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RESUMEN
La litiasis urinaria representa una patología importante
en la práctica urológica y requiere de un abordaje multi-
disciplinario. Su incidencia es del 10%, afecta a un grupo
etario extenso, con factores que pueden influir en su
aumento en determinados lugares.
Su diagnóstico aparece como hallazgo en controles ruti-
narios de salud o a través del sindrome de cólico renal,
cuadro característico y de consulta frecuente en los servi-
cios de urgencia. Su etiología no está del todo definida,
siendo las hipótesis más aceptadas, las alteraciones excre-
toras del riñón sumada a factores ambientales y hábitos.
El estudio incluye exámenes de laboratorio para descartar
complicaciones como infecciones e insuficiencia renal.
Las imágenes determinan el volumen de la litiasis, su
ubicación y densidad, para decidir de qué manera resolver
el caso, ya sea de manera espontánea o activa mediante
distintos tipos de intervenciones quirúrgicas.
La tomografía computarizada sin contraste se considera
como el estándar de oro para el diagnóstico por imágenes
de la litiasis urinaria.
Los tratamientos se plantean según las distintas situa-
ciones clínicas: manejo médico del cólico renal y terapia
expulsiva para resolución espontánea del cuadro; manejo
quirúrgico, cuyas técnicas más frecuentes son la nefro-
litectomía o ureterolitectomía endoscópica rígida o
flexible, litotripcia extracorpórea (LEC), nefrolitectomía
percutánea (NLP), y finalmente el estudio etiológico de la
litiasis urinaria y medidas de prevención.
En niños, la incidencia de litiasis urinaria es menor que
en adultos, sin embargo, las consecuencias de esta enfer-
medad pueden ser desastrosas. La etiología es fuerte-
mente asociada a factores genéticos. Actualmente los
tratamientos quirúrgicos son similares a los practicados
en pacientes adultos.
Palabras clave: Litiasis urinaria, cólico renal, tomografía
computarizada sin medio de contraste, terapia expulsiva,
ureterolitectomía endoscópica rígida o flexible, litotripsia
extracorpórea, nefrolitectomía percutánea.
SUMMARY
Urinary stones represent an important pathology in
urological practice and requires a multidisciplinary
approach. Its incidence is close to 10%, affecting a wide
range of age groups, with several factors that can influence
its incidence in certain places. The stones can be diagnosed
as a radiologic finding in routine health checks or during an
episode of renal colic, a frequent consultation in emergency
services. Its etiology is not completely understood. The most
accepted hypothesis involves excretory alterations of the
kidney added to environmental factors and habits. The study
of patients with urinary stones includes laboratory tests
that aim at ruling out complications such as infections and
renal insufficiency. The imagenology intends to determine
the volume of stones, its location and density to help to
decide how to resolve the case, either spontaneously or
actively through different types of surgical interventions.
Currently, non-enhanced computed tomography is
considered the gold standard for diagnosing urinary stones.
The treatments are proposed according to the different
clinical situations: medical management of renal colic
and expulsive therapy for spontaneous resolution of the
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LITIASIS
RENALES EN ADULTOS Y NIÑOS
DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF RENAL STONES IN ADULTS AND CHILDREN
DR. RICARDO SUSAETA (1), DR. DAVID BENAVENTE (2), DR. FERNANDO MARCHANT (3), DR. RENATO GANA (4) (1) Departamento de Urología, Clínica Las Condes. Prof. Agregado U de Chile, Director Programa Patología Litiásica. Santiago, Chile. (2) Médico Internista, Intensivista y Nefrólogo, Clínica Las Condes. MBA U. Adolfo Ibáñez, Diplomado en PADE y Economía en Salud Cepal –Flacso. Santiago, Chile. (3) Departamento de Urología, Clínica Las Condes. Prof. Asistente Departamento de Urología, U. de Chile. Santiago, Chile. (4) Urólogo Infantil Clínica Las Condes. Jefe de Cirugía Pediátrica, Hospital San juan de Dios. Santiago, Chile.
Email: rsusaeta@clinicalascondes.cl
Artículo recibido: 15-12- Artículo aprobado para publicación: 06-03-
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symptoms; surgical management, where the most frequent
techniques are rigid or flexible endoscopic ureterolitectomy
extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL), percutaneous
nephrolitectomy (PNL), and finally the etiological study
of urinary stones and preventive measures. In pediatric
patients, the incidence of urinary lithiasis is lower than in
adults, however, the consequences of this disease can be
disastrous. The etiology is strongly associated with genetic
factors. Currently, the surgical treatments are similar to
those practiced in adult patients.
Key words: Urinary stones, renal colic, non-enhanced
computed tomography, expulsive therapy, rigid or flexible
endoscopic ureterolitectomy, extracorporeal shock-wave,
percutaneous nephrolitectomy.
INTRODUCCIÓN
La litiasis urinaria es una de las afecciones más frecuentes que tiene que enfrentar no solo el urólogo sino también el médico general, sobre todo en el servicio de urgencia. Por otro lado, la medicina actual permite diagnosticar litiasis urinarias como hallazgos en exámenes de rutina, tanto de laboratorio como de imagenología, en pacientes que no han presentado síntomas pero que pueden estar expuestos durante su vida al dolor y a complicaciones derivadas de la presencia de litiasis.
