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Apuntes de ortopedia sobre pie cavo, pie equinovaro, etc
Tipo: Apuntes
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Describimos tres deformidades del pie infantil:
Es la deformidad del pie más frecuente, presente 1-1,5/1000 nacidos vivos. Es más frecuente en varones, en una relación de 2:1. Se trata de una lesión bilateral en 50% de los casos. Puede acompañarse de otras malformaciones, tales como displasia congénita de cadera, alteraciones neurológicas o alteraciones viscerales; también puede formar parte del síndrome de Streeter (aparece en niños que se han gestado en úteros con bridas amnióticas). Si la deformidad se presenta en ambos pies y es muy marcada, las plantas de los pies quedan enfrentadas la una contra la otra; en estos predomina el componente de varo sobre el equino, que es mucho menos aparente. Estos
niños (si no se les corrige la deformidad antes de iniciar la marcha, que es lo normal) andan apoyando el borde externo del pie. Es una deformidad que requiere un tratamiento muy precoz, casi podría decirse urgente ya que cuanto más tiempo pase, la retracción y la deformidad se agrava y quedan más secuelas. Lo idóneo es tratarlo en las primeras 48 horas de vida.
Existen muchas teorías explicativas, unas explican mejor deformidades más graves y otras más leves, por lo que no existe una teoría definitiva. Además, suelen ser de origen multifactorial (de más a menos agresivos): 1) Teoría genética : se han descrito algunas cromosomopatías en estos niños sin una clara relación causal, que explicarían los casos más agresivos. Cuanta más alteración genética haya, más grave será la deformación. 2) Teoría neuromuscular : se basa en el desequilibrio de los 4 grupos musculares fundamentales del pie. Según esta teoría habría 3 grupos hipertónicos (tríceps sural provoca el equino, músculos tibiales supinación; y músculos intrínsecos de la planta del pie add y varo) y 1 grupo hipotónico (peroneos). 3) Teoría mecánica : Compresiones intraútero por disminución del continente (útero) o aumento del contenido (feto). 4) Teoría detención desarrollo. Los pies adquieren una conformación equina fisiológica entre las semanas 8ª y 10ª. Una agresión fetal (anoxia, radiaciones) en esas fechas detiene el normal desarrollo de los pies por lo que se quedan así. 5) Teoría de la retracción fibrosa : Es la teoría más moderna (¡importante!). Se produciría una alteración del colágeno que se retraería, fundamentalmente afectando a la parte interna del pie.
La posición de flexión del pie equino hace que el astrágalo no esté cubierto por la mortaja tibioperonea por lo que la zona no cubierta sufre un proceso de HIPERCRECIMIENTO. Un hipercrecimiento muy marcado del astrágalo produce una imposibilidad para la flexión dorsal y mantenimiento de la flexión plantar. Existe así mismo una desviación de la articulación de Lisfranc (tarso-Metatarsiana), produce desviación del antepie hacia dentro: Adducción
Exploración : El diagnóstico fundamentalmente es visual ya que es una deformidad muy característica. Deberemos valorar la reductibilidad (si pasivamente podemos llevar el pié a su posición anatómica con distintas maniobras). Según sea reducible o irreducible el tratamiento será distinto. Así, le movemos el pie en varias direcciones con cuidado y evaluamos sobretodo la flexo-extensión: a) si los pies son flexibles: 1ª Fase o de reductibilidad: Es posible una Corrección total con manipulación (se hacen maniobras no violentas) + inmovilización con Adhesivos, ortesis, vendajes enyesados sucesivo que progresivamente corrigen el adducto, varo y equino. b) Si los pies son menos flexibles : 2º Fase o de irreductibilidad relativa: Corrección parcial. Se hace el mismo tratamiento que antes pero además valoramos la realización de una cirugía de partes blandas (tenotomía percutánea del tendón de Aquiles, transferencias tendinosas, liberación de partes blandas…) c) Si los pies no se mueven (están rígidos) : 3ª Fase o de irreductibilidad absoluta: No corrección. Hay graves alteraciones óseas. Se hará cirugía ósea (técnica de Codivilla y variantes, Osteotomías: calcáneas y tibiales, Artrodesis o Astragalectomía).
Radiología : No es útil en todos los casos debido a que al nacer no todos los huesos presentan núcleo de osificación y están compuestos exclusivamente por cartílago, que no se ve en la Rx. En estos casos la ecografía es muy útil. Se realizan 2 proyecciones en la Rx:
Si en la proyección dorsoplantar el eje del calcáneo no corta al cuboides(es decir éste queda por dentro del eje) tiene mal pronóstico respecto a que el eje atraviese el hueso (Es un signo que nos indica que existe un grado de varo del antepié muy marcado).
Es fundamental una corrección precoz (90% son reducibles o irreductibles relativos; hay muy pocos no reductibles).
El tratamiento quirúrgico incluye: Cirugía de Codivilla: de partes blandas, para tratar la retracción del tibial posterior, flexores… Se hace un alargamiento de los tendones o se hace apertura de cápsulas. Pueden realizarse osteotomías; calcaneas y tibiales Artrodesis. Astragalectomía, reservada para pies con graves secuelas.
Casi todos los pies planos, independientemente de la etiología de la deformidad, tienen sus deformidades iguales (a diferencia de los cavos, que según el origen la malformación es diferente). En personas con el pie plano el talón se va hacia afuera.
1. Alteraciones óseas a. Malformaciones congénitas: i. Astrágalo vertical: hay una luxación rígida de la articulación astrágalo-escafoidea que produce deformidad, dolor, rigidez, convexidad plantar (el pie no es q esté plano, está convexo) lo llaman “pie en mecedora”. Requiere tratamiento quirúrgico. ii. Sinóstosis óseas: Se forman puentes y fusiones entre los huesos; entre calcáneo y astrágalo (lo más frecuente), y calcáneo y escafoides. Cursa con retracción tendinosa y dolor subastragalino. En ocasiones, no son sinostosis sino sincondrosis.
