Preventión y Control de las Enfermedades Diarreicas Agudas: Estrategias y Acciones - Prof., Diapositivas de Medicina Interna

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Directorio de la Secretaría de Salud

Dr. Jorge Carlos Alcocer Varela Secretario de Salud Dr. Hugo López-Gatell Ramírez Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud Mtra. Maricela Lecuona González Abogada General de la Secretaría de Salud Dr. Pedro Flores Jiménez Titular de la Unidad de Administración y Finanzas Dr. Alejandro Ernesto Svarch Pérez Comisionado Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Dr. José Ignacio Santos Preciado Secretario del Consejo de Salubridad General Dr. Juan Antonio Ferrer Aguilar Director General del Instituto de Salud para el Bienestar Dr. Alejandro Manuel Vargas García Encargado del despacho de la Subsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dr. Gustavo Reyes Terán Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos los Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Dr. Gady Zabicky Sirot Comisionado Nacional Contra las Adicciones Lic. Mónica Alicia Mieres Hermosillo Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación Social Dr. Onofre Muñoz Hernández Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Mtro. Edén González Roldán Encargado del Despacho de la Comisión Nacional de Bioética Lic. Ángel Rodríguez Alba Titular del Órgano Interno de Control Dra. María Eugenia Lozano Torres Secretaria Técnica del Consejo Nacional de Salud Dr. Marcos Cantero Cortés Titular de la Unidad de Análisis Económico

Directorio del Sistema Nacional de Salud

Dr. Jorge Alcocer Varela Secretario de Salud Lic. Zoé Alejandro Robledo Aburto Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social Mtro. Luis Antonio Ramírez Pineda Director General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Lic. María del Rocío García Pérez Titular del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Ing. Octavio Romero Oropeza Director General de Petróleos Mexicanos General Luis Cresencio Sandoval González Secretaría de la Defensa Nacional Almirante José Rafael Ojeda Durán Secretaría de Marina

Siglas y Acrónimos

CNIS Centro Nacional de Inteligencia en Salud CNEI Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas COFEPRIS Comisión Nacional para la Protección contra Riesgos Sanitarios CONAGUA Comisión Nacional del Agua CONAPO Comisión Nacional de Población DGCES Dirección General de Calidad y Educación en Salud DGPSYPS Dirección General de Promoción de la Salud y Políticas en Salud EDA Enfermedad Diarreica Aguda INEGI Instituto Nacional de Estadística y Geografía NUTRAVE Vigilancia Epidemiológica de la Enfermedad Diarreica Aguda mediante la Estrategia de Núcleos Trazadores (NuTraVE) CENVIA Centro Nacional de Vacunación, Infancia y Adolescencia.

I. Introducción

Las enfermedades diarreicas agudas (EDA) son infecciones del tracto digestivo ocasionadas por bacterias, virus o parásitos, cuyo principal síntoma es la diarrea. Las EDA son particularmente importantes en menores de edad disminuyendo su bienestar y generando una demanda importante a nivel de los servicios de salud, de acuerdo a la OMS estos padecimientos causan aproximadamente 1,700 millones de casos de enfermedades diarreicas infantiles cada año en todo el mundo y constituyen la segunda mayor causa de muerte de niños, ya que causan cada año 525, defunciones en menores de cinco años, donde constituyen una de las principales causas de malnutrición. En algunos países es todavía la primera causa de muerte entre niños de 1 a 4 años junto con las infecciones respiratorias agudas. En general las enfermedades diarreicas son consecuencia de la exposición a alimentos o agua contaminados; en todo el mundo, 780 millones de personas carecen de acceso al agua potable, y 2,500 millones a sistemas de saneamiento apropiados. Una proporción significativa de las enfermedades diarreicas se puede prevenir mediante el acceso al agua potable, al adecuado manejo de alimentos, a servicios adecuados de saneamiento ambiental y la adecuada higiene. Por lo anterior las acciones de prevención y control de las enfermedades diarreicas agudas establecidas en el presente Programa se enfocan en el establecimiento de las estrategias y acciones que permitan el logro de estos objetivos fortaleciendo la coordinación con las áreas competentes como la Dirección General de Promoción de la Salud, la Comisión Nacional del Agua, áreas de Atención Médica y los Centros Nacionales de Inteligencia en Salud y de Vacunación, Infancia y la Adolescencia, lo cual podrá impactar en la reducción del riesgo de enfermar o fallecer por estos padecimientos.