En las últimas décadas ha habido grandes avances en el manejo quirúrgico de la litiasis urinaria gracias al desarrollo de la endourología en la miniaturización de la tecnología endos- cópica y el avance de los métodos de fragmentación y pulve- rización de las litiasis.
Si bien, estos avances terapéuticos solucionan puntualmente los problemas causados por una litiasis, ha habido un incre- mento significativo en la incidencia y prevalencia de litiasis urinaria (1,2) y en el gasto anual por dicha patología (3). Por lo anterior, es importante incluir en el manejo de estos pacientes terapias profilácticas médicas y nutricionales. En este artículo primero pondremos en contexto esta patología con una breve reseña de la situación epidemiológica de la litiasis urinaria y su fisiopatología. Luego se describirán y analizarán cuáles son las mejores herramientas que permiten diagnosticar la presencia de litiasis urinaria y las posibles causas metabólicas y nutricionales en adultos y niños. Final- mente analizaremos cuáles son las opciones de tratamiento y prevención del punto de vista médico y los tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos desarrollados en las últimas décadas. Estas técnicas han desafiado y reemplazado en gran medida a la cirugía convencional “abierta” y la lito- tripsia extracorpórea iniciada en la década de los 80’.
Epidemiología Durante las últimas dos décadas se ha producido un aumento significativo en la frecuencia de la patología urolitiásica especial- mente en países occidentales. Hoy en día, en Estados Unidos de Norteamérica, las personas tienen una probabilidad de 10-15% de presentar un episodio de litiasis urinaria durante su vida adulta (4,5). En Chile no contamos con datos demográficos reales ya que los reportes existentes están enfocados a describir los avances en el tratamiento de la patología y no a describir las caracterís- ticas demográficas ni a recabar los datos estadísticos. Tanto la frecuencia como la composición de los cálculos, son dependientes de la edad y el género del individuo. A pesar de que la mayoría de los casos se ven en adultos, han existido cambios epidemioló- gicos y cada vez más pacientes debutan a edades más tempranas (6). Existe un aumento en la incidencia de litiasis urinaria durante la cuarta y sexta década de la vida, siendo infrecuente antes de los 20 años de edad (7). La gran mayoría de los cambios epide- miológicos se asocian con modificaciones en la dieta y los estilos de vida actuales. Hoy en día existe una clara asociación entre el aumento en el índice de masa corporal, el padecer diabetes mellitus y el riesgo de desarrollar urolitiasis (8,9). Históricamente se ha descrito que la litiasis urinaria es más frecuente en hombres, afectando a los hombres dos a tres veces más que a las mujeres (10,11). Sin embargo, importantes cambios en la prevalencia por género han sido reportados durante la última década. Un estudio publicado por Scales y cols demuestra un cambio en la relación hombre-mujer de 1.7:1 a 1.3:1, con un aumento de un 17% de los egresos hospitalarios por litiasis renal o ureteral en mujeres y un descenso de los egresos en 8,1% en hombres entre 1997 y 2002. Atribuyen dichos cambios a modificaciones ambientales principalmente relacionados con la dieta (12). Estu- dios que comparan la prevalencia e incidencia de urolitiasis en diferentes razas dentro de un mismo país, solo han sido llevados a cabo en EE.UU. (13). Las cifras tanto de prevalencia como inci- dencia son más altas entre individuos de raza blanca, seguidos de los hispánicos, afroamericanos y asiáticos. La mayor prevalencia de enfermedad litiásica se encuentra en zonas áridas y de altas temperaturas como son los ambientes desérticos y tropicales. Si bien la distribución geográfica tiende a seguir factores climáticos, los factores dietéticos probablemente son más significativos en la génesis de la litiasis urinaria. Considerando los cambios climáticos y el calentamiento global, se estima que para el año 2050 habrá un aumento de 1 a 1.5 millones de casos de litiasis relacionados con el clima y se ampliará el área geográfica de mayor incidencia hacia el norte de EE.UU. (14). Se ha observado un aumento en la tasa de formación de litiasis urinaria en individuos expuestos a mayor temperatura y deshidratación (15). Es conocido el hecho que una mayor ingesta de líquido previene la formación de litiasis renales (16,17). La recomendación del aumento de ingesta de líquido en individuos con un primer episodio de litiasis urinaria y el consecuente aumento de la diuresis diaria, produce una dismi- nución significativa de la tasa de recurrencia de litiasis (18).
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ANÁLISIS DEL CÁLCULO
Según distintos estudios la composición de los cálculos es en un 40-60% de oxalato de calcio, 5-30% de fosfato de calcio, 10-20% fosfato amónico magnésico, 10-15% de ácido úrico puro y 2% de cistina. El análisis puede ser por método físico químico, o mejor aún cristalográfico. El análisis cristalográfico dará una información retrospectiva de la dinámica del proceso litogénico.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE FORMADOR DE LITIASIS
RENALES
Recomendaciones generales para los pacientes forma- dores de litiasis Consisten en mantener una alta ingesta de líquido, frutas, verduras y alimentos ricos en fibra, controlar la ingesta proteica y de carbohidratos y disminuir la ingesta de sal.
A. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
1. Ingesta de líquidos: La ingesta de líquidos es un compo- nente crítico en la prevención de la formación de litiasis renal, ya que en su patogenia es trascendental el aumento en la concentración de los cristales en la orina. La ingesta de líquidos debe permitir orinar al menos 2 litros por día (21), lo que se logra ingiriendo de 2.5 a 3 litros diarios (22). 2. Ingesta de sodio: Un consumo elevado de sodio incre- menta la excreción urinaria de calcio y disminuye la excreción de citrato, favoreciendo la cristalización de los cristales de oxalato de calcio (23). La ingesta de sodio debería ser redu- cida a 100mEq, lo que corresponde a 5 gramos de sal por día (22,24). 3. Ingesta de oxalato: Una restricción de oxalato dietario
(presente en frutos secos, espinacas, acelgas, berenjenas, coliflor, apio, sopa de tomates, frutillas, chocolate y granos enteros) puede beneficiar a pacientes que forman cálculos de oxalato de calcio. En algunos pacientes la absorción de oxalato dietario puede verse aumentada, debido a una deficiencia en la enzima bacteriana de la Oxalobacter Formigenes que degrada el oxalato en el intestino (25). A diferencia de la recomen- dación tradicional de una dieta baja en calcio (400 mg/día) para pacientes que presentan litiasis renal, estudios recientes demuestran que una dieta alta en calcio está asociada con un menor riesgo de formación de cálculos, además de contribuir a preservar la densidad ósea (26). En pacientes con litiasis renal que presentan una absorción intestinal normal de calcio, no se observa un aumento de la calciuria con dietas altas en calcio, debido a la disminución compensatoria de calcitriol, que reduce la absorción intestinal de calcio. Por el contrario, la restricción de calcio aumenta la secrecion de vitamina D, que incrementa la reabsorción de hueso y promueve la hipercal- ciuria. El citrato es un inhibidor de la cristalización del oxalato y fosfato cálcicos. El citrato se encuentra principalmente en frutas y jugos cítricos, y su excreción urinaria se ve aumen- tada al mantener una dieta adecuada en potasio (que además reduce la excreción urinaria de calcio). El fitato, presente principalmente en productos ricos en fibras como cereales de grano entero, legumbres y verduras, también desempe- ñaría un papel protector en la formación de cálculos, ya que su unión al calcio urinario inhibe la formación de cristales de oxalato y fosfato de calcio (21-23).
B. RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS
1. Ingesta de vitamina C: La vitamina C incrementa la producción y excreción de oxalato. Un estudio reciente encontró que hombres que consumieron suplementos de Vitamina C, en dosis de 1000mg o más por día, incremen- taron en un 40% el riesgo de formación de cálculos, compa- rados con los hombres que consumieron menos de 90mg/día (la ingesta dietética recomendada). Por ende, los suplementos en dosis altas deben evitarse en aquellos pacientes con mayor excreción urinaria de oxalato. 2. Ingesta de Magnesio: La ingesta de magnesio reduce la absorción de oxalato dietario e inhibe la formación de cris- tales de oxalato de calcio. Su incremento en la dieta ha sido asociado con una disminución del riesgo del 30% de forma- ción de cálculos en hombres, no así en mujeres (21). 3. Ingesta de ácido fólico: La Vitamina B6 es un cofactor en el metabolismo del oxalato y su déficit puede incrementar la producción de oxalato y la oxaluria. Se ha observado que en mujeres, las dosis altas de Vitamina B6 pueden reducir el riesgo de formación de cálculo, pero no se ha identificado su rol en hombres (27).
TABLA 3. Estudio metabólico dirigido
Exámenes en sangre Orina de 24 horas Calcemia iónica Calciuria Fosfemia Uricosuria PTH intacta Citraturia Nivel de vit D Oxaluria Uricemia Magnesuria Magnesemia Creatininuria Bicarbonato Venoso Sodio Electrolitos plasmáticos Sulfatos Ph en orina fresca Urocultivo
Guías Europeas de urolitiasis 2017
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RECOMENDACIONES PARA SITUACIONES ESPECÍFICAS
a. Litiasis cálcica (oxalato y fosfato de calcio): En caso de pesquisar hipercalciuria, se recomienda utilizar un diurético tiazídico. Se ha utilizado la hidroclorotiazida (25-50mg/día), clortalidona (25-50mg/día) o indapamida (1.25 a 2.5mg/día). Estos fármacos causan una reducción en la calciuria (de hasta 50%) mediante un aumento de la reabsorción de calcio a nivel del túbulo proximal. Esto se traduce en una clara reducción del riesgo de litiasis (28). Además al lograr un balance posi- tivo de calcio, se produce un aumento de la densidad ósea y una reducción del riesgo de fractura. Para potenciar sus efectos debe acompañarse de una restricción de sodio ( < 3gr al día). Conviene evitar la hipokalemia, que podría reducir la citraturia, por lo que se recomienda suplementar con citrato de potasio. Si la calciuria persiste elevada a pesar de estas medidas, se puede agregar amiloride (5-10mg/día), que tiene el efecto de aumentar la reabsorción de calcio a nivel del túbulo colector cortical. Debe evitarse el Triamterene por la posibilidad de precipitación urinaria. En el caso de hipe- ruricosuria, existe un rol positivo del Alopurinol en reducir el riesgo de litiasis, por mecanismos no claros. Actualmente se sabe que el acido úrico no actúa como “nido” para el creci- miento de litiasis cálcica. Por lo tanto, ya no se recomienda alcalinizar la orina para incrementar su solubilidad.
