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Dx y tx de endocarditis infecciosa, Apuntes de Medicina
Dx y tx de endocarditis infecciosa
Tipo: Apuntes
2018/2019
1 / 13
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Guía de Referencia
Rápida
Diagnóstico y Tratamiento
de la
Endocarditis Infecciosa
GPC
Guía de Práctica Clínica
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-404-
Guía de Referencia Rápida I33.0 Endocarditis Infecciosa Aguda y Subaguda
GPC
Diagnostico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa
ISBN: 978-607-7790-14-
DEFINICIÓN
La Endocarditis Infecciosa es una infección intracardiaca activa, de origen bacteriano en la mayoría de los
casos, cuya lesión más característica son las vegetaciones. Estas vegetaciones pueden localizarse en una o más
válvulas cardiacas e involucrar tejidos adyacentes como cuerdas tendinosas, endocardio mural, miocardio,
pericardio así como afectación endovascular remota, como en el sitio de una coartación aórtica, conducto
arterioso persistente y cortocircuitos creados quirúrgicamente. También puede implicar cuerpos extraños
intracardiacos (protésis, cables de marcapasos, desfibriladores) y, en ausencia de tratamiento, suele ser
mortal.
FACTORES DE RIESGO
La vía de entrada de los gérmenes al corazón es la hematógena.
Se consideran factores de riesgo al paciente portador de una prótesis valvular cardiaca,
al paciente con antecedente de Endocarditis previa, pacientes con enfermedad congénita cardiaca sin
reparación quirúrgica o con defecto residual, pacientes con enfermedad congénita cardiaca reparado
completamente con material protésico colocado por cirugía o por intervencionismo percutáneo en los primeros
6 meses de reparación.
Pacientes con enfermedad congénita cardiaca con persistencia de defecto residual en el sitio de implantación
de material protésico colocado por cirugía o intervencionismo.
Pacientes post trasplante cardiaco que desarrolla valvulopatía.
No se considera como factor de riesgo al paciente con comunicación interauricular ostium secundum, cirugía
de revascularización, stents coronarios, prolapso mitral sin insuficiencia y soplos fisiológicos
Se considera como factor de riesgo al paciente con valvulopatía adquirida con estenosis o insuficiencia, al
paciente con prolapso valvular mitral con insuficiencia por velos engrosados.
Se considera como factor de riesgo al paciente con Cardiomiopatía Hipertrófica obstructiva y alteración
estructural de la válvula mitral.
antibiótico a base de Penicilina 4 a 6 semanas + Aminoglucósido 5 días
Si el germen aislado es un estafilococo en válvula nativa resistente a Pencilina se recomienda Vancomicina 4 a
6 semanas + Aminoglucósido 5 días
Si el germen aislado es un Estafilococo en válvula protésica recomendamos usar Vancomicina por 6 semanas +
Rifampicina 6 semanas + Aminoglucósido 2 semanas
En la Endocarditis por Enterococo recomendamos un esquema a base de Ampicilina por 6 semanas +
Aminoglucósido 4 semanas. En caso de alergia a la Pencilina se sugiere usar Vancomicina 6 semanas.
En la Endocarditis por bacilos Gram negativos se sugiere un esquema con Ampicilia 4 semanas +
Aminoglucósido 4 semanas.
La propuesta para iniciar tratamiento empírico (antes de identificarse patógeno o sin patógeno identificable)
en válvula nativa es Ampicilina 4 a 6 semanas + Aminoglucósido 4 a 6 semanas.
La propuesta para iniciar tratamiento empírico (antes de identificarse patógeno o sin patógeno identificable)
en endocarditis protésica temprana es Vancomicina 6 semanas + Rifampicina 2 semanas + Aminoglucósido 2
semanas
El tratamiento empírico para una endocarditis protésica tardía es la misma para endocarditis nativa
En la endocarditis por hongos se sugiere usar Anfotericina B + Azoles
El uso de los azoles en la endocarditis por hongos puede extenderse por un tiempo prolongado o incluso de por
vida.
En los casos de Endocarditis por microorganismos poco comunes se sugiere particularizar el caso de acuerdo al
antibiograma reportado
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Esta indicada la cirugía en los pacientes con endocarditis infecciosa activa de válvula nativa que presentan falla
cardiaca secundaria a estenosis o insuficiencia valvular
Esta indicada la cirugía en los pacientes con endocarditis infecciosa activa de válvula nativa que se presentan
con insuficiencia aórtica o mitral y evidencia de elevación de la presión final diastólica del ventrículo izquierdo
o de la presión auricular izquierda.
Esta indicada la cirugía en los pacientes con endocarditis infecciosa producida por hongos u otros organismos
altamente resistentes
Esta indicada la cirugía en pacientes con endocarditis infecciosa de válvula nativa complicada con bloqueo
cardiaco, abscesos anular o aórtico, o lesiones destructivas penetrantes y formación de fistulas o infección en
el anillo fibroso. La cirugía es razonable en pacientes con endocarditis infecciosa de válvula nativa que
presentan embolismo recurrente, y vegetaciones persistentes a pesar de tratamiento antibiótico adecuado.
La cirugía podría ser considerada en pacientes con endocarditis infecciosa de válvula nativa y vegetaciones
móviles mayores de 10 mm, con o sin episodios de embolismo
Se debe informar al cirujano que se tiene a un paciente con endocarditis de una válvula protésica
Esta indicada la cirugía en Pacientes con endocarditis de válvula protésica que presentan falla cardiaca
Esta indicada la cirugía en pacientes con endocarditis de válvula protésica y evidencia de dehiscencia
documentada por fluoroscopía o ecocardiografía.
