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Jueves 3 de marzo de 2022
Caso clínico 6: A. Ficha de identificación ● Nombre: Juan José Morales De la Cruz ● Sexo: Maculino ● Edad: 44 ● Religión: Cristiano ● Escolaridad: Licenciatura completa ● Ocupación: Dueño de una cadena de tacos, empresario. ● Estado civil: Casado ● Lugar de nacimiento: Guatemala ● Ciudad de residencia actual: Guadalajara, Jalisco ● Grupo Sanguíneo y RH: AB- ● Alergias: Ibuprofeno, aspirina B. Antecedentes patológicos, No patológicos, heredofamiliares y gineco-obstétricos Patológicos: Refiere ser prediabetico desde hace 2 años, pérdida de la conciencia cinco veces en el trabajo en estos 3 meses pasados, dice que su empleada notó que se sacudía, se sospecha de convulsiones. No patológicos: Inmunizaciones completas, niega toxicomanías, niega alcoholismo, niega tabaquismo, refiere dieta grasosa y ejercicio intenso diario. Heredofamiliares: Madre con diabetes tipo 2 diagnosticada a los 50 años, padre finado por feocromocitoma maligno a los 53 (presentó metástasis a hueso), hermano menor presentó feocromocitoma a los 48 y está en remisión después de tener cirugía a los 49. Gineco-obstétricos: No aplica C. Motivo de consulta: Masculino, de 44 años, extranjero, residente de Ajijic, México, empresario, juega golf 4 h diarias, acude a consulta por referir palpitaciones en forma progresiva relacionada con actividad física, cefalea holocraneana; relacionada con alimentos ricos en grasa y café o chocolate. Exploración Física: Signos vitales: TA 168/ mmHg, FC 82 x‘, FR 22 x‘, T 37a.C., peso 82 kg, talla 178 cm, IMC 26, fue premedicado con bloqueadores alfa 48h previas a la cirugía se practicó adrenalectomía izquierda por laparoscopia con 3 h de duración. D. Padecimiento actual:
Sistema genitourinario: Refiere de 6-7 micciones al día, de color amarillento sin presencia de ardor al orinar. Ingiere aproximadamente 1 litro y medio de líquidos al día. Sistema músculo-esquelético: Niega presencia de mialgias y artralgias Sistema nervioso: Paciente reporta dormir de 6 a 7 horas diarias, reporta cefalea con relación a consumo de alimentos ricos en grasa y café o chocolate. G. Exploración física ● Temperatura: 37 ● Presión arterial: 168/110 mmHg ● Frecuencia respiratoria: 22 rpm ● Pulso: 82 ppm ● Somatometría: ● Talla: 178 cm ● Peso: 82 kg ● IMC: 26 Cabeza: A la inspección de cabeza se encuentra cabello con buena implantación, sin presencia de sebo, ni heridas visibles, se percibe sudoración persistente a pesar del reposo del paciente,. Cuello: En la inspección de cuello no se encuentran presencia de heridas cuerpos extraños ni ictericia, a la palpación de ganglios linfáticos se encuentran redondos pequeños, móviles con borde liso e indoloros, a la auscultación de carotídeas se encuentra precedentes, rítmicas pero acelerada en ritmo, sin presencia de soplos ni ruidos fiebre, pérdida de peso inexplicable, bultos subcutáneos y otros síntomas que nuestro paciente no presenta ni refiere haberlos tenido. H. Etiología y epidemiología: Etiología: El feocromocitoma es un tumor que se origina en las células cromafines de la médula suprarrenal, que produce, almacena y secreta catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina) en exceso de forma contínua o paroxística. Entre el 21- 30 % resultan de una mutación heredada, por lo que tiene un carácter familiar. Epidemiología: El feocromocitoma es un tumor raro con una incidencia de 2-8 casos por millón de habitantes por año ó de 0.8 casos por 100 mil habitantes por año. Tiene una prevalencia de 1-2 enfermos X 100 mil habitantes.