III. Origen de los recursos para la instrumentación del

programa

La totalidad de las acciones que se consideran en este programa, incluyendo aquellas correspondientes a sus Objetivos prioritarios, Estrategias prioritarias y Acciones puntuales, así como las labores de coordinación interinstitucional para la instrumentación y operación de dichas acciones, su evaluación, seguimiento y reporte, se realizarán con cargo al presupuesto autorizado de los ejecutores de gasto participantes en el programa, mientras éste tenga vigencia a través de los Ramos 12, 33 y otros complementarios del Presupuesto de Egresos de la Federación.

IV. Análisis del estado actual

Antecedentes El presente programa busca contribuir a mejorar la prevención y control de las enfermedades diarreicas agudas, dentro de las que se encuentra el cólera, para reducir el número de casos y defunciones por estos padecimientos a través del fortalecimiento de las actividades de prevención y atención oportuna de casos, para evitar su evolución a formas graves y muerte, con lo que se reducirán los gastos tanto familiar, como de las instituciones de salud que atienden a la población, así como la carga de enfermedad. En México, los grandes contrastes demográficos, económicos, sociales y educativos, además de una gran diversidad étnica y ecológica, influyen sin duda, en la presentación del estado de salud de la población; bajo este escenario, las condiciones sanitarias generadas por estas condiciones favorecen la ocurrencia de EDA y otras infecciones como las infecciones respiratorias agudas (IRA), dos de las enfermedades que continúan siendo las primeras causas de morbilidad en la población general, en especial, en menores de 5 años.

La Enfermedad Diarreica Aguda (EDA), se define como la disminución en la consistencia de las evacuaciones (líquidas o semilíquidas) o el incremento en la frecuencia de las mismas (>3 en 24 horas) pudiendo acompañarse de fiebre o vómito, con una duración del cuadro clínico, no mayor a 14 días.2 Es ocasionada por diversos agentes (CIE A01-A09) presentes en el agua y/o alimentos contaminados, y se presenta en cualquier edad, y en casos graves, de no ser tratadas en forma adecuada y con oportunidad, pueden causar la muerte. A pesar de los avances realizados en los últimos años para su prevención y control, y como se mencionó, continúa siendo la segunda causa de morbilidad, y de 2012 a 2018 se ha mantenido en lugar 18 y 19 entre las principales causas de la lista mexicana de mortalidad general. En específico, las EDA son causadas por diversos agentes patógenos, principalmente virus, bacterias y parásitos, asociados al consumo de agua y/o alimentos contaminados, medidas de higiene deficientes y falta de saneamiento básico, que favorecen el desarrollo de las mismas. Por otro lado, el cólera es una EDA que ha generado siete pandemias, causado por la bacteria Vibrio cholerae O1 toxigénico, y como parte de la séptima, en 1991 la enfermedad reingreso a México después de más de 100 años sin registro de casos, al identificarse en el Estado de México, el primer caso en julio de ese año. Ante esta epidemia la Secretaría de Salud (SSA) estableció el Programa de Prevención y Control del Cólera, con el objetivo de poder afrontarla, incluyendo acciones como vigilancia epidemiológica, atención médica, capacitación al personal de salud, promoción de la salud, además de coordinación y trabajo conjunto con otras instancias, como con las áreas de regulación sanitaria, gobiernos municipales, estatales y la Comisión Nacional del Agua (CONAGUA), entre otras, lo cual fue relevante para llagar al control epidemiológico de la epidemia en 2001. Después ese año, de 2002-2009 no se registraron casos, hasta que en 2010 y 2011 se presentaron casos aislados en Sinaloa (uno por año), seguido de 2 casos en 2012 y un episodio epidémico tras el brote de cólera en Huejutla, Hidalgo en 2013, con casos adicionales en Veracruz, Ciudad de México, Estado de México y San Luis Potosí; para 2014, se continuaron presentando casos en Hidalgo, y un caso adicional en Querétaro; posteriormente, se ha registrado un caso en 2015, 2016 y 2018. Lo anterior nos indica que el riesgo de la generación de casos y brotes de cólera en el país está vigente, por lo que es necesario continuar con las acciones de prevención y manejo de riesgos para mantener el control de esta enfermedad.

