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Ensayo de Diagnóstico Bioquímico del Embarazo
con la Prueba de Richardson
Por la Doctora en Medicina y Cirugía ANARDA ESTRADA DOMÍNGUEZ
I N T R O D U C C I Ó N
Evidentemente, el deseo de saber lo más pronto posible, si una mujer lleva en su vientre una nueva vida, ha sido tema de in- vestigación desde los tiempos más remotos. Según consta en un papiro egipcio del año 1350 A. C, una mujer puede saber si está en espera de un nuevo ser, poniendo en su propia orina semillas de avena, las cuales germinarán en caso posi- tivo. Esta previsión de los antiguos valiéndose de la orina, fue ver- daderamente extraordinaria, pues el experimento se confirmó algu- nos años después, demostrándose efectivamente que las semillas de trigo, regadas con la orina de mujer embarazada, crecían de modo más rápido y más hermosas que las otras que no habían sido tra- tadas de esta, manera. Sin embargo, el diagnóstico precoz del embarazo, frecuente- mente plantea un arduo problema, no sólo al médico general, sino al ginecólogo especializado, cuando necesita saber si una paciente sufre un proceso fisiológico como es el embarazo o adolece de alguna afección ginecológica que pueda simular la gravidez misma. Aparte del legitimo deseo de los futuros padres de saber cuanto antes si el heredero se aproxima, hay casos en que el gine- cólogo necesita saber a ciencia cierta si su paciente está o no emba- razada, como cuando le toca decidir sobre la indicación de una in- tervención quirúrgica, la provocación de un aborto terapéutico en mujeres gravemente enfermas; para operar rápidamente un emba- razo extrauterino; para hacer la diagnosis diferencial con afecciones que tengan otros signos coincidentes con la ciencias; en relación con cuestiones médico-legales, etc. Todo ello demuestra que las razones tanto de orden clínico como médico-legal, son numerosas e importantes y, que son lanza das como una interrogación, formulada exclusivamente al ginecó logo, quien es el que tiene que hacer acopio de juicio y raciocinio, para contestarla..
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Y es más aún, esta necesidad se vuelve más perentoria, cuan- do todavía no han aparecido los signos de certeza, que inducen al médico a orientar su diagnóstico hacia la gestación; esto ocurre ge- neralmente durante los cuatro primeros meses de embarazo, y es entonces cuando se hace uso de los medios auxiliares de diagnóstico, ya sean éstos biológicos o bioquímicos, confrontando naturalmente sus hallazgos, con los signos encontrados mediante su examen físico.
RESEÑA HISTÓRICA
En el devenir de los tiempos, el diagnóstico precoz del emba- razo ha sufrido un proceso de evolución cada vez más avanzado, te- niendo en los tres últimos decenios, adelantos muy sobresalientes basados en un mejor conocimiento de los procesos fisiológicos feme- ninos, como consecuencia del mayor incremento que ha tenido la Endocrinología. Han surgido tal número de reacciones al efecto, que para tener una idea aproximada de ellas, es menester dividirlas de acuer- do con las modificaciones gravídicas que investigan, ya sean quí- micas, físicas u hormonales; pero es preciso hacer constar que esta división resulta un poco artificiosa, ya que en la preñez se producen cambios tanto químicos como físicos que responden a una causa hor- monal, la cual puede ser influenciada por aquéllas. Para el caso, a la placenta, órgano considerado originalmente como destinado de manera exclusiva a la nutrición del feto, le fueron reconocidas ulteriormente sus facultades secretorias, determinando por lo tanto una serie de modificaciones de índole químico en el or- ganismo materno, factibles de traducirse mediante pruebas bioló- gicas o bioquímicas. Tal es la secreción corial gonadotrópica y estrogénica que ya en el año de 1904 sostenía Halban, alegando que las modificaciones del organismo materno durante el embarazo, especialmente las que se producen al nivel del aparato genital y de las mamas, eran cau- sadas por sustancias cuyos orígenes había que buscar en la placenta. Modernamente se han afirmado tales conclusiones, amplián- dose sus conocimientos en el campo patológico y sirviendo como medio de investigación para las enfermedades que se producen en la gestación y que reconocen como factor etiogénico alteraciones de la placenta. Tanto es así, que la producción de estrógeno a partir de aqué- lla, está definitivamente aclarada, existiendo bajo la forma de glucu- tonato sódico de estriol, estriol libre, estrena y estradiol. Esto se ha demostrado por el hecho de que después de extir- par los ovarios en ratas y en mujeres, durante los primeros meses del embarazo, el tránsito sanguíneo de los estrógenos no sólo no decli- na, sino que se mantiene en aumento progresivo hasta el final de aquél y que desaparece después del parto. La progesterona, hormona producida en el cuerpo lúteo del ovario, se produce además, a partir del tercer mes de gestación, en el corion placentario, ya que a tal altura del embarazo, el cuerpo