b. Hipocitraturia , el objetivo terapéutico es aumentar su excreción urinaria. Esto se pude lograr al alcalinizar el plasma mediante citrato de potasio o bicarbonato de potasio y medidas dietéticas (29). Es importante señalar que el cloruro de potasio no tiene un efecto similar.
c. Hiperoxaluria , debe manejarse según la causa probable. Por ejemplo, en caso de hiperoxaluria entérica se recomienda una dieta específica y el uso de carbonato de calcio con las comidas (1 a 4gr/día), como quelante del oxalato. Si bien un porcentaje bajo de calcio puede absorberse, el efecto en reducir la absorción de oxalato es mucho mayor. También se ha utilizado la colestiramina por su efecto quelante de sales biliares y oxalato, pero los efectos adversos limitan su uso. Es importante considerar el volumen urinario que es el deno- minador de la concentración que alcanzan en la orina estos factores. Por ejemplo aun si la calciuria de 24 horas es normal, pero el volumen urinario es bajo, se pueden alcanzar concen- traciones elevadas de oxalato de calcio y por ende mayor riesgo de litiasis. En esta situación, si no se logra aumentar el volumen urinario en forma consistente, pudiera ser útil reducir la calciuria mediante una tiazida.
a. Litiasis de ácido úrico: El manejo de la litiasis úrica se basa en reducir la ingesta de purinas, mantener un debito urinario mayor de 2 litros, alcalinizar la orina y el uso de Alopurinol. Si se mantiene el pH urinario sobre 6.5 la mayoría del ácido úrico se encuentra en la forma de urato
que es mucho más soluble. Esto se puede lograr mediante el uso de las sales de citrato o bicarbonato de potasio. Este tratamiento no solo previene la aparición de nuevas litiasis, sino que puede disolver las ya preexistentes. Es impor- tante señalar que las sales de sodio (bicarbonato de sodio o citrato de sodio), no tienen un efecto similar, ya que puede incrementar la calciuria y el riesgo de litiasis (30). El uso crónico de Alopurinol, que reduce la producción de ácido úrico, se reserva para pacientes que excretan más de 1000 mg de acido úrico al día y que no responden a la hidratación y terapia alcalinizante.
e. Litiasis de estruvita: Este tipo de litiasis, también es conocida como litiasis coraliforme o asociada a infección. Este último nombre se debe a su estrecha relación con la presencia de infección urinaria por bacterias que degradan la urea. La litiasis se compone habitualmente de estru- vita (fostatoamoniomagnesiano) y/o apatita (carbonato de calcio). Esta litiasis puede crecer rápidamente, en un periodo de semanas a meses, comprometiendo los cálices y la pelvis renal. El tratamiento médico es coadyuvante al tratamiento quirúrgico y consiste en tratar la infección urinaria, con tera- pias antibióticas en general de larga duración (31). Cuando se desconoce la composición química es razonable asumir que la litiasis es cálcica. En este contexto, los pacientes se deben manejar según las alteraciones pesquisadas en la evaluación metabólica. Si se encuentra hipercalciuria, se sugiere utilizar un diurético tiazídico. Si hay hipocitraturia se suplementa con citrato de potasio, siempre que el pH en la orina no sea mayor de 6.5. Esto debido a que el pH alca- lino favorece la formación de cálculos de fosfato de calcio. En caso de encontrar hiperoxaluria o hiperuricosuria, se sugiere partir con manejo nutricional.
Diagnóstico y tratamiento en el adulto Gracias a la medicina preventiva se ha visto un aumento de hallazgos de diferentes patologías en pacientes asinto- máticos. Esto incluye la presencia de litiasis renales asin- tomáticas hasta en un 10% de la población (32,33). Sin embargo, el síntoma más relacionado a la litiasis urinaria y que marca para siempre a quien lo sufre es el cólico renal. Es uno de los dolores más intensos que puede sufrir un individuo. Se trata de una urgencia urológica que requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento. El dolor se produce por la obstrucción aguda del uréter y la distención de la mucosa. La distribución del dolor que típicamente se loca- liza en la región lumbar, flanco, fosa ilíaca, área inguinal, cara interna del muslo y genitales ipsilaterales es debido a la inervación compartida por distintos órganos con el tracto urinario (34). No siempre el dolor se inicia en la misma ubicación, pudiendo iniciarse como dolor genital. Puede acompañarse de gran agitación, náuseas, vómitos, taquicardia y distensión abdominal por disminución del
[DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LITIASIS RENALES EN ADULTOS Y NIÑOS - Dr. Ricardo Susaeta y cols.]
bilidad mayores a 95% (43-45). Ya que la exposición a radia- ción ionizante es una preocupación en estos pacientes, se han creado protocolos de baja dosis sin perder capacidad diagnós- tica logrando determinar el tamaño, densidad de la litiasis y su relación con otros órganos. El valor predictivo positivo llega a 99% y el valor predictivo negativo es de 90% reduciendo la exposición a rayos hasta en un 75%. Si es necesario conocer más de la anatomía del sistema colector y verificar si la litiasis se encuentra en las cavidades, descartar un divertículo cali- ciliar y que no se trata de una calcificación parenquimatosa,
FIGURA 1. Imágenes utilizadas en el diagnóstico de litiasis urinaria
A) Ultrasonido: Litiasis renal con sombra acústica. La flecha muestra litiasis renal. B) Radiografía renal y vesical simple. La flecha muestra litiasis renal radiopaca. C) Tomografía Axial Computarizada Abdominal sin medio de contraste. La flecha muestra una litiasis en pelvis renal izquierda. D) “UROTAC” que muestra fase tardía con eliminación de medio de contraste en vía urinaria alta (Flecha)
tomografía computarizada abdominal y pelviano con medio de contraste y fases tardías de eliminación, que llamamos “URO TAC”, es el examen de elección (Figura 1D).