Casos de Enfermedad Diarreica Aguda por Edad; México, 2019 En lo que respecta a los menores de cinco años, se observa una tendencia descendente en el número de casos y tasa de morbilidad, al pasar de 1,542,652 casos y tasa de 16,250. por cada 100 mil menores de cinco años en el año 2010 a 1,060,350 y una tasa de 9,624. en el año 2019; lo que representa una reducción del 31% en el número de casos y del 41% en la tasa de morbilidad. Lo anterior puede estar relacionada la mejoría de condiciones de higiene, alimentación de los menores y la vacunación con rotavirus. Morbilidad por Enfermedad Diarreica Aguda en menores de cinco años de edad; México, 2010-2019. Por otro lado, es importante mencionar a los grupos de edad de 60 a 64 y de 65y más donde se presentan tasas de 5,222 y 4,090 por 100 mil habitantes, respectivamente, y que, en conjunto con menores de cinco años, son de los grupos de edad más afectados, siendo, además, grupos de riesgo para morir por EDA, en especial menores de un año y de 65 y más. 236,307 824,043 618,150 459,709 400,782 490,568 1,245,453 392,951 495,310 236,210 384,987 0. 2,000. 4,000. 6,000. 8,000. 10,000. 12,000. 0 350, 700, 1,050, 1,400, < 1 1 a 4 5 a 9 10 a 1415 a 1920 a 2425 a 4445 a 4950 a 5960 a 64 65 y más Casos Tasa Número de Casos Tasa de Morbilidad* FUENTE: SINAVE/DGE/SS. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. *Por 100,000 habitantes Casos de Enfermedad Diarreica Aguda por Edad; México, 2019 Morbilidad por Enfermedad Diarreica Aguda en Menores de Cinco Años; México, 2010- 2019 1,542,652 1,523,691 1,538,795 1,456,746 1,330,995 1,254,544 1,125,338 1,229,436 1,067,682 1,060,350 0.

0 250, 500, 750, 1,000, 1,250, 1,500, 1,750, 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Casos Tasa Número de Casos Tasa de Morbilidad* FUENTE: SINAVE/DGE/SS. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. *Por 100,000 habitantes

En cuando a uno de los agentes infecciosos comunes para causar diarrea, al igual que en menores de dos años, en adultos mayores de 65 años, también el rotavirus está considerado dentro de las principales causas de morbimortalidad, así como en personas inmunocomprometidos. En este sentido, los episodios de diarrea aguda en los adultos mayores, representan un riesgo, ya que se asocian a una mayor incidencia de alteraciones hidroelectrolíticas, malnutrición y síndromes geriátricos - como confusión o caídas con consecuencias (fracturas), por ejemplo- y eso incrementa el riesgo de hospitalización. La mayor predisposición a la deshidratación, favorecida por el envejecimiento, dada la menor capacidad del riñón de concentrar la orina y una disminución del estímulo de la sed, y que ante la escasa reserva de volumen circulante predispone que ante pequeñas pérdidas exista hipoperfusión de órganos vitales, tales como riñón, corazón y cerebro, que pueden complicar alteraciones que combinada con patologías preexistentes favorece el riesgo de fallecer por insuficiencia renal, cardíaca o alteración del nivel de conciencia. Considerando lo anterior, resalta la importancia de la detección y atención oportuna de la diarrea en adultos mayores, con énfasis en la atención medica adecua y los cuidados en casa por parte de la familia, y a donde también se deben generar mejoras para limitar la mortalidad en este grupo de edad. Con base en las revisiones realizas, además, se hace evidente la necesidad de contar con estudios de investigación en este grupo etario, que permita identificar las principales causas para fallecer y redirigir acciones de prevención, atención y control y lograr incidir en las estadísticas negativas en la morbilidad y mortalidad en el adulto mayor. Del análisis por sexo, tenemos que en promedio 54% de los casos registrados se presentaron en mujeres, y por grupos de edad, los casos se concentran en menores de 5 años, seguido de 25 a 44 y de 5 a 9 años.

