona y enfermarla. Esta idea ancestral está profundamente arraigada en la humanidad, y cuando lo aprendido racionalmente se resiente lo suficiente, aparecen frescas y lozanas, aun en la mente de los más "lógicos". Lo mágico irrumpe con la ruptura del orden (de lo lógico, lo coherente, lo conocido, lo previsto): es la pérdida de confianza (de seguridad) en el conocimiento establecido, legal, oficialmente reconocido, cuando éste ya no ayuda o no sirve.
En clínica el ejemplo típico es el alérgico. En Psiquiatría encontramos este modelo en las teorías constitucionales (Kretschmer), que afirman que ciertos fenotipos están más predispuestos a sufrir determinadas patologías que otros (por ejemplo los leptosómicos la esquizofrenia y los pícnicos la manía- depresión). El factor genético, como predisposición, ante situaciones estresantes o etapas del desarrollo manifestaría la enfermedad. En resumen: no todos enferman ante determinadas circunstancias, sólo los predispuestos (no enferma el que quiere, sino el que puede). Sobre este trípode conceptual se asientan las múltiples combinaciones sobre la teoría de la enfermedad. Sin embargo, un segundo análisis nos demuestra que ninguno de los modelos por sí mismo consigue satisfacer la completud teórica que requiere el tema: son útiles para entender parcialmente algunas patologías. La misma insatisfacción producen los criterios de normalidad, fácilmente rebatibles. H.C. Rümke,(5) al versar sobre estos temas, decía: "No creo exagerar si afirmo que estamos rozando el problema central, del que depende la solución de todos los problemas. Se hace necesario conocer las leyes de la salud, las bases en que ella se funda y las fuerzas que la rigen. Esas fuerzas y esas bases nos son desconocidas. No sabemos qué es en su esencia la salud". Médico-enfermo: vivencias El "sentirse mal" es algo concreto para el enfermo. Para él, la serie de síntomas que experimenta, una vez superados sus conocimientos para neutralizarlos ("Yo solo no puedo solucionarlo"), lo obliga a consultar a alguien a quien reconoce como más idóneo para ayudarlo en el trance (religioso, brujo, curandero, líder familiar, médico, etcétera). La salud es el bienestar que le permite recuperar su nivel de acción habitual. Los grados de sintomatología van de la simple "molestia", superada con prestarle poca atención, a la "incapacidad", que concentra la máxima atención en el síntoma. El grado de atención que el individuo utiliza para sus síntomas depende de factores como sensibilidad, inseguridad, experiencias de padecimiento de cuadros similares (ejemplo: dolor precordial en anginosos, etcétera), es decir, la manera particular con que la persona vivencia el miedo generado por el síntoma (desde la hiposensibilidad a la hipersensibilidad). El síntoma, salvo muy pocas excepciones, es desagradable, subjetivo, intransferible, poco comunicable (entre otras cosas por las características enunciadas más arriba). Genera inseguridad y en consecuencia, miedo. Existen estados de euforia patológica o groseras fallas en la evaluación del estado interior (como en las psicosis, oligofrenias, etcétera), donde el "síntoma" (como vivencia subjetiva) no existe y la valoración de la distorsión es realizada
por un observador. En estos casos, desde luego, al no existir el "sentirse mal", tampoco existe la necesidad de ayuda. El enfermo valora la enfermedad de acuerdo con su grado de "sentirse mal" y con la incapacidad que le produce. Para el médico la enfermedad es algo que "tiene" el otro. No se da en el plano de su sentir, sino en el plano de la lógica: la enfermedad es un conjunto de síntomas y signos que responden (o no) a un patrón, ubicable en la clasificación nosológica, que es de su conocimiento. Es un trabajo intelectual asociativo, relacional, donde los síntomas (conocidos y transmitidos por el enfermo, por lo tanto concretos para él y subjetivos para el médico), los signos (observados por el médico, concretos para el médico, a veces conocidos por el enfermo) dan como resultado un cambio de nivel (de lo concreto a lo abstracto) que le permite al médico rotularlos como "una" enfermedad (en la mayoría de los casos). La impenetrabilidad en el otro (el hiato Yo-Otro) hace que este paso sea el único posible y que el médico sólo se maneje con conjeturas y suposiciones, dando lugar a la posibilidad de error. El médico, por lo general, reifica la enfermedad, la concretiza, la personaliza, la extrae de la persona y la convierte en un ente viviente, con el cual "debe enfrentarse". Por eso se refiere a "la catatonía", "el cáncer", "la esquizofrenia", etcétera. Esto, que es operativo y cómodo para resumir frases como "la señora tal, que padece síntomas compatibles con lo que, por convención, se llama catatonía", se convierte, con el uso, en una distorsión conceptual: separar la enfermedad del paciente, como cuando el médico dice "la catatonía de la cama 23". Consecuencias Este alejamiento de la persona del paciente tuvo dos consecuencias: por un lado aumentó el grado de conocimiento de los aspectos técnicos de la enfermedad, pero, por el otro, disminuyó la comprensión de la resonancia que el padecimiento tenía en el individuo. Es decir, el concentrar la atención en campos cada vez más estrechos (clínico, infeccioso, microbiológico, bacteriológico, molecular, etcétera), permite que el saber sobre ese campo aumente, en detrimento del resto. Sólo al agotarse las respuestas de esta metodología se vuelve al procedimiento inverso: aumentar los límites del campo de estudio hasta abarcar la totalidad de la persona, y aun saltar a planos sociológicos, etcétera, haciendo una nueva separación, para caer esta vez en el otro extremo: olvidarse de los elementos concretos de la enfermedad, concentrándose sólo en los aspectos psicológicos y sociológicos. Este reciclar (atomismo-holismo-atomismo), se da permanentemente en la historia de la medicina, cuya evolución es en espiral. Evolución del concepto de enfermedad mental
Éste es uno de los casos en el cual lo pragmático supera ampliamente a lo teórico. El común de la gente puede determinar con relativa facilidad cuándo alguien es anormal (cuando esta anormalidad es moderada o grave). Así, también la práctica hospitalaria con alienados, al cabo de un tiempo, crea en el terapeuta "el olfato", la intuición, que le permite detectar cuándo un examinado es, por ejemplo, un psicótico, sin que pueda explicar exactamente qué lo ha llevado a diferenciarlo. Desde luego, esto que mencionamos va más allá del análisis semiológico corriente. Existe una captación global de lo normal y de lo enfermo, que uno va incorporando a través de toda su vida como inserción y aprendizaje implícito en el medio cultural. Es una experiencia común para cualquier docente primario, y aun de jardín de infantes, cómo los chicos que padecen anormalidad (física o intelectual) son marginados y objeto de burla por el resto de los niños; a veces mucho antes que el maestro, e inclusive los padres, se den cuenta de esta anormalidad. Esto da pie a la sugestiva idea de que podría existir para la normalidad una memoria de especie y otra derivada de los modelos aprendidos. Esta segregación natural de los anormales y enfermos ha creado el concepto de la enfermedad como un disvalor social o, como dice Jaspers(7) es un juicio de valor: "enfermo implica desde cualquier punto de vista, nocivo, indeseado, inferior". Otro obstáculo para llegar a una generalización que concite el acuerdo universal radica en la particularidad del ser humano, que por un lado incorpora patrones de conducta comunes a su cultura y a su tiempo, pero por otro posee un grado de libertad que le permite su sello personal, de tal manera que no existen dos individuos iguales. Esto hace que la valoración sobre la normalidad y la anormalidad sólo pueda realizarse en forma parcial. De acuerdo con esto, hay una doble vía de valoración para establecer la normalidad: por un lado, si la persona responde a determinados patrones comunes, y por otro, la evaluación de las características específicas del individuo y sus circunstancias. Las propias vivencias del terapeuta, lo quiera o no, son un elemento de peso para la construcción de su propio concepto de normalidad y van a incidir en el juicio que haga del examinado. Encontrar el sutil límite entre normalidad y anormalidad, o sano y enfermo, es tal vez pretender demasiado. En esta frontera difusa que posibilita la imperfección, el error, la enfermedad, pero también la libertad y la salud, quizá se encuentre lo esencial y distintivo del ser humano. Bibliografía
- Robert W. Marks, Diccionario y manual de las nuevas matemáticas, Nueva York, Editors Press, 1968, pág. 98.
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- R. Vispo, "Concepto de Madurez", Revista de Psicología Médica, VI, Nº 4,
- Karl Jaspers, Psicopatología General, Beta, 4ª ed. 1963, pág. 887.
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- Pedro Laín Entralgo, La relación médico-enfermo, Madrid, Revista de Occidente, 1964.
- Balcells Gorina, Patología General, t. 1, Barcelona, Toray, 5ª ed. 1978.
