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Capítulo 2
Medición de la salud y la
enfermedad
Mensajes clave
- Cuantificar la salud y la enfermedad es fundamental en la práctica de la epidemiología.
- Existen diversas medidas para describir globalmente la salud de las poblaciones.
- Las condiciones de salud de la población no se miden adecuadamente en muchas partes del mundo y esta falta de información es problemática para los epidemiólogos.
Definiciones de salud y enfermedad
La definición más ambiciosa de la salud es la que propuso la OMS en 1948 : "salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad". 1 Esta definición, aunque criticada por las dificultades que implica definir y medir el bienestar, sigue siendo un ideal. En 1977 la Asamblea Mundial de la Salud acordó que todas las personas deberían alcanzar en el año 2000 un nivel de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente pro- ductiva. Este compromiso con la estrategia de salud para todos se re- novó en 1998 y otra vez en 2003. 2 Como es lógico, se necesitan definiciones de salud y enfermedad más prácticas. La epidemiología se centra en aspectos de la salud rela- tivamente fáciles de medir y que constituyen prioridades para la acción. Las definiciones de estado de salud que usan los epidemiólogos en la práctica tienden a ser muy simples, por ejemplo, "presencia de enfer- medad" o "ausencia de enfermedad" (véase el recuadro 2.1). El desarro- llo de criterios para establecer la presencia de una enfermedad exige definiciones de "normalidad" y "anormalidad". Sin embargo, definir lo que es normal puede ser difícil y a menudo no hay una distinción clara entre lo normal y lo anormal, especialmente si se trata de variables con- tinuas que, con una distribución normal (gausiana), pueden asociarse con diversas enfermedades (véase el capítulo 8). Por ejemplo, en las recomendaciones para tratar la hipertensión arterial los límites son arbitrarios, ya que el riesgo de enfermedad
Capítulo 2 Recuadro 2.1. Definición de caso Sea cual sea la definición de caso utilizada en un estudio epidemiológico, es imprescindible que esté claramente expresada y que resulte fácil de usar y de aplicar de manera estándar en muy dis- tintas circunstancias y por distintas personas. Una definición clara y concisa de qué se con- sidera "caso" asegura que se está teniendo en cuenta la misma entidad en los diferentes grupos o las diferentes personas.^2 Las definiciones usa- das en la práctica clínica se especifican de forma menos rígida y el juicio clínico es más importante para el diagnóstico. Esto se debe, al menos en parte, a que suele ser posible ir realizando escalo- nadamente una serie de pruebas hasta confirmar el diagnóstico. cardiovascular aumenta conforme aumenta la tensión arterial (capítulo 6). Los valores límite para separar lo normal de lo anormal se basan en definiciones operativas y no implican criterio ab- soluto alguno. Consideraciones similares pueden aplicarse a los criterios de exposición a agentes nocivos; por ejemplo, las recomendaciones sobre niveles seguros de plomo en sangre han de ba- sarse en consideraciones sobre los datos de los que se dispone, que probablemente cambiarán con el tiempo (véase el capítulo 9).
Criterios diagnósticos
Los criterios diagnósticos suelen basarse en sín- tomas, signos y resultados de pruebas comple- mentarias. Así, una hepatitis puede identificarse por la presencia de anticuerpos en la sangre; una asbestosis, por los síntomas y signos de alteraciones específicas de la función pulmonar, por la demostración radiográfica de fibrosis del tejido pulmonar o en- grosamiento de la pleura y por los antecedentes de exposición a fibras de asbesto. El cuadro 2. 1 muestra cómo el diagnóstico de fiebre reumá- tica puede hacerse a partir de varias manifestaciones de la enfermedad, siendo algunos signos más importantes que otros. En algunos casos está justificado el uso de criterios diagnósticos muy simples. Por ejemplo, la reducción de la mortalidad infantil por Cuadro 2.1. Criterios para el diagnóstico de un ataque inicial de fiebre reumática (criterios de Jones, 1992)^2 La presencia de dos manifestaciones mayores, o una mayor y dos menores, indica fiebre reumática muy probable si hay pruebas de una infección previa por estrep- tococos del grupo A." Manifestaciones mayores Manifestaciones menores Carditis Poliartritis Corea Eritema marginado Nodulos subcutáneos Clínicas Artralgia Fiebre De laboratorio Reactantes de fase aguda elevados — velocidad de sedimentación globular — proteína C reactiva Intervalo P-R prolongado a (^) Datos que confirman una infección previa por estreptococo del grupo A: — cultivo faríngeo positivo o prueba del antígeno rápido estreptocócico positiva; — título de anticuerpo antiestreptocócico elevado o en ascenso.
ideal es que este número incluya solo a las personas potencialmente susceptibles de padecer la enfermedad considerada. Por ejemplo, es evidente que los varones no deben ser incluidos en los cálculos de fre- cuencia del carcinoma de cuello uterino (figura 2.1). La parte de la población que puede contraer una enfermedad se de- nomina población expuesta al riesgo y puede definirse según factores demográficos, geográficos o ambientales. Así, las lesiones y enfermeda- des profesionales solo afectan a las personas que trabajan en el medio correspondiente, por lo que la población expuesta al riesgo es la pobla- ción laboral activa. En algunos países la brucelosis solo afecta a las personas que manipulan animales infectados, por lo que la población expuesta al riesgo está formada por quienes trabajan en granjas o mataderos.