sostenida, por lo que la vacunación debe continuarse, sobre todo en municipios donde se siguen registrando muertes por esta causa. Tomando en cuenta los resultados de un estudio comparativo, se refiere que las prevalencias estimadas para 2012 y 2018 para EDA, se mantuvieron en alrededor del 12 % al comparar los datos de la ENSAUT 2012 y ENSANUT 20218 (100k); asimismo, menciona qué para la región de Mesoamérica, incluido Chiapas, se registró una prevalencia de 13% y hasta 18% en Brasil. Si bien esta información es representativa para la población nacional de menores capacidades económicas (MCE), es importante considerar que las dinámicas de salud a nivel micro de las entidades federativas son diferentes, por lo que la focalización de acciones de prevención y control a zonas prioritarias es necesario para alcanzar mejores resultados en la reducción de la morbilidad para EDA. Asimismo, este estudio evidenció que es un riesgo para presentar diarreas si no cuentan en la vivienda con agua entubada, además de que se ha documentado que el consumo de agua no potable, saneamiento deficiente son también factores de riesgo para EDA. En otro enfoque de riesgo, al revisar los análisis de CONEVAL sobre la proporción de la población que vive por debajo del umbral nacional de la pobreza por entidad federativa para 2018, a nivel nacional se refiere que el 48.8% de la población está en pobreza, condición que condiciona la presencia de factores de riesgo para EDA. Con respecto a los principales determinantes sociales y factores de riesgo para EDA, están bien identificados algunos como el nivel escolar y edad de la madre, desnutrición infantil y nivel económico; en este sentido, a menor ingresos per cápita, la alta densidad demográfica y un bajo índice de desarrollo humano (IDH), favorece que esta población carezca de vivienda adecuada, saneamiento básico, educación, empleo e ingresos, que mantienen los riesgos para EDA. Si bien, el número de casos por año se ha incrementado en los últimos años, como parte del registro de casos en los consultorios de farmacias a partir de 2017, también es importante referir que la población ha aumentado y diversos factores de riesgo permanecen, como la falta de saneamiento básico donde no hay servicios básicos como agua, electricidad y drenaje.

En cuanto a las defunciones por EDA, en el periodo de 2013-2018, se registraron 21, muertes que ocurrieron principalmente en mayores de 60 años con 61%, seguido del grupo de menores de 5 años con el 19.8% y de 45-49 con 9.9%. Para este periodo, el promedio de defunciones por año fue de 3,633, y el mayor número se registró en 2016 con 3,908. Es necesario fortalecer la coordinación con el CENVIA para analizar las causas de las muertes por EDA en menores de cinco años. Defunciones de EDA por grupos de edad en México, 2003- 2018 Fuente. – INEGI. Base de datos. Mortalidad. Considerando las tasas de mortalidad, para 2018, se identifica que en los extremos de la visa se tienen las más altas, registrando los menores de un año una tasa de 14.5 por 100 mil habitantes, seguido de los mayores de 60 años presentan los registros más altos, sobre todo conforme se incrementa la edad (65-69 de 7.5; 70-74 de 13; 75-79 de 22.9; 80-84 de 37.9 y mayores de 85 de 72.3). La identificación de los grupos más afectados y municipios de residencia, permitirá dirigir de mejor manera, las acciones de prevención y mejoras en la atención de los casos de diarreas para limitar la mortalidad. Asimismo, del análisis realizado, se desprende que las diarreas siguen siendo un problema de salud pública, que afectan de forma importante grupos vulnerables, como los menores de 5 años y mayores de 60 años, sobre todo en mujeres, y llama la atención que el alrededor del 40% de las defunciones ocurren en el hogar, lo que puede aludir a problemas de acceso a los servicios de salud, aunado a posibles deficiencias en la atención médica por limitantes en la disponibilidad de personal de salud y medicamentos.

