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DIABETES MELLITUS EN EL
NIÑO Y ADOLESCENTE
Dr. Antonio Masot Rangel * Dra. Hussimy Marchena Morera ** Dr. Andrés Prieto Apesteguía *** Dra. Dinorah Janet Torres Lugo **** Dra. Inés Otero Pérez *****
La Diabetes mellitus (DM) en los primeros años de la vida, representa un grave problema por lo difícil de mantener bajo buen control a estos pacientes y por el desarrollo frecuente de compli- caciones varios años después de iniciada la enfermedad. Por ello, es necesario realizar un tratamiento precoz, enérgico y eficaz para evitar o posponer las complicaciones, enseñar un nuevo estilo de vida, mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes. Generalmente, el niño diabético es insulinodependiente (Tipo 1) y solo un escaso número de pacientes diabéticos en edad infantil son no insulinodependientes (Tipo 2). La incidencia en Cuba de la diabetes tipo 1 en niños es 2,8 por 100 000 habitantes.
CONCEPTO
Es un estado de hiperglucemia crónica, el cual puede deberse a la acción de diferentes factores: genéticos, virales, inmunológicos y ambientales según el caso. Este síndrome heterogéneo afecta al metabolismo en general del organismo.
CARACTERÍSTICAS DIABETES TIPO 1
(INSULINODEPENDIENTE)
· Edad: Con frecuencia en ni- ños y adolescentes · Inicio: Rápido-agudo · Obesidad: Poco frecuente · Tratamiento con hipoglice- miantes orales: Contraindicado · Tratamiento con insulina: Siempre · Cambios degenerativos vasculares sintomáticos:
Más frecuente en la adolescencia · Hipoglicemia y cetosis: Frecuente
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
La DM tipo 1 se presenta frecuentemente como una emergencia médica y sus manifestaciones son usualmente rápidas e inesperadas. El diagnóstico precoz no evita la aparición de la enfermedad, pero sí los riesgos de evolución hacia un cuadro grave.
Clínicamente puede aparecer · Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, tras- tornos emocionales, pérdida de energía, irritabilidad, cam- bios en el comportamiento escolar, aumento a la susceptibi- lidad de infecciones micóticas.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
· Si el paciente presenta síntomas y signos caracterís- ticos, el diagnóstico se confirma con:
_- Glucemia en plasma venoso en cualquier momento del día superior a 200 mg/dl (11 mmol/l)
- Glucemia en ayunas mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l)_ · Si no presenta signos clínicos, se hace el diagnóstico si se cumplen cualquiera de las siguientes condiciones: _- Glucemia en ayunas = o >126 mg/dl (7 mmol/l) en más de una ocasión
- Glucemia 2 horas = 200 mg/dl (11,1 mmol/l)_ · La tolerancia a la glucosa alterada es: _- Glucemia en ayunas < 126 mg/dl (7 mmol/l)
- Glucemia 2 horas > o = 140 mg/dl (7,8 mmol/l) y < de 11,1 mmol/l (200 mg/dl)_
La glicemia a las 2 horas se realiza con una sobrecarga de glucosa de 1,75 g/kg/peso (máximo 75 g), diluida al 20 % en agua. Esta solución puede ser reemplazada por un desa- yuno habitual que garantice un mínimo de 50 gr. de carbohidratos.
TRATAMIENTO
Inmediatamente que un niño sea diagnosticado como diabético se debe hospitalizar para evaluar su respuesta al tratamiento y comenzar su educación como tal.
- Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor Instructor. Hospital Pediátrico Uni- versitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos ** Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Instructora. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos *** Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor Instructor. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos **** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora. Policlínico Docente “Reinaldo Naranjo”, Cartagena, Cienfuegos ***** Especialista de I Grado en Pediatría. Centro Provincial de Rehabilitación Integral, Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Antonio Masot Rangel. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto” Calle 39 No 3602, Cienfuegos 55100, Cuba
Objetivos del tratamiento · El objetivo principal del tratamiento, es mantener el mejor control metabólico posible del estado de hiperglicemia que permita el crecimiento y desarrollo normal del paciente. · Educarlo en un nuevo estilo de vida (cambio de con- ducta) y hacerlo responsable de su tratamiento. · Para ello disponemos de los elementos siguientes:
- Insulina
- Dieta
- Educación 4.Ejercicios y recreación
INSULINA
Se podrá utilizar la insulina humana, porcina altamente purificada (con menos de 10 partes de proinsulina por mi- llón) o monocomponente (fracción C). No recomendamos insulina de procedencia bovina. · El primer día del ingreso siempre que el paciente este en hiperglucemia o cetosis se comenzará el tratamiento con insulina simple, en dependencia a los valores de glucemia que se realizará de forma horaria. · Cuando el paciente logre cifras de glucemia entre 10- 14 mmol/litro se comenzará con el esquema de multidosis de insulina, esquema este preferido para niños mayores de 7 años, realizando entonces glucemia y benedict cada 4 horas. · La insulina de acción intermedia puede ser utilizada en dos dosis, 2/3 a la mañana y 1/3 en la noche, y correccio- nes con insulina regular según el benedict en desayuno, almuerzo, comida y al acostarse, esquema este preferido para niños menores de 7 años. · Otra posibilidad es que la insulina de acción interme- dia (NPH) se asocie con insulina regular a dosis fijas por la mañana o por la noche o en ambos momentos.