Dolor, deformidad y/o alteración de la marcha (predominio de uno u otro según el tipo).
1. Pie plano laxo infantil. Es el más frecuente, se da en niños de 3-10 años. Cursa con deformidad, alteración de la marcha y pocas veces dolor. Esta alteración se debe a la laxitud del tibial posterior, ligamento interóseo entre astrágalo y calcáneo, y el calcáneo escafoideo (principalmente). Hay que valorar la reductibilidad, ya que suelen reducirse fácilmente con maniobras (pidiéndole que se ponga de puntillas o elevando pasivamente el dedo gordo se intuye la bóveda). El tratamiento es conservador casi siempre, sólo un 1 – 5% de los niños requieren tratamiento quirúrgico. Hasta los 3-4 años, todos los niños tienen aparente pie plano, esto se debe a la grasa existente a nivel de la bóveda plantar, pero realmente no es un pie plano. 2. Pie plano del adulto: suele ser residual o por una artritis reumatoide. El dolor es lo más relevante. 3. Pie plano secundario a disfunción del tibial posterior: Paratendinitis: signos de inflamación, requerirá tratamiento médico. Tendinosis: hay un valgo del retropie reducible, utiliza tratamiento con ortesis. Rotura: valgo estructurado, haremos tratamiento quirúrgico mediante cirugía de transferencia de tendones.
Debe hacerse con un podoscopio , para valorar el hundimiento de la bóveda. En el pie normal la anchura de la parte central debe ser la mitad de la huella de la base de los dedos. También es muy útil el fotopodograma (sobre una placa velada, se apoya el pie impregnado en líquido de revelado), donde puedo ver las huellas de la planta del pie y así saber cuánto del mismo apoya. Es muy grave si se marca toda la planta, y aún más si los bordes del pie están muy marcados ( ver imágenes de abajo) La radiografía lateral valora muy bien el grado de hundimiento al permitir calcular el ángulo de Costa-Bartani
Podoscopio Fotopodograma normal y de pie plano
plano normal. En las imágenes en amarillo estamos ante un fotopodograma; se apoya la planta del pie en la placa con líquido de revelado fotográfico; en las dos últimas imágenes vemos pies planos muy avanzados. Existen varios grados según la intensidad de la huella.
Ángulo de Costa-Bartani normal Ángulo Costa-Bartani pie plano
Otra de las cosas que pasan en el pie plano es el deslizamiento del astrágalo hacia delante y adentro , lo que mantiene el aplanamiento de la bóveda. En pie plano laxo infantil que no corrigen esta alteración con reducción y tratamiento conservador está indicado el tratamiento quirúrgico (colocación de un tope entre astrágalo y calcáneo), pero esto ocurre sólo en el 1-2% de los pies planos laxos. Esta cirugía debe hacerse con precaución, esperando un tiempo prudencial.
Nunca debe hacerse contención con botas rígidas que inmovilicen el tobillo. Lo recomendable es usar un zapato flexible, de punta ancha (para que los dedos se puedan mover) y talón rígido (corrige el valgo de talón). Como mucho, a veces hay que recurrir a las plantillas (nunca antes de los 4 años), las cuales se deben confeccionar con moldes de la bóveda del paciente.
Según la etiología que sea, la alteración del pie cavo es distinta.
1. Alteraciones óseas a. Malformaciones congénitas: poco frecuentes. b. Secuelas traumáticas: por la excesiva corrección del traumatismo, no por la intensidad del golpe.
Alteraciones de la marcha, que está invertida, primero se apoya la parte anterior (en vez del talón hay desgaste del zapato anterior). Problemas con el calzado, hay callosidades en los dedos porque rozan con el zapato Inestabilidad del tobillo Talalgia Metatarsalgia
Medición de desnivel entre punta y calcáneo: El pie cavo anterior se puede explorar encajonando el pie con el paciente tumbado, se mide el desnivel entre la punta y el calcáneo y así veo el grado de desnivelación. Podoscopio. Fotopodograma, donde hay aumento de la bóveda y por tanto casi no apoya. Radiografía: ángulo de Costa-Bartani menor de 120º.
Ángulo Costa-Bartani de pie cavo Fotopodograma Normal y de pie cavo
Es un pie mucho más quirúrgico que el plano, sobre todo los anteriores; las correcciones pasan por cirugía casi siempre. Sus manifestaciones clínicas fundamentales son dolor (más o menos intenso), deformidades y alteraciones de la marcha; en el pie plano infantil el dolor es menor que en el pie cavo, y se altera mucho más la marcha y hay más deformidades en este último que en el primero. Pero no todos los pies cavos hay que operarlos, sino que en pies cavos poco molestos y poco pronunciados se puede optar por la opción conservadora, pero para ello el zapato debe ser holgado (para evitar el roce lo máximo posible), hay que hacer ejercicios de estiramiento... El pie cavo se acompaña muchas veces de retracción de las partes blandas plantares, y esto lo podemos corregir mediante la desinserción de la aponeurosis plantar (operación de Steindler). Cuando en el pie plano anterior la flexión del primer metatarsiano es muy marcada, se puede desinsertar el extensor propio del dedo gordo y transferirlo a la cabeza del primer metatarsiano (operación de Jones). En pies cavos muy marcados se recurre a osteotomías (en función del tipo de cavo) o artrodesis.
El problema que tienen las osteotomías es que se acorta el pie, además son operaciones importantes que requieren un largo tiempo de inmovilización.
Operación de Steindler Operación de Jones
Osteotomía cuneiforme Osteotomía artic. Lisfranc