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6°— Reacción de Desviación del Complemento: formación de anti- cuerpos por la acción antigénica de la albúmina corial. 7º— Reacción de Frank: prueba de la glucosuria alimenticia o mediante la adrenalina o floridzina. 8°— Reacción de Heynemann: investiga el exceso de lipoides san- guíneos. 9 o— Reacción de Kapeller-Adler: para la histidinuria. 10°— Reacción de Neumann: aceleración manifiesta de la hemólisis de los glóbulos rojos por la ponzoña de cobra en presencia de suero sanguíneo de embarazada. 11º— Reacción de Manoiloff: para la apreciación de la alcalinidad de la sangre. 12º— Reacción de Ascolí: para las modificaciones de la tensión sur perficial del suero. 13º— Reacción de Falls, Freda y Cohén: prueba intradérmica que se vale de calostro de primípara. 14º— Reacción de Muñoz Ferrer y Ucelay: también intradérmica, con extracto placentario en solución fisiológica. 15 º — Reacción de Rodríguez y Rodríguez: reacción flictenoide pro- vocada por la inyección subcutánea de suero de mujer presunta gestante, en la cobaya impúber. 16º— Reacción de Konsulolff: investiga la hormona melanófora de procedencia prehipofisaria. 17º— Reacción de Cuboni: investigación de la foliculina en la sangre. 18°— Reacción de la prostigmina: por su acción inhibitoria sobre la colinesterasa. 19º— Reacción de Aschheim-Zondek: investigación de las gonadotro- finas semejantes pre-hipofisarias. 20º— Reacción de Friedmann: con igual fundamento, lo mismo que la 21º— Reacción de Galli-Mainini y la 22°—Reacción del sapo Surafricano Xenopus Laevis. 23° —Prueba bioquímica de Richardson: basada en la investigación de la estrona libre.
En general, todas las pruebas biológicas consisten en méto- dos de determinación de animales, para valorar las variaciones cuan- titativas hormonales que se producen en el organismo materno, du- rante el embarazo; en cambio, las reacciones bioquímicas investigan estas mismas variaciones a través del laboratorio, mediante procesos químico-colorimétricos; quizás sea oportuno decir desde el principio, que no existe una prueba perfecta para el diagnóstico del embarazo, pero desde el punto de vista práctico, cabe seleccionar la más apro- piada, para reducir el esfuerzo, dar un porcentaje más elevado de exactitud, ser más económica y disminuir el tiempo requerido para su diagnóstico. Desde 1928 observaron Aschheim y Zondek que desde las primeras semanas del embarazo, se producen y excretan grandes cantidades de hormonas semejantes anterohipofisarias en el orga- nismo materno y que estas hormonas producidas por el ser humano femenino y eliminadas por la orina, provocaban en las ratas a las cuales se les inyectaban, cambios fisiológicos demostrables en sus
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ovarios, como la rápida maduración de los folículos y formación de cuerpos lúteos, lo cual no sucedía con las ratas tratadas con orina de mujer no gestante. El fundamento biológico de esta reacción se halla en la simi- litud de efectos que produce la inyección de extracto hipofisario, cuya administración a estos mismos animales produce idénticos resultados. En esta prueba se utilizan ratonas inmaduras, que pesen ocho gramos y tengan alrededor de tres semanas de edad; se inyectan por vía subcutánea, a cada ratona orina filtrada, en cantidades de 1. a 2.4 ce, tres veces al día, durante tres días consecutivos, en dosis individuales de 0.5 ce. A las 96 horas se sacrifican los animales y se examinan los ovarios en busca de cuerpos hemorrágicos; algunos investigadores utilizan ratas inmaduras que tienen una sensibilidad más exquisita para la gonadotrofina coriónica y una resistencia mayor para las toxinas urinarias; los animales son sacrificados al quinto día y se examinan los ovarios en los cuales se encuentra maduración folicular o formación de cuerpos lúteos en los casos positivos. Con la reacción de Aschheim y Zondek se han obtenido exce- lentes resultados con un 98% de reacciones positivas y 99.5% en reacciones negativas. La reacción da resultados positivos además en las anomalías y enfermedades del corion, comprobándose también su positividad ocho o nueve días después de la muerte del feto in- útero y en el embarazo ectópico, hasta que surgen complicaciones. Los inconvenientes, por el difícil mantenimiento de roedores de edad y tamaño apropiados y la lentitud con que se aprecian los re- sultados, 4 a 5 días, han hecho aparecer gran número de modifica- ciones en el método, entre ellas la que se vale de ratas machos im- púberes, examinándose la hipertrofia de las vesículas seminales determinada por la inyección de orina de mujer embarazada en un plazo de 48 horas. La reacción de Friedmann, que surgió al cabo de pocos años, representa una modificación de la anterior, empleando conejas en lugar de ratones; está basada en