¿Cómo emplear la insulina? · La dosis inicial será 0,3-0,5 u/kg/día. La dosis usual en pre-púberes es entre 0,7-1 u/kg/día. En la adolescencia puede aumentar a 1,5-1,8 u/kg/día. · La dosis se deberá ajustar de acuerdo a los requeri- mientos del paciente y la evolución posterior de este nos dirá si la dosis debe ser modificada, si es necesaria la asocia- ción o mezcla con otro tipo de insulina. Solo en situaciones especiales se administrará una dosis de insulina intermedia (preferiblemente NPH). · La inyección debe ser subcutánea profunda y se intro- duce la aguja de forma perpendicular a la superficie, o a 45 grados si la aguja fuera más larga o el paciente menor de 3 años. · Se debe recordar que las insulinas humanas o alta- mente purificadas son inestables en regiones muy cálidas a temperatura ambiente. Las insulinas se deben proteger de la exposición de la luz, no deben congelarse y los bulbos de- ben guardarse entre 4 y 8 grados C.
Frecuencia de las inyecciones · Una vez controlados los síntomas y establecida la dosis necesaria de insulina de acción intermedia (NPH), ésta debe ser fraccionada, para su administración 2 veces al día: 2/3 de las necesidades de 7:00 a.m. a 7:30 a.m y 1/3 alrededor de 7.30 p.m. a 8.30 p.m. · Si el paciente se niega a la dosis fraccionada se deja una sola dosis matutina (7:00 a.m. a 7:30 a.m.) aunque no es aconsejable y se deben agotar todos los recursos explicán- dole al paciente porque son necesarias las dosis fracciona- das. · Se utiliza con buenos resultados las múltiples dosis de insulina, es de gran aceptación en el preadolescente y adolescente. De la dosis total de insulina regular se adminis- tra: en la mañana 25-40 %, almuerzo 25-30 %, comida 25-30 % y de insulina intermedia (NPH) por la noche 15-25 %. · Después de lograrse una dosis estable, ésta debe variarse en uno u otro sentido si presenta glucemia o gluco- suria alterada. · Las variaciones de insulina serán de 2 en 2 unidades cada vez y en un solo horario (Ej. Se comienza aumentando o disminuyendo la insulina administrada por la mañana y días después hacer lo mismo con la de la noche). · El niño debe utilizar la dosis mínima necesaria para mantenerse con glucemia y glucosuria negativa y libre de hipoglucemia. Sólo se exceptúan los pacientes con lesiones del SNC, convulsivos o epilépticos, en los cuales la hipoglucemia agrava el cuadro neurológico. En estos niños es aconsejable, mientras se logre la estabilidad neurológica mantener un grado mínimo de hiperglicemia.
Sitios de inyeccion · La inyección diaria es subcutánea · Los sitios de inyección son: muslos, región glútea (zona de absorción lenta), hombros, alrededor del ombligo (absorción más rápida) · El paciente debe rotar diariamente el sitio de inyec- ción siguiendo el sentido de las manecillas del reloj
Automonitoreo · El objetivo del automonitoreo es permitir que el pa- ciente conozca su estado metabólico y efectúe si es necesa- rio los cambios inmediatos en su terapéutica. · Se recomienda que el paciente realice una glucemia por tirilla reactiva previa a cada aplicación de insulina. Debe estar educado para saber qué hacer en cada momento, no obstante si existe duda debe comunicarse con alguien del equipo médico. Si no existe la posibilidad del automonitoreo es imprescindible evaluar el control metabólico por los resul- tados de las glucosurias, de las glucemias y de la Hb glucosilada.
