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Paso a paso del manejo de la Distocia de Hombros
Maniobra de McRoberts
Es una maniobra simple de efectividad probada, se considera que es la primera que debe hacerse. Este procedimiento produce una rotación cefálica de la sínfisis púbica y aplana el promontorio sacro. Estos movimientos impulsan el hombro posterior sobre el promontorio sacro, permitiendo que se aloje en la concavidad sacra y rotando la sínfisis sobre el hombro impactado. Si la maniobra es exitosa el feto sale con la tracción normal. Esta maniobra libera el 40% de las distocias de hombros, y combinada con la presión suprapúbica resuelve más del 50% de las distocias.( Nivel de evidencia tipo B)
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Episiotomía
Se debe evaluar la necesidad de realizar episiotomía cuando se requiere ampliar el espacio a nivel del introito vaginal con el fin de introducir la mano detrás de la cabeza fetal para realizar las maniobras de apoyo en el manejo de la distocia.
Presión suprapúbica
Se debe colocarla mano del asistente sobre la región suprapúbica sobre el hombro anterior en dirección ínfero-‐lateral en la parte posterior del hombro. Es necesario realizar previamente localizar la posición del dorso fetal mediante palpación abdominal, para definir la dirección en la cual se tiene que hacer la compresión. Se recomienda realizarla, mediante movimientos intermitentes similares a los que se realizan durante la resucitación cardiopulmonar. Es importante garantizar una completa evacuación vesical previa para descartar lesiones vesicales. Se describen dos modalidades de compresión:
→ Compresión suprapúbica en dirección
posterior con el puño cerrado, que puede ser útil para desalojar el hombro anterior y empujarlo detrás de la sínfisis púbica ( Técnica Mazzanti-‐figura 1)
→ Compresión lateral sobre el abdomen contra el hombro anterior con la palma de la mano, para intentar movilizar la cintura escapular a una posición oblicua dentro de la pelvis materna (Técnica de Rubin-‐figura 2). Esta maniobra produce una abducción de los hombros que reduce el diámetro biacromial, lo que facilita la rotación del hombro y el descenso de la presentación por la pelvis.
Rotación interna
Para realizar las maniobras de rotación interna puede ser necesaria la realización de episiotomía, con el objetivo de ampliar el espacio a nivel vaginal posterior para permitir que la mano del médico realice la manipulación fetal. Maniobra de Woods( maniobra de tornillo de Woods) Consiste en imprimir al hombro posterior presión para lograr que realice una rotación de 180° hasta quedar en posición anterior , lo cual permite la desimpactación del hombro anterior. La rotación se debe realizar con dos de dedos de la mano derecha en sentido de las manecillas del reloj, aplicando la fuerza sobre la escápula o la clavícula, en función del dorso fetal y no rotando la cabeza. Esta maniobra puede generar abducción de los hombros , lo cual aumenta el diámetro biacromial, por lo cual para mantener el hombro anterior en aducción debe realizarse simultáneamente (Figura
Rotar a la paciente a una posición “a gatas “o en
“cuatro” ( Maniobra de Gaskin)
Esta maniobra consiste en cambiar a la mujer de posición de forma que quede apoyada sobre sus manos y sus rodillas, fue descrita por la comadrona Ina May Gaskin en 1976. Se considera una maniobra rápida, segura y efectiva para la reducción de la distocia de hombros. (Nivel de evidencia B). Estudios radiológicos demuestran que los diámetros de la pelvis se incrementan cuando se cambia la posición de decúbito dorsal en la mujer en trabajo de parto. El diámetro conjugado obstétrico verdadero se incrementa hasta 10 mm, y la medida sagital de la pelvis se incrementa hasta 20 mm. Cuando la paciente se encuentra reposicionada el médico debe realizar una tracción suave para liberar el hombro posterior con ayuda de la gravedad. Esta posición también permite todas las maniobras de manipulación intravaginal para la rotación interna del feto.
Recursos extremos
Maniobra de Zavanelli Esta maniobra consiste en la reposición de la cabeza fetal en el canal del parto y la posterior extracción fetal por cesárea. La cabeza fetal se coloca nuevamente en posición occipito-‐ anterior después se flexiona y se empuja nuevamente el vértex hacía arriba en el canal vaginal. Haciendo presión continua hasta que se realiza la cesárea. La tocólisis puede ser útil durante este proceso, sin embargo no ha mostrado mejorar las posibilidades de que la maniobra sea exitosa en los casos en los que no se ha utilizado. Esta maniobra debe realizarse en los sitios donde se dispone del equipo médico necesario para realizar una cesárea de urgencia. (Figura 1)
Cleidoclasia Consiste en la fractura deliberada de la clavícula presionando la clavícula del hombro anterior contra el pubis. Tiene como finalidad reducir el diámetro biacromial para favorecer el desprendimiento de los hombros. Esta maniobra no se asocia con secuelas permanentes. Sinfisiotomía o maniobra de Zarate Consiste escisión del cartílago de la sínfisis púbica con anestesia local para aumentar los diámetros pélvicos y permitir el desprendimiento del hombro anterior. Se asocia a secuelas en la madre como dificultades para caminar o lesiones Vesico-‐Vaginales no es una práctica recomendada actualmente, excepto cuando no existe otra alternativa disponible.