el hecho de que las conejas ovulan solamente al ser estimuladas por el macho. Se inyectan intraveno- samente 4 ó 6 ce. de orina en la vena marginal de la oreja en conejas vírgenes y que hayan estado asiladas de los machos; a las 48 horas se examinan los ovarios, mediante intervención quirúrgica con anes- tesia general; la presencia de cuerpos hemorrágicos en el ovario de la coneja examinada indica la positividad de la reacción; si ésta es negativa, el animal puede volver a ser utilizado. Su gran ventaja sobre la de Aschheim-Zondek es su relativa rapidez, su precisión es del 98 ó 99%, pero es necesario disponer de una cría de conejas, aisladas de los machos y cuyo peso oscile entre tres y cuatro libras; además, estos animales son muy sensibles a los elementos tóxicos de la orina, mueren fácilmente o sufren de hemorragias focales que pueden ser falsos resultados positivos. En 1933, Shapiro y Zwarenstein publicaron un trabajo usando como animal de experimentación el sapo hembra surafricano, el
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y a pa ra to s e s pec ia l es s o n e li mi na d o s , s u cos to e s es c as o y n o s o n re q ue ri d os p roc e di mie n t o s c o m pl ic a do s, p or l o c ua l res u lta p rá c t ica , económica y eficaz.
BASES DEL MÉTODO BIOQUÍMICO
El fundamento para el diagnóstico es la identificación de la estrona libre en la orina, por medio de la reacción colorimétrica con la 2.4, dinitrofenil-hidrazina, en solución saturada de alcohol etílico; pudiéndose, además, poner en evidencia, por el uso del meta-dini- trobenceno; con el primero se obtiene un color castaño y con el se- gundo, la orina toma una coloración roja violácea. Los reactivos deben tener una concentración tal, que no pue- dan dar un resultado positivo, con orinas de personas no embara- zadas, aun en ciertos intervalos cíclicos en que hay ascensos de los estrógenos y mayor eliminación de los mismos. La prueba debe ejecutarse en dos tubos de ensayo; uno de ellos es un tubo corriente, con tapón que ajuste perfectamente, y de un diámetro tal que permita la introducción del segundo tubo, el cual además de ser de menor calibre, debe tener una perforación a un nivel adecuado, que permita la extracción del estrato superior del contenido líquido del tubo y el cual se obtiene según se des- cribe en la técnica.
Mecanismo de la prueba
Para poner de manifiesto la presencia de la estrona libre en la orina de la mujer embarazada, que, como ya se dijo, es el funda- mento de la prueba, y como se encuentra asociada a otras hormonas, entre ellas la progesterona, es necesario separarlas previamente, va- liéndose de reactivos apropiados. Esta separación de la estrona y la progesterona y otras po- sibles sustancias interferentes en la orina, se basa en el hecho de que las sales esteroides, tales como las de sodio, son insolubles en cloroformo, mientras que las otras son solubles. La estrona presente en la orina contiene un grupo hidroxilo fenólico, con una reacción suficientemente ácida, para ser neutra- lizada con el hidróxido de sodio, con el cual forma un estronato de sodio, insoluble en cloroformo, y por consiguiente, capaz de ser ex- traído del estrato superior que se forma al tratar la orina en cues- tión, como una solución de mayor peso específico, como es el cloro- formo, mientras las sustancias solubles se depositan en el fondo, por razones de densidad de su disolvente. La separación se efectúa esencialmente por un mecanismo físico-químico. La orina previamente alcalinizada, es tratada con cloroformo, formándose al separarse las capas, en dos estratos, obedeciendo a un fenómeno físico, un estronato de sodio en el estrato superior; mientras que en la capa inferior queda disuelta la progesterona en el cloroformo, quedando de esta manera excluida de la reacción, al separar la capa superior, mediante el tubo extractor interno. La
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cámara exterior, como se dijo anteriormente, es un tubo de ensayo, con tapón perfectamente ajustado, con una marca inferior a los dos ce. de capacidad y una superior a los 5 ce; la primera señal es alcan- zada por la orina y la segunda es el nivel que debe alcanzar la so- lución al ser tratada con cloroformo. El tubo extractor interno debe ser de un calibre menor que anterior, de modo que permita su introducción; debe tener, además, un agujero, a un nivel tal que permita la extracción del estrato su- perior, al ser introducido en el tubo externo, fluyendo así amplia- mente el material que contiene el estronato de sodio. Esta solución es entonces tratada por agentes químicos, ya sea por el 2.4, dinitrofenilhidrazina en un medio ácido, la cual debe ser previamente alcalinizada, o bien con el metadinitrobenceno en solución alcalina. En el primer caso, un color castaño estable indica presencia de la estronaje libre, mientras que en el segundo el desarrollo de un color rojo violado, es un signo positivo.