Incidencia y prevalência
La incidencia de una enfermedad mide la velocidad a la que se produ- cen casos nuevos durante un periodo determinado en una población es- pecificada, mientras que la prevalência es la frecuencia de casos de en- fermedad en una población y en un momento dados. La incidencia y la prevalência son formas esencialmente distintas de medir la frecuencia de enfermedad (cuadro 2.2) y la relación entre ellas varía de unas en- fermedades a otras. Hay enfermedades de alta prevalência y baja inci- dencia, como la diabetes, o de baja prevalência y alta incidencia, como el resfriado común. El resfriado común se produce más frecuentemente que la diabetes, pero dura solo unos días, mientras que la diabetes, una vez que aparece, es permanente. Determinar la prevalência o la incidencia implica básicamente hacer un recuento de casos en una población determinada expuesta al Figura 2.1. Población expuesta al riesgo en un estudio de carcinoma de cuello uterino Población total Todas las mujeres Población expuesta (grupos de edad) al riesgo
Medición de la salud y la enfermedad 21 Cuadro 2.2. Diferencias entre incidencia y prevalência Incidencia Prevalência Numerador Denominador Énfasis Usos Número de casos nuevos de en- fermedad durante un periodo de tiempo especificado Población expuesta al riesgo Que el evento sea un caso nuevo El momento en que comienza la enfermedad Expresa el riesgo de pasar del es- tado sano al estado de enfermedad La principal medida de frecuencia de enfermedades o procesos agu- dos, pero se usa también para en- fermedades crónicas. Más útil que la prevalência en los estudios de causación Número de casos existentes de enfermedad en un momento determinado Población expuesta al riesgo Presencia o ausencia de enfermedad. El periodo de tiempo es arbitrario; es como "una foto" en un momento dado Estima la probabilidad de enferme- dad en la población en el periodo de tiempo que se estudia Útil para el estudio de la carga de enfermedad en procesos crónicos y sus implicaciones para los sen/icios de salud Nota: Si los casos nuevos (incidentes) no se resuelven, se hacen crónicos (prevalentes). En este sentido, prevalência = incidencia x duración. riesgo. El número de casos por sí solo, sin referencia a la población expuesta al riesgo, puede dar a veces una idea de la magnitud general de un problema sanitario, o de las tendencias a corto plazo en una po- blación, por ejemplo durante una epidemia. En el Weekly Epidemio- logical Report de la OMS se notifican semanalmente datos de inciden- cia en forma de número de casos, lo cual, a pesar de ser un dato bruto, puede dar idea de cómo evolucionan las epidemias de enfermedades transmisibles. En brotes epidémicos, en vez de incidencia lo que a menudo se re- porta es la "tasa de ataque", referida a una población y periodo restrin- gidos. La tasa de ataque se calcula dividiendo el número de personas afectadas por el número expuesto. Por ejemplo, en un brote de toxiin- fección alimentaria puede calcularse la tasa de ataque para cada tipo de comida que se consumió y luego se comparan estas tasas para identifi- car la fuente de infección. Los datos de prevalência e incidencia son mucho más útiles cuando se convierten en tasas (cuadro 1.1). La tasa se calcula dividiendo el nú- mero de casos por la población correspondiente expuesta al riesgo y se expresa en casos por io n personas. Algunos epidemiólogos solo usan el término tasa* cuando las medidas de frecuencia de enfermedad están referidas a una unidad de tiempo (semana, año, etc.). En este texto "en- 'Rate en inglés.