- O. Ipar, J. Badaracco, C. Sisto, R. Ceruti, F. Gayubo, Los Criterios de Salud y Enfermedad Mental.
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- A. Raitzin, El Hombre normal, ese desconocido, El Ateneo, 3ª ed. 1946, págs. 21-29.
- G. Pitalluga, Temperamento, Carácter y personalidad, México, Fondo de Cultura Económica, 1966.
- En P, porque coloca a M en un nivel superior, en la ubicación del que "sabe" y puede resolver lo que él no pudo (esto genera esperanza), pero paralelamente está presente la duda: "¿Lo podrá resolver?" Estas dos vivencias contrarias pujan durante la entrevista, hasta que P encuentra las señales necesarias que hacen prevalecer una de ellas.
- En M, por considerar a P como una incógnita a resolver, debiendo cotejar lo observado con sus conocimientos. Desde el momento que lo tiene enfrente se puede preguntar: "¿De qué problema se tratará?, ¿Tendré capacidad suficiente para solucionarlo?" Es decir, es una incógnita: "Una incógnita que nos mira". Esta situación provoca en M la duda: "¿Lo podré resolver?" Al producirse la duda ante lo que todavía no conocemos (miedo a lo desconocido), deviene la ansiedad. Es decir, existen dudas por ambas partes, y "esto genera ansiedad".(2) La ansiedad de M va cediendo a medida que encuentra las claves semiológicas, ubica los signos y síntomas y encuentra una orientación diagnóstica. Esta baja de la ansiedad de M se transmite de alguna manera a la relación. La ansiedad de P va cediendo a medida que capta que su problema es comprendido por M. En realidad estamos hablando de miedo, esperanza, confianza, ansiedad (de parte del paciente): "¿Y todo esto qué es?" ¿Qué tipos de movimientos internos son los que se producen? Son corrientes afectivas que interactúan en uno y otro. El nexo entre estas dos personas es la afectividad, en sus múltiples formas. A medida que se desgranan los elementos semiológicos en el paciente —la sintomatología que el paciente expresa—, el terapeuta encuentra las distintas claves de acuerdo con su sapiencia, y a su vez el paciente mide constantemente las reacciones del terapeuta: juzga (a veces subliminalmente) cada cosa que hace el médico, cada elemento verbal que usa, el tono y la postura. Así como el terapeuta lo estudia a él, el paciente estudia al terapeuta. ¿Qué respuesta está obteniendo a lo que está diciendo? ¿Qué comprensión logra en el terapeuta? Existen también elementos intuitivos que escapan al análisis, que tal vez correspondan a vivencias tanto del paciente como del terapeuta: una captación global, inmediata, sobre la personalidad de los dos, lo que puede determinar la aceptación o el rechazo en ambas partes. Hay personas que sin saber por qué, "no nos gustan".
El terapeuta puede ser un excelente técnico, y sin embargo no ser aceptado. En realidad no tenemos la certeza de por qué se da este fenómeno. Existen varias teorías al respecto y varios nombres, pero en realidad no sabemos por qué ocurre. Lo vamos a llamar simplemente "rechazo", otro elemento de la afectividad. No salimos, en la relación entre estas dos personas, de la afectividad. Y cuando se produce el rapport. ¿Qué es en realidad? Podríamos decir que es una corriente de afectividad positiva. Yo diría algo más simple: es una relación de afecto. Esta relación se manifiesta entre el afecto y el rechazo, se mueve entre esta graduación de la afectividad. Cuando el médico consigue un buen rapport, ya tiene el 50% del tratamiento ganado. El resto del porcentaje va a depender de la terapéutica farmacológica aplicada y de las otras técnicas que use. Esto es válido, en mi opinión, cualquiera sea la escuela de psicoterapia que se siga. ¿Dónde se realiza la entrevista? En un consultorio, por lo siguiente:
- Es un lugar específico y adecuado para esa tarea.
- Es reconocido claramente por el paciente (en la gran mayoría de los casos).
- Es el ámbito habitual de trabajo del médico.
- Es aceptado para estos fines por la sociedad. De esta manera el paciente sabe dónde va o a dónde es llevado (en caso contrario el médico debe aclarárselo desde un principio). El médico tiene un adecuado manejo del lugar, lo que le permite una actitud más relajada de su parte, y además tiene importancia médico-legal ante la eventualidad de un problema o accidente. Existen muy pocas excepciones para las entrevistas a domicilio: casos de severo impedimento físico, agorafobia grave o alguna circunstancia verdaderamente grave, y las entrevistas periciales indicadas por un juez. ¿Cuándo se realiza la entrevista?