M a t e r i a l
Orina: Se necesitan 2 ce. de orina de mujer presunta emba- razada, recomendándose utilizar la primera de la mañana, por ser la más concentrada; debe ser de emisión reciente, pues se negativiza después de transcurridas algunas horas, como pudimos comprobar en el curso de nuestras investigaciones. Aparatos: Únicamente se necesitan dos tubos de ensayo, cuya descripción ya se hizo en el curso de esta- exposición; el modelo puede apreciarse en la primera ilustración de este trabajo.
R e a c t i v a s
N ?
1. Solución 0.5 normal de hidróxido de sodio. Este reactivo alca- liniza la orina y transforma la estrona en estronato de sodio. N° 2. Cloroformo U.S.P., que disuelve la progesterona y-cualquier esferoide, que no esté formando una sal de sodio. El estronato permanece en el estrato superior acuoso, por no ser soluble en el cloroformo. W- 3. Solución 0.5 normal de ácido sulfúrico, que transforma la sal sódica de la estrona, en estrona libre, dando además la acidez óptima necesaria para que la reacción tenga lugar, N° 4. Solución alcohólica saturada y recientemente preparada de 2.4, dinitrofenilhidrazina, la cual se une con la estrona en el medio ácido, para producir la sal sódica de 2.4, dinitrofenil- hidrazina de la estrona, la que al alcalinizarse nuevamente por la acción del hidróxido de sodio, produce el color castaño característico de la reacción. N 9 5. Solución de metadinitrobenceno al 1% en alcohol etílico, la cual produce un color rojo violáceo en presencia del álcalizada. N" 6. Solución de hidróxido de potasio al 15%, que alcaliniza la solución, dando, el color rojo violáceo característico de la reacción..
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X) Déjese reposar por diez minutos. XI) Obsérvese.
I n t e r p r e t a c i ó n
La presencia de un color rojo violáceo, es señal de prueba positiva; en caso de negatividad, este color no se presenta. Los procedimientos A y B constituyen dos pruebas separadas, por lo tanto, pueden ejecutarse indistintamente a juicio del investi- gador; según su autor, es más digno de fe el primer procedimiento; ya que en el segundo se necesita una mayor vigilancia de la medi- cación que se haya administrado a. las pacientes, por lo menos 48 horas anteriores a la práctica de la investigación, por lo tanto, en el desarrollo del presente trabajo me he concretado exclusivamente a seguir el procedimiento A, el cual considero bastante satisfactorio.
Indicaciones
La prueba bioquímica de Ríchardson tiene sus indicaciones principales en los siguientes casos: lº—Siempre que se desee saber si existe embarazo, cuando aun no han aparecido los signos de certeza de éste. 2 º—Para hacer el diagnóstico diferencial entre el embarazo y afecciones ginecológicas que lo simulen (tumores, etc.) 3°—Para hacer el diagnóstico diferencial entre embarazo ec- tópico y otras afecciones ginecológicas similares (salpingitis, pelvi- peritonitis, etc.) 4° —Para descubrir una probable degeneración maligna del corion, después de la expulsión de la mola hidatidiforme. 5 º—Después del tratamiento del corioepitelioma, una reacción positiva sostenida puede ser indicio de una metástasis, en cuyo caso debe hacerse investigación cuantitativa de gonadotrofinas. 6 º—Para el pronóstico de los abortos. 7 º-—En el diagnóstico del aborto incompleto. 8 º—Para descubrir la presencia de feto muerto, en una pa- ciente clínicamente embarazada, el hallazgo de Richardson nega- tiva, confirmaría tal sospecha.