· Es importante insistir en cada consulta sobre la im- portancia de mantener el adecuado control metabólico como la mejor forma de garantizar una evolución lo más normal posible del paciente.
ATENCIÓN AL DIABÉTICO EN CONSULTA ESPECIALIZADA · La consulta debe ser trimestral. · Los análisis que se deben realizar son: glucemia, glu- cosuria, Hb glucosilada y albuminuria. · Semestralmente, control estomatológico y micro albuminuria de 24 horas. · Anualmente, se indicará un estudio similar al realiza- do al inicio de la enfermedad. · Se debe evaluar su ritmo de crecimiento así como su ganancia de peso en cada consulta. · En su relación con el niño pequeño, el médico debe y tiene que convertirse en su amigo y confidente y no en un promotor de agresiones. Muchos padres esperan la consul- ta para enfrentar al niño con el médico como si fueran enemi- gos. Es posible en un momento determinado ser flexible para lograr una mejor comprensión por parte del niño y sus fami- liares y después exigirles más. · Deben recibir apoyo psicológico. · El niño debe aprender a vivir con su enfermedad, debe saber qué hacer en una fiesta, en una excursión, cómo actuar frente a cualquier posible actividad propia de su edad. Es decir, tener un estilo de vida adecuado a su diabetes.
CAMPAMENTOS VACACIONALES Todo niño diabético entre 7-14 años debe incorporar- se a un campamento vacacional que se efectúa anualmente durante la etapa de verano, el objetivo fundamental de éste es el de continuar la labor educativa del paciente, hacerlo más independiente y responsable de su tratamiento. Para esto deben tener prioridad los de inicio reciente y los de mal control.
HABILITACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL NIÑO Y
ADOLESCENTE DIABÉTICO
· Es parte importante de la tarea del equipo que atiende a estos pacientes lograr que mantengan una vida social nor- mal (en casa, la escuela, el trabajo) acorde con nuestra socie- dad, brindarles apoyo psicológico y moral y en caso de re- chazo a la enfermedad o de complicaciones invalidantes, orientarles de manera que puedan aprovechar el máximo sus aptitudes y posibilidades. · Deben mantenerse motivados vocacionalmente ha- cia profesiones u oficios donde no tengan el inconveniente de sus posibles limitaciones futuras relacionadas con la dia- betes.
· Las actividades de convivencias con el adolescente diabético son una forma de poder estrechar la relación médi- co paciente y lograr la confianza de éstos, así como insistir en la educación integral diabetológica a esta edad.
SITUACIONES ESPECIALES DEL PACIENTE DIABÉTICO
Período de remisión
· Es una etapa dentro de la vida del niño y el adoles- cente diabético, que aparece generalmente poco tiempo des- pués de iniciada la enfermedad. · Su duración es más o menos corta, desde 1 mes hasta 18 meses, aproximadamente. · Durante esta etapa el paciente se mantiene normoglucémico y aglucosúrico, con necesidad diaria muy baja de insulina (aproximadamente 2-4 U/día). · Es importante que el médico explique todo esto al paciente y a sus familiares y mantenga la administración de insulina, con la dosis mínima capaz de no producir hipoglucemia. · Se evitarán falsas esperanzas de curación. De esta manera se garantizará el crecimiento y desarrollo adecuados y no se pierde el hábito de inyectarse. · Este período de remisión suele desaparecer al adqui- rir una infección, por transgresiones dietéticas reiteradas, al arribar a la pubertad o espontáneamente.
El niño diabético en la escuela · Uno de los problemas principales que presenta el niño en la escuela es el no recibir los alimentos en un horario regular. · El médico debe insistir directamente con el paciente y los familiares para recordarles la importancia de este aspec- to. Además debe informarle a los maestros y al personal es- colar las características de la enfermedad con el fin de que conozcan los problemas de su alumno y cómo actuar ante ellos. · Siempre que existan las condiciones indispensables para garantizar su vida y el control de su enfermedad, el paciente diabético puede realizar labores físicas al igual que otros niños. Está contraindicada la vacuna antitífica en el paciente diabético por la frecuente aparición de cuadros de cetoacidosis.
Sobreinsulinización Es una causa frecuente de inestabilidad metabólica. El paciente tiene hipoglucemia con poliuria, polidipsia, gluco- suria e incluso cetonuria. Este cuadro puede confundirse con la cetoacidosis, pero el diagnóstico diferencial se hace de la siguiente forma: · Historia de recibir dosis altas de insulina sin obtener mejoría del cuadro clínico.
