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Resumen aborto
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente; Guía de Práctica Clínica (GPC): La OMS expresa especial precupación por el aborto incompleto, ya que puede provocar complicaciones que si no se tratan a tiempo y de manera profesional pueden llegar a causar la muerte de la paciente. Las principales causas de complicaciones del aborto incompleto pueden ser el shock hipovolémico y las infecciones, lo cual aumenta el riesgo de muerte materna hasta en un 60% de los casos, en algunos países. El aborto puede ser espontáneo o inducido y este a su vez pueden ser completo o incompleto. La mayoría de estas pérdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de que se presente la siguiente menstruación.17 Del total de concepciones, 30% se pierden por fallas en la implantación, 30% por abortos preclínicos, 10% por abortos clínicos y 30% nacen vivos.18 La mayoría de los abortos espontáneos son tempranos, 80% ocurre las primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20; 1% de todas las mujeres presentan un aborto recurrente. la edad de las mujeres que presentan abortos espontáneos, se observa que, en las adolescentes, puede alcanzar entre 10% y 12%, mientras que, en las mayores de 40 años, el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces, y aumenta progresivamente con la edad.
Los anticuerpos antifosfolípidos y los anticuerpos anticardiolipinas están asociados a aborto principalmente recurrente, aunque no se ha determinado con exactitud la fisiopatología ni la edad gestacional más susceptible. Se pueden asociar a lupus eritematoso sistémico.
Diagnóstico clínico de aborto espontáneo
En los casos de enfermedad trofoblástica gestacional o tumor de células germinales craneales deben ser considerados cuando la determinación de gonadotrofinas coriónicas (HGC-β) excede a 1000 UI/L. Las determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas humanas (HGC-β) son muy útiles para el diagnóstico de embarazo ectópico asintomático. Esta determinación seriada puede también ser útil para el manejo expectante de embarazo ectópico y aborto espontáneo. Existe la posibilidad de embarazo ectópico cuando la ecografía transvaginal refiere un útero vacío y el nivel de gonadotrofina coriónica humana (HGC-β) es mayor a 1800 UI/L. Descartar embarazo ectópico en pacientes con diagnóstico de embarazo y reporte de ecografía transvaginal de útero vacío. Existe la posibilidad de embarazo ectópico cuando la ecografía transvaginal refiere un útero vacío y el nivel de gonadotrofina coriónica humana (HGC-β) es mayor a 1800 UI/L. Descartar embarazo ectópico en pacientes con diagnóstico de embarazo y reporte de ecografía transvaginal de útero vacío. Antes de practicar una evacuación uterina (AMEU o LIU), si existe sospecha, se deben descartar clínicamente infecciones genitales por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea, vaginosis bacteriana o anaerobios y ,en caso necesario, dar tratamiento, por que aumentan el riesgo de EPI. El esquema antibiótico incluye: Tratamiento de elección: Azitromicina 1 g vía oral (PO) en el día del aborto más Metronidazol 750 mg PO. Tratamiento alternativo: Doxiciclina 100 mg PO BID por siete días más Metronidazol 750 mg PO el día el aborto. En caso de que la paciente sea negativa para Chlamydia trachomatis solo utilizar Metronidazol. (Esto en caso de aborto quirúrgico, y madre con clamydia, neisseria o anaerobios.) Tratamiento farmacológico del aborto espontáneo El tratamiento farmacológico tiene mayor éxito cuando se prescribe en aborto incompleto y en dosis de Misoprostol 600 μg por vía oral o 400 μg por vía sublingual. A las pacientes que se les proporcione el tratamiento farmacológico del aborto espontáneo se les debe explicar que la expulsión de los restos puede ocurrir en horas o días subsiguientes y que puede sangrar más que una menstruación por tres o cuatro días, y continuar con un manchado por dos semanas más. En presencia de aborto retenido se debe utilizar dosis de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal o 600 μg por vía sublingual con tasas de éxito de 50% al 93%. Se recomienda realizar tratamiento farmacológico en pacientes con menos de 10 semanas de gestación con aborto incompleto o aborto diferido. Se debe informar a la paciente de los efectos adversos del medicamento como son: dolor y sangrado trasvaginal, náusea, vómito, diarrea y fiebre, para evitarle ansiedad y
preocupación se debe informar que son de corta duración y no traen consecuencias graves. Se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere cambio de toallas sanitarias saturadas de sangre en un tiempo menor a una hora y durante un periodo consecutivo de dos horas. Las pacientes que serán sometidas a tratamiento farmacológico por abortos de más de 12 semanas deberán ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y placenta. Embarazos menores a 12 semanas pueden recibir tratamiento domiciliario Se debe esperar la expulsión del producto en las primeras 24 horas, pero puede demorar hasta 48 a 72 horas Comparación entre la alternativa farmacológica y la alternativa quirúrgica AMEU: aspiración manual endouterina
Tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo
Se recomienda la preparación cervical previa a un aborto quirúrgico para aquellos
embarazos mayores de nueve semanas completas en mujeres nulíparas, para mujeres menores de 18 años y para todas las mujeres con embarazos mayores a 12 semanas completas.