- A una hora previamente determinada (turno).
- En el momento en que se presente el paciente (en el caso de las Guardias, por ejemplo). ¿Por qué se realiza la entrevista (motivo)?
Esta etapa termina cuando P decide solicitar turno. Principio de la entrevista La entrevista comienza cuando se lleva a cabo el encuentro personal. Es importante tener en cuenta si el paciente concurre solo o acompañado y el retraso o adelanto respecto de la hora acordada. Es recomendable saludar al paciente estrechándole la mano y llamándole por su apellido. Si no es del conocimiento del paciente, el médico debe presentarse con su nombre y especialidad (no es bueno comenzar una relación con una mentira). El tono del saludo debe ser cortés, pero no efusivo ni cortante. En este primer paso vamos a notar varios elementos semiológicos: El paciente se para (en la sala de espera, por ejemplo) y ya estamos observando cómo camina, cómo está vestido, si viene encorvado, si nos mira o no. El dar la mano es un hecho muy significativo: la mano dada con moderada firmeza, que puede transmitir seguridad; la mano laxa tipo "pescado"; la mano "formal" porque sí, que transmite indiferencia; la mano que se aferra al terapeuta, como pedido de apoyo; el saludo "rompemano", de aquél que quiere transmitir una seguridad que no tiene; la mano transpirada, del ansioso; la mano que sólo roza, para no contagiarse, de algunos obsesivos; la mano del que rehuye el saludo, etcétera. La forma de mirar: la mirada de frente, la mirada esquiva, la mirada baja del depresivo o tímido, la mirada de soslayo del desconfiado, la mirada desafiante. El rostro y su gesto: el gesto de autoridad del paranoide y de los megalómanos. El gesto de abatimiento del depresivo. El indiferente de algunos esquizofrénicos. El gesto de perplejidad de algunos confusos. El gesto de desesperación en las crisis de angustia. El gesto sobreactuado del histérico. La vestimenta: la prolijidad y el detalle en algunos paranoides, el descuido en el depresivo grave, la ornamentación del delirante megalómano, el descuido y la falta de aseo en algunos esquizofrénicos, el acento seductor de ciertas histéricas, etcétera. La marcha: el paso firme y arrogante de los paranoides y megalómanos, el paso lento del melancólico, la marcha a pequeños pasos del parkinsoniano, y las propias de las alteraciones neurológicas.
Estos y otros detalles objetivos más, son de gran utilidad semiológica y luego se integrarán al resto de la información del examen psiquiátrico para dar la "impresión diagnóstica". A continuación se le solicita al paciente que pase y se le indica el lugar donde debe sentarse (estos pequeños detalles alivian la ansiedad). Durante estos momentos y a lo largo de toda la entrevista se produce una evaluación mutua. El paciente valora el grado de interés que demuestra el terapeuta, su habilidad para crear un clima adecuado, la forma y tono que utiliza para hacer las preguntas, y a su manera evalúa también los conocimientos del médico. Una vez sentados, si M lo considera necesario, puede realizar una breve conversación con el fin de aflojar tensiones. Se anotan en la tarjeta o la historia clínica los datos de identificación. El terapeuta debe aclarar desde el principio que todo lo que va a decir P estará protegido por el secreto profesional y no será divulgado. Debe averiguar quién lo derivó o cómo tomó conocimiento del terapeuta. Hay que tener en cuenta que el hecho de ser "recomendado" puede condicionar a M por el deseo de confirmar la buena imagen. Luego de estos pocos minutos se puede abordar el tema de las siguientes formas:
- Con una pregunta que dé amplitud para que el paciente desarrolle su problema; por ejemplo:
- ¿En qué le puedo ser útil, Pérez?
- ¿Qué lo ha decidido a consultarme, De Pino?
- El Dr. R. me solicita que lo atienda, ¿por qué no me dice usted cómo ve el problema? Estas preguntas abren el panorama, son preguntas globales y dan la impresión, además, de que el terapeuta se pone al servicio del paciente, en actitud de ayuda: ¿Qué puedo hacer por usted?
- Tomar los datos de identificación. Ésta es una manera de relajarse tanto del terapeuta como del paciente. Es apoyarse en algo como para distender un poco el clima. La toma de datos a su vez es útil por el hecho de que vamos conociendo al paciente, y no puede