TRATAMIENTO
Manejo del dolor En el caso de un episodio de cólico renal, lo primero que se debe resolver es el dolor. (46). En el servicio de urgencia debemos ser eficientes en calmar el dolor. Los antiinfla- matorios no esteroidales (AINE) son los más efectivos en el tratamiento del cólico renal incluso comparado con opioides
A
C
B
D
[DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LITIASIS RENALES EN ADULTOS Y NIÑOS - Dr. Ricardo Susaeta y cols.]
(47). El uso de AINE en bolo endovenoso (EV) es una exce- lente primera opción en vez de opioides. Es frecuente el uso de antiespasmódicos endovenosos y por vía oral (VO) lo que suele ser contraproducente en el caso del tratamiento expul- sivo ya que inhibe el peristaltismo ureteral, y aumenta el íleo intestinal causado por reflejo vagal. En caso de usar opioides es mejor evitar el uso de Petidina por las náuseas y vómitos que puede desencadenar. Posterior al cuadro agudo, el uso de AINE (ev o vo) asociado a paracetamol alternado es una exce- lente opción cuando se decide tratamiento expulsivo ambu- latorio. El uso de este tipo de fármacos deben evitarse en pacientes con insuficiencia renal, intolerancia o antecedente de hemorragia digestiva alta y ser prudentes en pacientes con antecedentes cardiovasculares (48,49). Aunque existe contro- versia, hay evidencias que en el caso de decidir un tratamiento conservador expulsivo en una litiasis ureteral distal, el uso de alfa-bloqueadores (Tamsulosina 0,4mg al día) puede reducir el dolor, especialmente en litiasis de mayor tamaño (50).
Tratamiento activo para litiasis renales No existe aún consenso acerca del tratamiento que debe realizarse en una litiasis renal asintomática no complicada. La necesidad de tratamiento depende de muchos factores como la ubicación, tamaño de la litiasis, crecimiento de la litiasis, expectativas o preferencias del paciente y presencia de dolor o complicaciones. La tabla 5 resume las causas para realizar un tratamiento activo en litiasis renal asintomática.
Si el paciente no tiene una de las condiciones anteriores, la litiasis mide <10mm y están ubicadas en cálices inferiores, se puede hacer seguimiento anual y evaluar su crecimiento (51). En caso de tratarse de litiasis de ácido úrico se puede realizar quimio lisis en aquellos casos que presenten orina
ácida usando citrato por vo o bicarbonato de sodio ajustando el pH urinario entre 7 y 7,2. Este tratamiento debe contro- larse con imágenes y se puede complementar con el uso de alfa bloqueadores para facilitar la expulsión a nivel del uréter distal. Cuando la opción terapéutica no es el tratamiento expulsivo, existen diferentes opciones mínimamente invasivas para el tratamiento de las litiasis renales.
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (LEC) Y ENDOUROLOGÍA
EN CÁLCULOS RENALES
La LEC es uno de los tratamientos más usados en el trata- miento de litiasis desde la década de los 80’. Consiste en la emisión de ondas de choque pulsadas de alta energía y corta duración que convergen en un punto determinado usando una interface acuosa. La onda de choque fractura el cálculo por acción directa y por la erosión causada por las burbujas de cavitación. La onda fragmenta el cálculo, pero también puede producir daño en el tejido renal.
El resultado de la LEC depende del tipo de litotriptor y como se utilice, tamaño del cálculo, composición y ubicación de éste. Otro factor es la constitución física del paciente, siendo la obesidad una distancia mayor a 10cms. entre la piel y el cálculo lo que empeora los resultados.
Esta técnica tiene buenos resultados en litiasis renales menores a 20mm, excepto para las litiasis de polo inferior con malas condiciones de drenaje de los fragmentos residuales (52-54) (Figura 2). Está contraindicado realizar una LEC en pacientes embarazadas por potenciales efectos en el feto (55), en pacientes con discrasias sanguíneas (56), infección urinaria no tratada, malformaciones esqueléticas y obesidad que imposibiliten una buena fragmentación, aneurismas cercanos a la litiasis (57) y obstrucción distal a la litiasis.