Se recomienda el siguiente régimen hasta la semana 14: - misoprostol 400 μg
administrados vaginalmente tres horas antes de a la cirugía o vía sublingual dos horas antes de a la misma.
No se recomienda el uso de anestesia general en el aborto quirúrgico, solo sedación de la
consciencia y anestesia local de ser necesario. El tratamiento de elección para el dolor posquirúrgico es con antiinflamatorios no esteroidales (AINES). Atención integral de la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) en el primer nivel de complejidad Trombofilias hereditarias Algunas enfermedades genéticas de la coagulación sanguínea aumentan el riesgo de padecer trombosis tanto arterial como venosa. Las trombofilias mejor estudiadas son secundarias a mutaciones de los genes del factor V de Leiden, protrombina, antitrombina, proteínas C y S y reductasa de tetrahidrofolato de metileno (hiperhomocisteinemia). Puesto que éstas son las que se acompañan con más frecuencia de abortos recurrentes
En mayo de 2006 la Corte Constitucional de Colombia reconoció el derecho al aborto legal y seguro como parte integral e indivisible de los derechos sexuales y derechos reproductivos de la mujer, en tres circunstancias específicas:
i. Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la
salud de la mujer, certificada por un médico.
a. La causal incluye no solamente el peligro para la vida de la mujer, sino también el peligro para su salud. g. En la aplicación de la causal, la mujer es quien identifica el riesgo y quien decide cuánto riesgo está dispuesta a asumir. h. El único requisito exigible para la interrupción del embarazo bajo la causal vida o salud es un certificado médico. Este puede ser expedido por cualquier médico y no necesariamente por un especialista o por el médico tratante de la mujer. i. Los conceptos de psicología sobre riesgo para la salud mental de la mujer, no pueden ser descalificados por parte del profesional médico que evalúa el riesgo.
ii. Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida,
certificada por un médico.
a. Solo se pueden considerar malformaciones fetales que sean de tal magnitud que hagan inviable la vida del feto. Malformaciones o enfermedades que puedan ser tratadas medicamente, antes o después del parto, no son procedentes para la realización de la interrupción del embarazo bajo esta causal. b. Obligar a la mujer que presenta un embarazo con malformaciones fetales a continuar el embarazo y llevarlo a término, bajo la amenaza de una sanción penal, implica someterla a tratos crueles, inhumanos y degradantes que afectan su dignidad. c. El único requisito exigible para la Interrupción Voluntaria del Embarazo bajo la causal malformación fetal incompatible con la vida es un certificado médico.
Los servicios de IVE deben estar disponibles en todos los niveles de atención, para lo cual es importante que todos los profesionales de la salud se familiaricen con el modelo de atención para la IVE. El modelo está constituido por cuatro momentos claramente definidos. La mifepristona aún no se encuentra disponible en Colombia. En su lugar se emplea el misoprostol solo, el cual es altamente eficaz y seguro. La mifepristona, combinada con el misoprostol, es el medicamento de elección recomendado por la OMS para la interrupción del embarazo. La mifepristona es un antagonista de los receptores de la progesterona que actúa inhibiendo la acción de la progesterona y sensibilizando el útero a la acción de las prostaglandinas.41 El misoprostol, por su parte, es un análogo sintético de la prostaglandina E1, que estimula las contracciones uterinas y produce ablandamiento y dilatación del cuello uterino.
Efectos esperados Inicio y duración del sangrado y de la expulsión de restos ovulares. El sangrado es variable tanto en la cantidad como en el momento en que aparece. Con frecuencia se presenta dentro de las tres primeras horas después de haberse administrado el misoprostol. Usualmente es mayor al de una menstruación, es más abundante en el momento de la expulsión, disminuye progresivamente52 y puede durar, en casos extremos, hasta 38 días (2 semanas en promedio).53 Se puede presentar expulsión de coágulos y restos ovulares. Cuando se emplea misoprostol solo, la expulsión completa ocurre en un 80% de los casos dentro de las 24 horas siguientes. Se recomienda emplear una dosis de 800 mg de ibuprofeno una hora antes de iniciar el misoprostol, seguida de 400 mg cada tres o cuatro horas, sin sobrepasar la dosis terapéutica máxima de 3,2 gramos en 24 horas.También se ha considerado el empleo de analgésicos narcóticos.