I. Patogenia: Los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas mediante procesos muy similares a la médula adrenal. Son tumores no inervados, por lo que la liberación de catecolaminas no es debido a la estimulación nerviosa. Los mecanismos de la liberación de catecolaminas pueden estar en relación con los cambios en el flujo sanguíneo y la necrosis dentro del tumor. La mayoría segregan norepinefrina y epinefrina. También almacenan y segregan una variedad de péptidos, como opioides endógenos, incluyendo somatostatina, polipéptido intestinal y calcitonina, que pueden contribuir a las manifestaciones clínicas. Las catecolaminas producen una gran variedad de efectos in vivo. Los efectos hemodinámicos más importantes y conocidos son la vasoconstricción (mediada por receptores alfa), vasodilatación (beta 2) y aumento en la frecuencia de contracción y fuerza contráctil miocárdica (beta 1). La norepinefrina produce vasoconstricción generalizada, con incremento de la presión arterial sistólica y diastólica. El gasto cardiaco y la frecuencia pueden disminuir o no alterarse, pero las resistencias vasculares se incrementan. La epinefrina causa vasoconstricción generalizada en muchos lechos vasculares, y también vasodilatación en otros. Aumenta la presión arterial sistólica con aumento del gasto cardiaco, y no altera o disminuye la presión arterial diastólica. El perfil hemodinámico del feocromocitoma depende del tipo de catecolamina secretado. Son neoplasias muy vascularizadas que provienen de células derivadas de tejido paraganglionar simpático o parasimpático. El término feocromocitoma refleja el color oscuro de su parénquima ocasionado por la oxidación cromafínica de catecolaminas. J. Manifestaciones Clínicas: La causa de consulta más frecuente es la crisis hipertensiva (de forma paroxística y que puede sugerir convulsiones, ataques de ansiedad), o la hipertensión arterial que no responde al tratamiento. Con menos frecuencia se presenta con hipotensión o shock en relación con algún trauma o cirugía. De forma mayoritaria presentan la tríada de hipertensión, con cefalea, sudoración profusa y/o palpitaciones, en el 89% de los casos. En el feocromocitoma la hipertensión es un proceso complejo influenciado por el Sistema Nervioso Simpático, las catecolaminas circulantes y por las respuestas cardiovasculares a las catecolaminas. La hipertensión arterial es la manifestación más común. En un 60% se presenta de forma mantenida, aunque es frecuente la
Macroscópico: Nódulo de contornos claros, de 1 a 10 cm de diámetro. Se han descrito raras neoplasias de 1000 a 2000 g. El tejido es pardo o grisáceo, firme, bastante homogéneo. Cambios necróticos y hemorrágicos especialmente si la tm es voluminosa. L. Diagnóstico definitivo: Feocromocitoma Un feocromocitoma es un tumor raro que suele comenzar en las células de una de las glándulas suprarrenales. Aunque por lo general son benignos (no cancerosos), con frecuencia, los feocromocitomas causan que la glándula suprarrenal produzca demasiadas hormonas. Esto puede conducir a un aumento de la presión arterial y causar síntomas, tales como: ● Dolor de cabeza ● Sudoración ● Palpitaciones cardíacas ● Temblor ● Palidez extrema Los síntomas que el paciente refiere son palpitaciones, cefalea holocraneana; TA 168/110 mmHg, la sintomatología anterior coincide con la sintomatología de la enfermedad por lo que elegimos esta patología como diagnóstico principal, además se confirma por el estudio patológico. M. Dx diferencial I: Neuroblastoma
El neuroblastoma es un tumor que aparece principalmente en la glándula suprarrenal aunque se puede encontrar en varias áreas diferentes del cuerpo. El neuroblastoma es el principal diagnóstico diferencial que se debe de hacer al haber presencia de un feocromocitoma, el neuroblastoma puede presentar descargas adrenérgicas, esto dándonos la sintomatología del paciente, esto haciéndonos pensar en este como un diagnóstico posible para nuestro paciente. Pero lo hemos descartado ya que en el neuroblastoma se presenta dolor de huesos y espalda, fiebre, pérdida de peso inexplicable, bultos subcutáneos y otros síntomas que nuestro paciente no presenta ni refiere haberlos tenido. N. Dx diferencial II: Angina de pecho La angina de pecho es un tipo de cardiopatía isquémica que da los mismos síntomas que un infarto agudo al miocardio solo que lo hace en diferente intensidad y duración. Es causada por una insuficiencia de irrigación al tejido cardíaco a través de las arterias coronarias, esto puede dar manifestaciones como fatiga, sensación de opresión en el pecho, cefalea, mareos, palpitaciones, sudoraciones. Nuestro paciente se presenta comentando que tiene palpitaciones, sudoraciones y cefalea, también se presenta con presión arterial elevada, que es un factor de riesgo para la angina de pecho y el infarto agudo al miocardio, estas son unas de las razones por las cuales pensamos que este sería un diagnóstico importante de descartar. por otro lado el paciente no tiene náuseas, dolor de pecho o dolor que se irradie del pecho hacia otras áreas como mandíbula, extremidad superior izquierda, etc, esto nos hace pensar en que este no es el diagnóstico principal, no obstante se necesitará realizar un electrocardiograma para confirmar o descartar este diagnóstico definitivamente. Referencias bibliográficas: ● Harrison: Principios de Medicina Interna, 20a Edición. McGraw-Hill ● Kumar, Abbas, Fausto, Patología Estructural y Funcional de Robbins y Cotran.Novena Edición Elsevier Editorial 2015 ● Barmaimon, E. (2016). PATOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA CIENCIAS COGNITIVAS.. Montevideo, Uruguay: TOMO. Retrieved from https://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2012/ot123f.pdf ● De la fuente M. (2022). Feocromocitoma. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, from Uninet.edu. 3(7), pp. 231-234. ● Kumar, V. (2021). Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional, 10a^ ed. (10.a^ ed.). Elsevier España, S.L.U.