ORIGEN DE LOS ESTROGENOS
Se han encontrado estrógenos en numerosos tejidos del orga- nismo, tales como el ovario, corteza suprarrenal, hígado, músculos, etc. Los estrógenos en la mujer están presentes en la orina, sangre, saliva, líquido cefalorraquídeo, etc. Se les ha atribuido dos procedencias principales, una de ori- gen endógeno y otra de origen exógeno. Origen endógeno.— La principal fuente productora la cons- tituyen los ovarios, sigue en importancia la corteza suprarrenal, y en la mujer embarazada, la placenta. Según Knaus y Müllbock, no se ha conseguido determinar cuáles son los elementos celulares--del
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ovario que producen su secreción. Allen y colaboradores creen que se originan en la granulosa; oíros creen que es en el líquido folicu- lar, argumentando que su desarrollo va aparejado con la madurez sexual. Últimamente se ha atribuido su producción a las células de la teca, estando a su favor los experimentos de Wetman, quien des- truyó en las conejas, valiéndose de una fina aguja de diatermia, la corteza ovárica, con excepción de un folículo, habiendo sido extir- pado previamente el otro ovario. Fue destruida, además, la granulosa del folículo y al tratar el animal con gonadotrofinas se encontró hiperplasia del endometrio, quizás producida por los estrógenos formados a expensas de la teca. Se observó además que al extirpar el único folículo existente no se producía hiperplasia ni aun con la administración de gonado- trofinas. Recientemente se ha establecido que la corteza suprarrenal puede producir estrógenos en determinadas circunstancias. Se de- mostró que al castrar ratones hembras, predispuestas al cáncer ma- mario, se impedía en gran número la aparición de tales tumores; en cambio, si la castración se efectuaba desde el nacimiento, siempre se producía el tumor y, además, se encontraba en la autopsia mar- cada hiperplasia de las glándulas suprarrenales y cornificación del epitelio vaginal, lo cual demuestra que hubo producción de estró- genos y que fue la suprarrenal su centro de producción. Es muy discutida la cuestión de si la placenta constituye en realidad un centro productor de estrógenos o sólo sirve como reser- vorio temporal de ellos. Halban fue el primero en darle categoría de glándula de secreción interna, considerándola de carácter transito- rio, comprobando su secreción de estrógenos y progesterona. Según el concepto de Blairbell: «las glándulas endocrinas son viejas ontogénica y filogénicamente, en tanto la placenta es de origen relativamente joven»; además, todas las glándulas endocri- nas tienen sus productos específicos, mientras que las hormonas en- contradas en la placenta se producen ya en el ovario o en el lóbulo anterior de la hipófisis.
Origen exógeno: Además de los estrógenos de origen endó- geno, están los de origen exógeno, de procedencia alimenticia; ellos se encuentran en las papas, leche, manteca, yema de huevo de' ga- llina, avena, levadura de cerveza, perejil, etc. Se considera que el -"máximo de estrógenos que puede ser aportado por la alimentación, es de unas 400 Ü. ratón por día, sien- do eliminada en su mayoría por las materias fecales, por k> cual no se le atribuye una acción fisiológica de importancia en el organismo.
BIOQUÍMICA DE LAS HORMONAS OVARICAS
Desde que Allen y Doisy aislaron pequeñas cantidades de hormonas estrogénicas y las identificaron cómo determinantes del celo, se abrió un Amplio campo de investigación científica, en el sentido dé averiguar por métodos bioquímicos,'el contenido de hor- monas de este tipo de los más diversos órganos y líquidos" del cuerpo
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presencia era necesaria para el mantenimiento de la preñez, lo- grando conservar el embarazo en conejas oforectomizadas en los primeros días de la gestación, por la administración de cuerpo lúteo.
ACCIÓN FISIOLÓGICA DE LOS ESTROGENOS
Los diversos efectos de la hormona foliculínica se distinguen en genitales Y extragenitales, siendo ambas acciones de la misma importancia. Como hormona del crecimiento, cuyo efecto principal es de tipo proliferativo, estimula el crecimiento de los tejidos, tales como el útero, vagina, trompas y glándulas mamarias, actuando además sobre los caracteres sexuales secundarios. Acción sobre el utero: Se comprueba hiperemia, hipertrofia e hiperplasia y como consecuencia, aumento del peso del órgano. Estos efectos se observan tanto en miometrio como en el endometrio, produciéndose en este último modificaciones características del es- tadio proliferativo, que corresponde a la primera fase del ciclo mens- trual. Zondek, en 1931, demostró valiéndose de biopsias obtenidas por el raspado, que la mucosa atrófica de la mujer castrada tomaba el carácter proliferativo, que corresponde a la primera fase del ciclo menstrual, al tratarla con hormonas estrogénicas. Acción sobre el ovario: La acción de los estrógenos sobre el ovario, se