Se han desarrollado técnicas endourológicas como la nefro- litectomia percutánea (NLP) (Figura 3) y la nefrolitectomia endoscópica retrógrada flexible (NERF) (Figura 4) para ofrecer tratamientos más efectivos y mínimamente invasivos. Estas técnicas requieren de menos cantidad de procedimientos para dejar al paciente libre de cálculos. Es así como las litiasis >20mm deberían tratarse con cirugía percutánea (para evitar múltiples LEC y para evitar posibles cólicos o la llamada “calle de piedras” causada por múltiples fragmentos acumulados en el uréter) (58). Si bien la NERF no puede recomendarse como primera línea de tratamiento en litiasis >20mm, ya que disminuye la tasa libre de cálculos en un procedimiento, (59-61), debiera ser el tratamiento de primera línea cuando la cirugía percutánea está contraindicada. Existen muchos reportes de NERF en litiasis > cms, que en manos expertas logran muy buenos resultados, lo
TABLA 5. Causas de tratamiento activo de litiasis renales asintomáticas
Crecimiento de la litiasis Litiasis en paciente de alto riesgo de formación de litiasis Obstrucción secundaria a litiasis Infección Dolor o hematuria secundaria a litiasis Litiasis mayores a 15mm Litiasis menores a 15mm en que la observación no es una opción Preferencia del paciente Comorbilidad Situación social del paciente (Profesión, viajes) Guías de la asociación Europea de Urología para Urolitiasis 2017
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FIGURA 4. Nefrolitectomia endoscópica retrógrada flexible (NERF)
A
B
C
C
A
B
C
C
A1. Radiografia intraoperatoria: Sistema pielocalicilicar contrastado (Pielografía ascen- dente, flechas blancas), con Guía de seguridad (Flechas verdes) y ureteroscopio deflectado en caliz inferior donde se realiza la fragmen- tación de la litiasis (flechas amarillas). A2. Cirujano con ureteroscopio flexible digital (flechas blancas), realizando una Nefrolitec- tomia endoscópica retrógrada flexible digital.
B1. Imagen endoscópica de canastillo de nitinol tomando litiasis de caliz inferior de 1cm de diámetro para reposicionar en caliz superior. B2. Imagen radioscópica de canastillo de nitinol tomando litiasis de caliz inferior de 1cm de diámetro para reposicionar en caliz superior.
C1. Imagen radiosacópica de reposi- cionamiento de litiasis en polo supe- rior (flecha blanca) para fragmentación con Laser holmium. C2.Laser holmium (flecha blanca) y litiasis previa a fragmentación (Flecha amarilla).
C3. Fragmentos de litiasis (flechas blancas). C4. Retiro de fragmentos con canas- tillo (flecha blanca).
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continuo durante la litotripsia intrarenal (67). La NLP está contraindicada en pacientes con infección urinaria no tratada, presencia de un tumor en el trayecto de acceso y en el emba- razo. Si bien en manos expertas es una técnica eficiente y segura, no está exenta de complicaciones mayores. La tabla 6 muestra un resumen de las complicaciones en 11929 cirugías percutáneas (68).
Para la litiasis de polo inferior se debe tener algunas conside- raciones especiales. Si bien la LEC es capaz de fragmentar las litiasis en dicha posición, la eliminación de los fragmentos es peor que en otras ubicaciones (pelvis renal, cálices medios o superiores). La tasa libre de cálculos del polo inferior post LEC varía entre 25 y 95% y depende mucho de la anatomía del polo inferior, tamaño y dureza del cálculo. Es por esto que la cirugía endoscópica es la técnica de preferencia, incluso en cálculos <10mm (69,70). La figura 1 resume el rol actual de la LEC, NERF y La PERC en el tratamiento de las litiasis renales, según la Guías Europeas de Urolitiasis 2017.
La Nefrolitectomía endoscópica flexible retrógrada es actual- mente la técnica más utilizada en el tratamiento de las litiasis urinarias. Esto se debe a grandes avances tecnológicos como la miniaturización, capacidad de deflexión de los instrumentos flexibles, uso de insumos desechables de gran variedad y el desarrollo de imagen digital de alta resolución. Esto último ha permitido disminuir significativamente el tiempo quirúrgico (71-73.) La figura 1 muestra como la NERF es una primera o segunda opción en casi todas las ubicaciones y tamaños de litiasis renal.
La tasa de complicaciones en NERF ha sido reportada de un 9 a 25% (74,75), siendo la gran mayoría leves (Hematuria y fiebre) y que no requieren una intervención mayor.
TRATAMIENTO DE LITIASIS URETERALES
En general el paso de una litiasis al uréter es sinónimo de cólico renal. Una vez diagnosticado y tratado el cólico renal se debe evaluar si se realizará un tratamiento expulsivo o se debe intervenir para extraer la litiasis. Se estima que más del
90% de las litiasis menores de 4 mm son expulsadas espontá- neamente en 40 días (74). Los cálculos entre 4mm y 10 mm pueden ser expulsados espontáneamente pero el paciente debe tener claro que esa posibilidad baja a medida que nos acercamos a los 10mm. Es muy difícil determinar cuál es el tamaño exacto para predecir la eliminación espontanea ya que depende la ubicación del cálculo en el momento del diagnóstico, las características del uréter, umbral del dolor, etc. El paciente debe estar muy bien informado y alerta ante signos de complicación (infección urinaria, dolor intra- table, insuficiencia renal) y consultar oportunamente. Como mencionamos anteriormente la terapia expulsiva no debe incluir antiespasmódicos y se recomienda el uso de alfa bloqueadores (Tamsulosina 0.4mg al día vo) (76, 77) a pesar que existe controversia al respecto en cálculos ureterales distales menores a 5mm. (78,79). Se debe recomendar este tratamiento en cualquier litiasis ureteral (proximal y distal) pero especialmente en litiasis ureterales distales. El paciente debe hacer una vida normal, mantener una ingesta adecuada de líquido, conocer los potenciales efectos adversos de los alfa bloqueadores (Eyaculación retrógrada e hipotensión ortostá- tica), y estar en contacto permanente con su médico tratante. A pesar que no existen estudios que lo demuestren, las guías europeas de uro litiasis aconsejan un mes de tratamiento y seguimiento periódico para evaluar la presencia de hidrone- frosis y la ubicación de la litiasis. Se recomienda realizar un seguimiento con imágenes (PIELO TAC de baja dosis, ecografía y/o radiografía renal y vesical simple en caso de litiasis radio- pacas) al mes de tratamiento para asegurar la eliminación del cálculo. De lo contrario se debe evaluar la necesidad de extraer la litiasis.