Medición de la salud y la enfermedad Figura 2.2. Factores que influyen sobre la tasa de prevalência Aumenta por: Mayor duración de la enfermedad Prolongación de la vida de los pacientes sin curación Aumento de casos nuevos (aumento de la incidencia) Inmigración de casos Emigración de personas sanas Inmigración de personas susceptibles Mejora de las posibilidades diagnósticas (mejor información) Disminuye por Menor duración de la enfermedad Elevada tasa de letalidad por la enfermedad Disminución de casos nuevos (disminución de la incidencia) Inmigración de personas sanas Emigración de casos Aumento de la tasa de curación de casos La prevalência de diabetes tipo 2 se ha determinado en distintas poblaciones utilizando los criterios propuestos por la OMS (cuadro 2.3). La variabilidad de estas estadísticas de prevalência indica la im- portancia de factores sociales y ambientales en la etiología de la enfer- medad y lo distintas que son las necesidades de servicios sanitarios para diabéticos en unas poblaciones y otras. Incidencia Las medidas de incidencia cuantifican la rapidez con la que ocurren nuevos "eventos" (o "episodios", o "casos") en una población. La inci- dencia tiene en cuanta los periodos variables durante los que distintos Cuadro 2.3. Prevalência ajustada por edad de diabetes tipo 2 ciones (edades de 30 a 64 años)^12 Grupo étnico 0 población/subgrupo Origen chino China Mauricio Singapur Origen hindú Fiji zona rural zona urbana India Meridional zona rural zona urbana Singapur Sri Lanka en distintas pobla- Prevalência ajustada por edad Varones 1, 6 16, 0 6, 9 23, 0 16, 0 3, 7 11, 8 22, 7 5, 1 Mujeres 0, 8 10, 3 7, 8 16, 0 20, 0 1, 7 11, 2 10, 4 2, 4
individuos no padecen la enfermedad y están por tanto "a riesgo" de desarrollarla. Para calcular la incidencia el numerador es el número de casos nue- vos que se producen en un periodo temporal definido y el denominador es la población expuesta al riesgo de sufrir la enfermedad o fenómeno correspondiente durante dicho periodo. La forma más exacta de calcu- lar la incidencia es calcular lo que Last^11 llama "tasa de incidencia por personas tiempo".* Cada persona de la población en estudio contribuye un año persona (o un mes-persona, o una semana-persona, o un día- persona) al denominador por cada año (o mes, o semana, o día) de ob- servación hasta que se inicia la enfermedad, o hasta que se deja de tener constancia de la evolución de la persona (pérdida de seguimiento). La incidencia (7) se calcula de la forma siguiente: Número de casos nuevos de la enfermedad en un periodo determinado / = (x 10 ) Total de periodo libres de enfermedad en personas-tiempo durante el periodo de observación El numerador se refiere estrictamente a los episodios nuevos de enfer- medad. Las unidades de la tasa de incidencia deben expresar siempre una dimensión temporal (día, mes, año, según la tasa sea de incidencia diaria, mensual, anual, etc.). Cada persona de la población se considera expuesta al riesgo du- rante el periodo en el que está en observación y sin enfermedad. El denominador para el cálculo de la tasa de incidencia es el total en personas-tiempo de periodos libres de enfermedad durante el periodo de observación definido en el estudio. Como muchas veces no es posible medir con precisión los periodos libres de enfermedad, a menudo el denominador se calcula de forma aproximada, multiplicando el tamaño medio de la población en estudio por la longitud del periodo observado. Esta opción es razonablemente exacta cuando el tamaño de la población es estable y la tasa de inciden- cia es baja, como en los accidentes cerebrovasculares. En un estudio realizado en Estados Unidos se determinó la tasa de incidencia de accidente cerebrovascular en 118539 mujeres que en 1976 tenían edades comprendidas entre 30 y 55 años y no padecían car- diopatía isquémica, ni tenían antecedentes de accidente cerebrovascu- lar o cáncer (cuadro 2.4). Se detectaron un total de 274 accidentes ce- rebrovasculares en ocho años de seguimiento (90844 7 años-persona). La tasa de incidencia global de accidente cerebrovascular fue de 'Person-time incidence rate en inglés. En castellano suele hablarse de incidencia por "personas-tiempo", aunque a veces se ve también la expresión "tiempo-personas".
Letalidad
La letalidad cuantifíca la gravedad de una enfermedad. Se define como el porcentaje de casos de una enfermedad o un evento determinado que mueren en un periodo especificado. Número de muertes por una enfermedad T ^ TJ J _rn,_ en un periodo determinado Letalidad (%) = — ^— ———-— (x 100 ) Numero de casos diagnosticados de la enfermedad en el mismo periodo
Interrelaciones de las distintas medidas
La prevalência (P) depende de la incidencia (7) y de la duración (D) de la enfermedad. Siempre que la tasa de prevalência sea baja y no varíe considerablemente a lo largo del tiempo, puede calcularse de forma aproximada mediante la ecuación P = I x D, que significa que la preva- lência es igual a la incidencia multiplicada por la duración promedio de la enfermedad. La tasa de incidencia acumulada de una enfermedad depende de la incidencia y de la duración del periodo de observación. Como la inci- dencia suele variar con la edad, a menudo hay que considerar tasas de incidencia específicas para cada edad. La tasa de incidencia acumulada es una aproximación conveniente a la incidencia cuando se trata de tasas pequeñas o el periodo de estudio es corto. Consideremos ahora las diversas medidas de frecuencia de enfer- medad en un ejemplo hipotético de siete personas estudiadas durante siete años. En la figura 2. 3 puede verse que:
- la incidencia de la enfermedad es el número de casos nuevos (3) dividido por la suma de los años-persona en los que hubo riesgo de contraer la enfermedad (3 3 años-persona), es decir, 9, 1 por 100 años-persona;
- la incidencia acumulada en el número de casos nuevos (3) divi- dido por la población expuesta al riesgo y sin enfermedad al ini- cio del periodo de estudio (7), es decir, 43 casos cada 100 perso- nas durante los siete años;
- la duración media de la enfermedad es el total de años de enfer- medad dividido por el número de casos, es decir, 10/ 3 = 3, 3 años;
- la prevalência es distinta según cuándo se determine; a los cua- tro años del inicio del estudio, por ejemplo, es la razón entre el número de personas con enfermedad (2) y el número de perso- nas observadas en ese momento (6), es decir 2/ 6 = 33%. La fór- mula para calcular la prevalência como función de la incidencia y
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