ejerce por un doble mecanismo: directo e indirecto. Acción directa: a) Estimula el desarrollo y formación del cuerpo lúteo. Acción indirecta: Se ejerce a través de la hipófisis. a) Inhibe la producción de hormona folículo estimulante, que determina la maduración del folículo y contribuye a la ovulación. b) Estimula la secreción de hormona luteinizante. c) Disminuye el umbral de excitación del hipotálamo. e) Inhibe la producción de hormona lactogénica. d) Estimula la secreción de A.C.T.K., la cual a su vez es un factor en el crecimiento del vello púbico y en el cierre normal de las epífisis. Acción sobre las trompas: Los estrógenos también ejercen su acción sobre las trompas, en las cuales parecen activar el peristal- tismo, lo cual contribuye al desplazamiento del óvulo hacia el útero; hay además hiperemia, crecimiento y proliferación de la mucosa. Acción sobre la vagina y la vulva: Bajo la influencia de pe- queñas dosis de estrógenos, se nota la regeneración del epitelio va- ginal, con modificaciones histológicas en su mucosa, así como cam- bios de importancia en el bioquimismo de la vagina que se refieren a la secreción de glucógeno y al restablecimiento del Ph vaginal normal (Ph 4.5), lo que permite el desarrollo de los bacilos lácticos. La acción de los estrógenos sobre la vulva se manifiesta por hiperemia y modificaciones de orden trófico, sobre todo en la mucosa de los pequeños labios. Acción extragenital: Se reconoce- por sus efectos hiperemi-
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zantes produciendo una vasodilatación, ostensible particularmente- en los órganos genitales así como cerebrales Y coronarios; efectos que se han utilizado en el tratamiento de la hipertensión arterial en la edad de la menopausia. Resulta interesante la observación de Raynaud, en la cual el espasmo de una paciente que adolecía del síndrome que hoy lleva. su nombre, mejoró notablemente durante el embarazo, lo cual puede explicarse por el aumento de estrógenos durante el mismo. Influyen además los estrógenos en la pigmentación de la piel y en la invo- lución de las glándulas sebáceas, de allí su acción favorable en algunos casos de acné.
METABOLISMO DE LOS ESTRÓGENOS
Se ha descubierto que los estrógenos son metabolizados en el organismo, transformándose unos en otros o bien inactivándose. Marriam ha demostrado que al administrar estrona en hombres, se encuentra como producto de eliminación en la orina, únicamente estriol; como también después de la administración de éste, se ha descubierto estrona y estradiol. Se admite que el hígado es el órgano que principalmente interviene en la metabolización de estas sustancias, inactivándolas mediante un fermento llamado estrinasa. Inactivación que necesita para realizarse, que el organismo haya recibido una dosis adecuada de complejo B. Esta acción del hígado explica por qué en los casos de ci- rrosis hepática se observa a veces ginecomastía y atrofia testicular, debido a un defecto de inactivación de estas hormonas, que permiten una mayor circulación de las mismas. Se han señalado además, una serie de trastornos que pueden observarse en la clínica, bien sea en los casos d© cirrosis hepática o de carencia de complejo B, que se consideran como consecuencia de una intensa acción estrogénica, y en los cuales la medicación con el complejo B, produce efectos tan satisfactorios, que valdría la pena investigar sus relaciones. Queda además por comprobar, si los efectos farmacológicos" de los estrógenos son debidos a la sustancia en sí o bien a algún producto de su desintegración. Pueden ser utilizados por vía oral, parenteral, percutánea,. sublingual, vaginal, siendo después de metabolizados, eliminados por diferentes vías. Se considera que del 3 al 5% son eliminados por la orina, en su mayor parte combinados con el ácido glucorónico. Una menor cantidad es eliminada con la bilis, creyéndose que comer en ésta, existe una circulación enterohepatica. Se eliminan también, aunque en menor cantidad, por las materias fecales y la saliva.
CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS
" Con el nombre de estrógenos se conocen todas las substan- cias capaces de determinar el estro en los roedores; con sus "modifi-
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PAPEL QUE DESEMPEÑAN LAS HORMONAS
EN EL EMBARAZO
Después de la fecundación y maduración, el óvulo emprende su migración, hasta llegar a la cavidad uterina, lo cual le toma unos. cuatro o cinco días, produciéndose la implantación o nidación en aquélla, únicamente si el estado progestacional de la mucosa ute- rina ha alcanzado el desarrollo necesario. Westman y colaboradores demostraron que si a las conejas se les extirpa el cuerpo lúteo, los óvulos fecundados que se encuen- tran en las trompas demuestran signos evidentes de degeneración, lo que dicho autor atribuye a la ausencia del cuerpo lúteo, que como se sabe, estimula a la mucosa uterina para que ayude a la nutrición. del óvulo.