Existen 2 tipos de ureterosacopía: semirrígida y flexible. No existen contraindicaciones mayores para esta técnica excepto pacientes cursando con una infección urinaria o que no puedan ser anestesiados. La ureteroscopía semirrígida (URSem) se utiliza preferentemente en el uréter distal y tercio medio, pero puede utilizarse en todo el uréter. En general se utilizan instrumentos con un diámetro del extremo distal <9 French (1 French= 0.03mm) Utilizamos en general diáme- tros <7mm e incluso ureteroscopios de 4.5Fr para minimizar
TABLA 6. Complicaciones en cirugía percutánea
COMPLICACIONES TRANSFUSIÓN EMBOLIZACIÓN URINOMA FIEBRE SEPSIS COMPLICACiÓNTORÁCICA ÓRGANOLESIÓN MUERTE
RANGO 0 – 20% 0-1.5% 0-1% 0-32.1% 0.3-1.1% 0-11.6% 0-1,7% 0-0.3% N=11929 7% 0.4% 0.2% 10.8% 0-.5% 1,.5% 0.4% 0.05%
Guías de la asociación Europea de Urología para Urolitiasis 2017.
[DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LITIASIS RENALES EN ADULTOS Y NIÑOS - Dr. Ricardo Susaeta y cols.]
(30%), infecciones del tracto urinario y factores endémicos. Las litiasis relacionadas con infección urinarias se diagnostican antes de los 6 años de edad y se asocian a malformaciones congénitas. La recurrencia llega al 50% dentro de los 5-6 años, pudiendo ser mayor en niños con trastorno metabólico. Dado el alto índice de recurrencia, todo niño con litiasis urinaria debe ser evaluado para detectar malformaciones congénitas y/o alteraciones metabólicas.
Diagnóstico La presentación clínica depende de la edad del paciente. Es inespecífica en lactantes y niños pequeños destacando la fiebre, irritabilidad, vómitos y dolor abdominal. No es el clásico cólico renal del adulto o niños mayores. En niños mayores y adolescentes se presenta como cólico renal y hematuria. La hematuria macro o microscópica está presente en el 30-90% de los casos (87,88) pudiendo acompañar o no al dolor abdo- minal. A veces la infección urinaria puede ser lo único que nos haga a realizar estudios de imágenes que nos lleven a diag- nosticar una litiasis.
Estudio de Imágenes La radiografía renal y vesical simple solamente puede detectar los cálculos radiopacos y se considera que tiene una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de urolitiasis, pero tiene importancia para la ubicación del cálculo durante la litotricia extracorpórea. La ecografía renal y vesical es la primera herramienta que debemos ocupar en la sospecha del paciente pediátrico con cálculos. Tiene la ventaja de que es una técnica fácil de realizar y no necesita radiaciones ionizantes. Además de localizar el cálculo, detecta dilataciones u otras anomalías estructu- rales la vía urinaria. Sin embargo, no es tan sensible como otras técnicas para detectar cálculos pequeños, sobre todo cuando están localizados en el uréter. Tampoco aporta datos sobre la función renal y es una técnica dependiente del observador (88).
Tomografía computarizada sin contraste En pediatría tratamos de evitar la tomografía computarizada (TC) sin contraste (PIELO TAC) ya que utiliza radiaciones ioni- zantes. En general, lo solicitamos cuando en la ecografía se observa una dilatación de la vía urinaria y no se visualiza el cálculo.
Tratamiento El objetivo del tratamiento debe ser la completa eliminación de los cálculos, prevención de la recurrencia o crecimiento de las litiasis existentes, preservación de la función renal, control de la infección urinaria, corrección de las posibles anomalías metabólicas y minimizar la morbilidad y tiempo de hospitali- zación.
Manejo conservador: Las litiasis menores o iguales a 3mm pueden ser expulsadas espontáneamente. En las litiasis de uréter distal de 4 mm o mayor, si el dolor está controlado con analgésicos orales, esta libre de infección se puede ofrecer un seguimiento estricto, con buena hidratación, para evaluar una posible expulsión en 4-6 semanas antes de indicar la extrac- ción del cálculo. La literatura en adultos apoya los beneficios de la terapia médica expulsiva (MET). Aunque la experiencia en niños es limitada, un meta análisis reciente de 3 estudios randomizados y 2 estudios retrospectivos demostraron que el tratamiento con MET mejora las posibilidades de expulsión de cálculos ureterales y tiene baja tasa de efectos adversos (89-91).