· Reserva alcalina normal · Cuadros de hipoglucemia e hiperglucemia · Sudoración nocturna · Estos pacientes mejoran con la disminución de la dosis de insulina
El tratamiento consiste en la disminución gradual de la dosis de insulina, hasta llegar a la cantidad suficiente y ne- cesaria.
El diabético con trastornos de conducta · El niño o el adolescente diabético con trastornos de la conducta es un verdadero problema. · Debe buscarse su causa, seguirlo de cerca y brindar- le atención psicológica a él y a sus familiares. · Se puede utilizar psicoterapia de grupo y autorelajación. · Estos pacientes tienen que ser atendidos frecuente- mente por el psicólogo, la trabajadora social y su médico de asistencia.
SITUACIONES DE EMERGENCIA DEL PACIENTE DIABÉTICO Hipoglucemia Es la complicación aguda más frecuente en el trata- miento y evolución del niño y el adolescente diabético. La mayoría de los episodios hipoglucémicos son considerados por omisión o retraso de la ingestión de alimentos, ejercicios excesivos o no planificados, administración exagerada de insulina y el uso de alcohol o drogas.
Las hipoglucemias pueden ser clasificadas en:
- Bioquímicas o asintomáticas: Presentan valores de glucemia menor a 50 mg/dl (<2,8 mmol/l)
- Ligera: El sujeto tiene síntomas de respuesta adrenérgica (palpitaciones, temblor, ansiedad) y colinérgicas (sudoración, parestesias, hambre) como mecanismo de defensa. El paciente se da cuenta de su situación y es capaz de resolverla sin ayuda.
- Moderada: Incluyen además de los síntomas auto- nómicos, los derivados de la neuroglucopenia (difi- cultad para la concentración, confusión mental, som- nolencia, cefaleas, visión borrosa, etc). Frecuente- mente el paciente es incapaz de iniciar el tratamiento y necesita de ayuda.
- Severa : Se caracteriza por pérdida de la conciencia, convulsiones o coma.
TRATAMIENTO · El factor más importante en el tratamiento de la hipoglucemia es la prevención , por lo que es necesario la educación del paciente y familiares en el reconocimiento de los síntomas y de las causas que origina esta complicación.
· Las hipoglucemias ligeras y moderadas generalmen- te responden a la ingestión de glucosa o algún alimento que contenga carbohidratos (jugos, refrescos, miel o sacarosa). Se puede administrar 20 g. de glucosa por vía oral. Es conve- niente además agregar 10-20 g. de carbohidratos complejos (pan, galletas o leche). · En la hipoglucemia severa: El tratamiento de elección es el glucagón (bbs de 1 mg), 1 mg en niños de más de 30 kg, 0,5 mg si pesan entre 15-30 kg y 0,25 mg en niños con menos de 15 kg de peso. Se necesita ingerir rápidamente alimentos porque la reacción es transitoria y comienza a caer después de una y media hora de administrado. Se debe recordar que la respuesta es pobre en los pacientes con baja reserva de glucógeno hepático, en la hipoglucemia de larga duración o la producida por alcohol. · La administración de glucosa endovenosa es útil en las hipoglucemias severas si está en un medio hospitalario o cuando el glucagón falla. Se recomienda 10g en menores de 10 años y 25 g en mayores de esa edad. Se prefiere posterior a ese tratamiento una venoclisis de glucosa al 5% y una alimentación adecuada.
Debemos recordar que existe la posibilidad de que el paciente presente alguna de los diferentes tipos de hipoglucemia:
- Nocturna (Fenómeno pre-alba)
- Fenómeno del alba
- Hipoglucemia con hiperglucemia de rebote (Fenó- meno de Somogyi)
- No avisada
- Síndrome de contrarregulación deficiente de la glu- cosa.
INFECCIONES Y DM Deben sospecharse frente a todo paciente con descontrol mantenido no explicado. En estos casos debe aumentarse la dosis de insulina basal e imponer tratamiento antiinfeccioso específico. De acuerdo con la intensidad del cuadro se debe ingresar o no al paciente.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA Se trata de una emergencia médica que debe ser aten- dida, en lo posible, en centros especializados con adecua- dos recursos de enfermería y laboratorio y por profesionales expertos. Recordar que un paciente puede tener una cetoacidosis por: · Debut de la enfermedad · Omisión del tratamiento medicamentoso · Dosis insuficiente de insulina · Infecciones, en especial vulvovaginitis en la niña y balanitis en el varón · Mala educación diabetológica