Desde mucho tiempo se demostró que la marcha del óvulo es. determinada por el peristaltismo de las trompas uterinas, acción que últimamente se ha atribuido a los estrógenos. Realizada la fecunda- ción, el cuerpo lúteo del ciclo menstrual, en vez de involucionar, persiste y se transforma en el cuerpo lúteo del embarazo, lo cual se ha atribuido a una interrelación hormonal provocada por el huevo fecundado. Este a su vez, conjuntamente con el cuerpo lúteo graví- dico y los estrógenos, son los determinantes de la transformación del endometrio, en decidua del embarazo. La influencia del huevo fecundado en la formación de las células deciduales, se comprueba por el hecho de la aparición de células de igual tipo, en la trompa y el peritoneo, en casos de embarazo ectópico. Los estrógenos además, actúan en colaboración con la pro- gesterona, en el mantenimiento de la decidua gravídica, en el des- arrollo del útero, de las glándulas mamarias y en el mantenimiento del cuerpo lúteo. A su vez, la progesterona actúa moderando la acción excitante que los estrógenos tienen sobre la musculatura ute- rina, contribuyendo además a aumentar el tamaño del útero, no sólo provocando su hipertrobia, sino también de hiperplasia de sus fibras. Es posible que la progesterona de la placenta ejerza su acción directamente sobre la musculatura uterina, lo cual se ha demostrado en la coneja castrada por aplicaciones locales. Es probable, además, que las gonadotrofinas, tengan acción estimulante sobre el cuerpo lúteo. La importancia del factor hormonal en el crecimiento del útero como fenómeno concomitante con el embarazo, se demuestra por el aumento que sufre este órgano en casos de gestaciones ectópicas, aunque en esos casos no llegue a tener el tamaño proporcional que se observa en el embarazo normal, naturalmente por la ausencia del contenido, que determina con su crecimiento el de su órgano conti- nente. Se le atribuye además a la progesterona, otro papel muy im- portante, cual es el de impedir la maduración folicular y la ovula- ción, acción que evita el fenómeno de la superfectación y que se ejerce durante los primeros meses del embarazo, por el cuerpo lúteo, del ovario y luego cuando éste degenera, por la progesterona
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El aumento de las hormonas gonadotróficas aparece desde el primer momento del embarazo, lo cual se ha aprovechado en múl- tiples reacciones para su diagnóstico. Investigaciones modernas han demostrado que las cantidades de dichas hormonas son aun mayores de lo que encontraron Aschheim y Zondek en su trabajo original. Evans y colaboradores encontraron que el máximo de gonadotro- fínas es eliminado entre el vigésimo y el quincuagésimo día des- pués de la ausencia de la primera regla. Las cantidades eliminadas son muy variables en las distintas pacientes. Hay mujeres en las cuales la eliminación está entre 75.000 y 150.000unidadas rata por día y otras en las cuales se encuentra hasta un millón de U.R. Des- pués del tercer mes desciende la cantidad hasta unas 10.000 U., manteniéndose en ese bajo nivel hasta el final del embarazo. Es importante conocer que en el embarazo ectópico puede ser negativa la reacción de Aschheim y Zondek, debido a una degeneración de las vellosidades coriales, o a que éstas han perdido su vinculación con la sangre materna. Su cantidad es mayor en los embarazos ge- melares. Las gonadotrofinas desaparecen en la orina entre las 70 y 96 horas que siguen al parto, siendo su persistencia debida después de este tiempo, a la presencia de restos placentarios vivientes. Además, se ha demostrado que la eliminación de estrógenos por la orina aumenta durante el embarazo. En efecto, durante los dos primeros meses, la cantidad eliminada oscila entre 300 y 600 U. R. por litro; en los cuatro meses siguientes entre 5.000 y 7.000 uni- dades ratón por litro; y en los últimos meses llega hasta 45.000 uni- dades ratón por litro. Los hechos que se acaban de exponer demuestran que las hormonas gonadotrópicas se eliminan en mayores cantidades en los primeros meses del embarazo, y luego disminuye su cantidad, en tanto que con los estrógenos se observa un fenómeno inverso, lo cual puede apreciarse gráficamente en el cuadro que abajo se ilustra. E (^) s interesante saber qu (^) e la muerte del feto provoca una des- aparición más rápida de los estrógenos en la orina que de las gona- dotrofinas; la cantidad de estrógenos desciende rápidamente des- pués del parto, lo cual pude corroborar por el hallazgo de la prueba de Richardson negativa, en todas las puérperas en quienes inves- tigué, las cuales fueron realizadas después de 24 horas de verificado el parto.
Eliminación de gonadotropinas coriónicas, pregnandiol y estrógenos por la orina durante el embarazo.—(Según Hohlweg)
VALOR COMPARATIVO DE LA REACCIÓN BIOQUÍMICA CON OTRAS REACCIONES
Sólo haré la comparación con las reacciones más corriente- mente usadas en la práctica médica. 1 º—En la reacción de Aschheim-Zondek hay una seguridad de 9'8-5 a 99%, pero tiene poco valor práctico a pesar de sus excelentes resultados, por la complejidad de su técnica, sus resultados tardíos.
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Matriz: Ligeramente aumentada de tamaño; posición normal;
consistencia blanda; signo de Hégar: positivo. Anexos: No se palpan.