Litotricia extracorpórea (LEC): Se recomienda, como primera opción de tratamiento en niños, la LEC en cálculos pielicos y ureterales proximales menores a 2cm y en cálculos menores de 1cm ubicados en cálices inferiores. Indepen- diente de la ubicación del cálculo la tasa libre de cálculos es de 90% cuando son cálculos menores a 1cm, 80% cuando son entre 1-2cm y de 60% cuando son mayores a 2cm. La LEC es especialmente útil en los menores de 3 años. Estos resultados pueden deberse al poco tiempo de evolución del cálculo y la consiguiente menor dureza. Por otro lado, hay una mejor transmisión y menor dispersión de la energía debido a un menor volumen corporal. Finalmente, debido una mayor elasticidad ureteral existe mayor facilidad para la expulsión de fragmentos. En el caso de litiasis de uréter distal, la tasa libre de cálculos es de 84-100% pero con más de una sesión (8). Actualmente no existe consenso del máximo tamaño de fragmentos de cálculos residuales que sea considerado clíni- camente relevante y por lo tanto no existe una definición clara de “tasa libre de cálculos”. La presencia de fragmentos de cálculos residuales se ha correlacionado con un resul- tado clínico adverso. (89,91,92). El termino “fragmento resi- dual clínicamente insignificante” no es apropiado en niños ya que la mayoría de estos pacientes se hacen sintomático y requieren de una re intervención.
Nefrolitotomía percutánea: En los últimos años hay cada vez más reportes de esta técnica en niños. Probablemente esto es consecuencia del surgimiento de técnicas mínima- mente invasivas como la mini percutánea (hasta 15 Fr) y la micro percutánea. Estas consisten en el mismo acceso percu- táneo, pero con instrumentos de menor calibre y la consi- guiente reducción de traumatismo al tejido renal y menor riesgo de complicaciones. Estas técnicas tienen indicación en cálculos coraliformes, sobre todo en pacientes mayores de 3 años, en cálculos de polo inferior y cuando haya fallado la LEC. En niños es muy importante reducir al máximo los tiempos de irradiación durante el procedimiento, ya que las posibilidades que un niño vuelva a hacer cálculos durante su vida son altas.
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Ureterorrenoscopía: La disponibilidad, cada vez mayor, de instrumental endourológico pequeño nos ha permitido manejar la litiasis pediátrica usando técnicas endoscópicas. La técnica usada en niños es similar a la de los adultos. Se recomienda enér- gicamente el uso de guías hidrofílicas y que el procedimiento sea hecho bajo visión directa. Se ha demostrado que las diferentes técnicas de litotricia como el ultrasonido, el neumático y el láser son seguras y efectivas en niños. El láser es el más adecuado en niños ya que al ser más delgado pasa fácilmente por los canales de trabajo más pequeños del instrumental pediátrico.
Todos los estudios que reportan el uso de la endoscopia para el tratamiento de los cálculos en niños, demuestran que es seguro y que no hay un riesgo significativo de estenosis ureterales ni de reflujo vesicoureteral. Un estudio multi institucional en el uso de ureteroscopía semirrígida para cálculos ureterales revela que el procedimiento es seguro y tiene una tasa de libre de cálculos del 90%. En la literatura hay un creciente número de reportes en el uso de ureteroscopía flexible en niños. Cálculos ureterales e intrarrenales se pueden tratar con esta técnica. La tasa de éxitos va entre 60 a100% con una tasa de complicaciones muy baja. La cirugía intrarrenal retrograda (RIRS) tiene una tasa libre de cálculos igual a la LEC, pero con menor numero de procedi- mientos a los 3 meses de seguimiento (89).
Video laparoscopía y/o cirugía robótica: Es un proce- dimiento de excepción y es indicado en cálculos pielicos mayores de 3cm. También se realiza en presencia de pato- logía obstructiva asociada como la obstrucción pieloureteral con cálculos (89).
CONCLUSIONES
La litiasis urinaria es una condición frecuente, tanto en el hombre como la mujer y creciente en la población infantil, que no solo
puede causar gran dolor e infecciones urinarias graves sino daño de la función renal. Su etiología no está del todo definida, pero se cree que es una combinación de alteraciones en la excreción renal, factores ambientales y hábitos que, con una adecuada anamnesis, examen físico y apoyo de exámenes complemen- tarios, puede diagnosticarse y tratarse a tiempo. Se diagnos- tica generalmente a través del síndrome de cólico renal, de consulta frecuente en los servicios de urgencia o como hallazgo en controles rutinarios de salud. Los exámenes de laboratorio e imágenes son indispensables para determinar la ubicación, características de la litiasis, descartar complicaciones y otras patologías asociadas que determinan el tratamiento a seguir.
Los avances más importantes en la patología litiásica tiene que ver en el diagnóstico y tratamiento y unificación de crite- rios de tratamientos. La inclusión de la tomografía axial computarizada aumentó la capacidad de detección y determinar composición del cálculo, pero más importante aún, se utiliza para la decisión de que tipo de tratamiento quirúrgico se le aplicará al paciente. Su capacidad de entregar precisión anatómica y determinar el lugar exacto de la litiasis permiten elegir la mejor técnica quirúrgica para obtener la mejor tasa libre de cálculo.
Los tratamientos quirúrgicos han tenido una evolución desde la cirugía abierta a la mínimamente invasiva, con estadías hospitalarias extensas a casi ambulatorias, con complica- ciones en bajo porcentaje.
La creación de guías clínicas basadas en evidencia de trata- miento, tanto médicas como quirúrgicas han permitido mejorar la tasa libre de cálculos de nuestros pacientes y poder realizar estudios aleatorizados prospectivos que permitan dar solidez a nuestra práctica.
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Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.
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