En el caso de esta enfermedad, podemos ver que puede presentarse desde un ámbito rurales hasta grandes ciudades, lo que nos habla de los distintos patrones de dispersión y la importancia de factores tanto humanos como ambientales para la propagación e impacto del cólera, y de acuerdo a lo que se ha documentado, se tienen los siguientes factores vinculados a la presencia de diarreas y cólera:

• Factores humanos asociados: o Migración nacional e internacional. Movilidad poblacional. o Transporte marítimo internacional. Agua de lastre. o Comercio nacional e internacional. Productos del mar. o Condiciones sanitarias. Servicios básicos (agua, electricidad), higiene y saneamiento. o Prestación de servicios médicos. Acceso y calidad de los servicios. o Estrategias en salud pública: Sistema de vigilancia activo, vacunación, micronutrientes. o Participación comunitaria. La educación para la salud, aplicación de medidas preventivas como manejo de agua y alimentos e higiene.
• Factores ambientales asociados: o Reservorios ambientales. Nichos del V. cholerae para sobrevivir y reproducirse. o Migración de aves. Las aves acuáticas como fómites. o Temporada de lluvias y ciclones. Inundaciones y contaminación de agua y alimentos (brote de 2013 en Hidalgo posterior huracán “Íngrid”). o Temperatura del agua. Mayor riesgo para brotes de cólera, asociado al fenómeno del niño. Con base en lo anterior, se estima que puede existir la transmisión eficiente de cólera y generar la ocurrencia de una epidemia mayor, por lo que se hace necesario de contar y mejorar los sistemas de vigilancia epidemiológica y de laboratorio para la detección oportuna y generar respuesta inmediata de o prevención y control para mantener el control de esta enfermedad en el país. Siendo el cólera una diarrea, se comparten los mismos determinantes sociales y factores de riesgos que para EDA, sin embargo, para esta enfermedad, los viajes internacionales han permitido que el agente etiológico ( V. cholerae O1 toxigénico) viaje

entre países y posteriormente, la movilidad de la población dentro del país termina diseminando a la bacteria en su territorio, sobre todo porque la mayor cantidad de personas infectadas permanecen como portadores; por lo anterior, el riesgo de contaminar agua y alimentos que son el origen de casos y/o brotes. Al igual que para EDA, se tienen factores que pueden modificarse como la disponibilidad de servicios básicos, sobre todo el suministro de agua segura, que es uno de los principales riesgos a controlar. Para la detección del V. cholerae O1, anualmente en los últimos cinco años, y a través del sistema de vigilancia epidemiológica de cólera, se detectan y notifican en promedio 40,000 casos probables y otros 20,000 casos de EDA son estudiados a través de NuTRAVE, en los que se realiza la toma de muestra de laboratorio para el diagnóstico de cólera, a través de lo cual se han logrado confirmar los casos ya referidos. Abordaje para la Prevención y Control de EDA Los casos registrados de EDA comprenden exclusivamente el diagnóstico clínico del médico tratante, y a excepción de cólera en donde se realiza la toma de muestra para la confirmación o descarte del padecimiento, ante una gama de padecimientos con sintomatología muy similar, existe una imprecisión en la determinación de la carga de enfermedad. Para poder mejora la detección, identificación y caracterización oportuna de eventos de riesgo por enfermedades diarreicas en la salud de la población y orientar acciones de prevención y control, se deben utilizar los diferentes esquemas de vigilancia epidemiológica disponibles en el Sistema nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), entre los que se encuentra la vigilancia rutinaria a través del Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE), el sistema especial para la vigilancia de cólera y de búsqueda activa de V, cholerae , según defina el SINAVE y la estrategia de vigilancia focalizada, basada en diagnóstico sindromático a través de Núcleos Trazadores de Vigilancia Epidemiológica (NUTRAVE), los cuales desde su establecimiento en todo el país han permitido mejorar la vigilancia epidemiológica convencional, permitiendo realizar el monitoreo centinela de agentes etiológicos específicos y orientar la toma de decisiones de los padecimientos bajo vigilancia. En especial, las entidades que han establecido adecuadamente la estrategia de NUTRAVE, han podido identificar y monitorear de manera oportuna la circulación de los principales agentes causales de EDA y evaluar el impacto de las acciones de control