Mamas: Ingurgitadas, a la expresión mana secreción calostral.
Exámenes complementarios
Examen bacteriológico de secreción vaginal: 0.
Examen de sangre: G. R.: 3.700.000. G. B.: 10.000. Hg.: 75% I
T. de C: 4'. T. de S.: 1'. Reacción de Kahn: 0. V.D.R.L.; 0.
Heces: Quistes de histolyticas.
Prueba de Richardson: Positiva.
Diagnóstico: Embarazo en curso de 5 semanas.
Fue examinada nuevamente el 18 de septiembre de 1955,
comprobándose el diagnóstico anterior.
OBSERVACIÓN Nº 2
M. A. T., de 38-años, soltera, O. O., nacida en Tegucigalpa,
vecina del mismo lugar.
Fecha de examen: 10 de agosto de 1955,
Síntoma principal: Hemorragia genital.
Historia de la enfermedad: Refiere la paciente que el día de I
hoy a las 3 a. m., súbitamente fue atacada de fuerte dolor en el vien-
tre, irradiado a la rabadilla, acompañándose de náuseas y hemorragia
genital abundante; dice tener dos meses de suspensión de las
rreglas.
Antecedentes personales: Lactada con leche materna, ignora
edad de primeros pasos y palabras. En su infancia padeció de sa-
rampión, viruela y tosferina; en su edad adulta ha sido sana.
Antecedentes hereditarios: Sin importancia.
Antecedentes genitales: Menarquia a los 15 años, regular,
escasa, indolora, tipo 30/3; última regla el 2 de junio de 1955; pen-
última regla el 2 de mayo de 1955. Dos embarazos anteriores con
parto normal; un aborto hace un año; vida sexual activa.
Examen ginecológico
Vulva: Introito marital, labios mayores y menores normales;
B.U.S. negativas.
Periné: Con desgarro antiguo, flaccido.
Vagina: Paredes con sangre; hay además abundante sangre
coleccionada en fondo de saco posterior.
Cerviz: Tamaño y forma normales; consistencia blanda; ori-
ficio externo rasgado transversalmente, a través del cual mana abun-
dante sangre.
Útero: Aumentado de tamaño, echado hacia la izquierda. Sig-
no de Hégar positivo.
REVISTA MEDICA HONDUREÑA 1.
Anexos: No se palpan.
Mamas: Péndulas con secreción calostral a la expresión.
Exámenes complementarios
G. R.: 3.800.000. G. B.: 9.000. Hg.: 80%. T. de C: 4' T. de S.: 1.
Examen de orina: Acida, 1.021. Regular cantidad de hema-
tíes. Albúmina y glucosa: negativos.
Heces: Negativo.
Prueba de Richardson: Positivo. Galli-Mainini: Positivo.
Diagnóstico: Embarazo de 8 semanas con amenaza de aborto.
Tratamiento: Reposo. Progesterona, estrógenos.
Regresa al mes y al reexaminarla se comprueba el embarazo
en evolución.
OBSERVACIÓN Nº 3
I. Z. E., de 29 años, soltera, oficios domésticos, nacila en La
Travesía, departamento de Cortés; vecina de Tegucigalpa.
Fecha de examen: 21 de agosto de 1955.
Síntoma principal: Dolor de cabeza y mareos.
Historia de la enfermedad: Refiere la paciente, que hace un
mes viene padeciendo de cefalalgia intemporal, irradiada a la re-
gión occipital y escasamente a la región frontal, acompañándose de
mareos, quebrantamiento general y nerviosidad.
Antecedentes hereditarios: Padre murió trágicamente, madre
vive, aparentemente es sana; cinco hermanos, iodos son sanos.
Antecedentes personales: Sin importancia.
Antecedentes genitales: Menarquia a los 13 años, regular,
abundante y dolorosa al principio; tipo 30/4; en la actualidad es
indolora. Ultima regla el I
9
de ¡unió de 1955; penúltima regla el 10
de mayo de 1955. Un parto prematuro de 7 meses, hace un año;
un aborto de 4 meses hace 3 años. Vida sexual activa.
Examen ginecológico
Vulva: Pequeña, labios mayores y menores normales. B.U.S.
negativas.
Periné: Abarquillado, resistente y elástico.
Vagina: Con escasa secreción leucorréica, paredes firmes.
Cerviz: Tamaño y forma normal, reblandecido en su labio
anterior.
Matriz: Aumentada de tamaño, consistencia blanda. Hégar:
positivo.
Anexos: No se palpan,
Mamas: Normales.
Exámenes complementarios
Examen de sangre: G. R.: 3.800.000. G. B.: 9.000. Hg.: 80%. T. d e C. : 4 ' T. deS.:l'.