Esta indicada la cirugía en pacientes con endocarditis de válvula protésica y evidencia de aumento en la
obstrucción o incremento de la regurgitación protésica
Esta indicada la cirugía en pacientes con endocarditis de válvula protésica y formación de absceso
intracardiaco.
La cirugía es razonable en pacientes con endocarditis protésica y evidencia de bacteremia persistente o
embolismo recurrente a pesar de tratamiento antimicrobiano adecuado.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Se recomienda enviar del 1er al 3er nivel de atención a los pacientes con factores de riesgo y fiebre de origen
desconocido
Enviar del 1er al 3er nivel a los pacientes con factores de riesgo y soplo de nueva aparición.
Enviar del 2º al 3er nivel de atención a los pacientes con factores de riesgo y fiebre de origen desconocido.
Enviar del 2º al 3er nivel a los pacientes con factores de riesgo y soplo de nueva aparición.
Enviar a cualquier paciente del 1º o 2º nivel al 3er nivel de atención ante la sospecha de Endocarditis
Infecciosa
Enviar del 3er al 2º nivel de atención una vez concluido satisfactoriamente el tratamiento farmacológico y/o
quirúrgico de la Endocarditis Infecciosa.
Enviar del 3er al 2º nivel de atención a todo paciente recuperado de Endocarditis Infecciosa que requirió
cirugía valvular. La vigilancia cardiológica deberá ser de por vida.
Enviar del 3er al 2º nivel de atención a todo paciente que se recuperó satisfactoriamente de Endocarditis y que
presentó complicaciones extracardiacas permanentes para ser vigilado por otras especialidades de acuerdo a la
complicación presentada.
INCAPACIDAD
Se recomienda después de cirugía valvular de 40-60 días.
The medical Disability Advisory.
Tabla 2.
TABLA 2. REGIMEN ANTIBIOTICO PARA
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA.
PROCEDIMIENTOS DENTALES/RESPIRATORIOS
Régimen:dosis única 30 a 60 minutos antes del
procedimiento.
Situación Agente Dósis.
Oral Amoxicilina 2 g..
Incapacidad para la vía oral Ampicilina 2 g. IM o IV
Ceftriaxona 1 g. IM o IV
Alérgicos a penicilina Cefalexina
O clindamicina
2 g. VO.
600 mg VO
Alérgicos a penicilina e
imposibilidad para usar la vía oral
Ceftriaxona
O clindamicina
1 g. IM o IV
600 mg IM o IV
PROCEDIMIENTOS GASTROINTESTINALES/GENITOURINARIOS, QUE INVOLUCREN TEJIDO
INFECTADO. AGREGAR COBERTURA PARA ENTEROCOCO AL REGIMEN TERAPEUTICO.
Amoxicilina, ampicilina , vancomicina.
PROCEDIMIENTOS EN TEJIDO MUSCULOESQUELETICO Y PIEL INFECTADOS. AGREGAR COBERTURA
CONTRA ESTAFILOCOCO AL REGIMEN TERAPEUTICO.
Cefalosporina; clindamicina o vancomicina en pacientes alérgicos.
Tabla 3.
TABLA 3. Complicaciones de la endocarditis infecciosa.
Insuficiencia cardiaca congestiva 50–60%
IAo > IM > IT
Embolismo 20–25%
Válvula Mitral > aórtica > tricuspídea.
EVC 15%
Otras embolias:
Extremidades 2–3%
Mesentérica 2%
Esplénica 2–3%
Glomerulonefritis 15–25%
Absceso anular 10–15%
Aneurisma micótico 10–15%
Implicación del sistema de conducción 5–10%
Absceso SNC 3–4%
Otras complicaciones menos comunes 1–2%
Pericarditis
Miocarditis
Infacto del miocardio.
Fístula Intracardiaca
Absceso Metastásico
Adaptado de Textbook of Cardiovascular Medicine.Topol. IAO insuficiencia aortica; insuficiencia mitral; IT
, Insuficiencia tricuspídea
Tabla 4. Medicamentos.
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
CLAVE PRINCIPIOACTIVO RECOMENDADADOSIS PRESENTACION TIEMPO (^) ADVERSOSEFECTOS INTERACCIONES CONTRAINDICACIONES
Penicilina G Sódica
300000 a 400000UI/kg/dia En 6 dosis
Frasco ámpula Con 1000000UI Frasco ámpula con 5000000UI
Ver guía
No se reportan a la fecha
Se inactivan los aminoglucósidos químicamente si se mezclan en la misma solución. Disminuye los efectos de los anticonceptivos orales porque altera la flora intestinal.
Historia de hipersensibilidad a la Penicilina
Gentamicina 3mg/kg/día En 3 dosis
Frasco ámpula con 80mg
Ver guía
Ajustar dosis de acuerdo a la función renal. Nefrotoxicidad Neurotoxicidad, ramas vestibular y auditiva.
No se reportan a la fecha
Antecedentes de hipersensibilidad a la Gentamicina o a otros Aminoglucósidos
4251 Vancomicina 30mg/kg/día En 2 dosis
Frasco ámpula de 500mg
Ver guía
Administrar en solución diluida en no menos de 60 minutos.
Su asociación con aminoglucósidos puede resultar en nefrotoxicidad grave. Debe administrarse sola por su pH bajo.
Historia de hipersensibilidad a la Vancomicina
2409 Rifampicina 20 a 30mg/kg/día En 2 dosis
Cápsulas de 300mg vía oral.
Ver guía
Reacciones cutáneas leves. Anorexia. Náusea, vómito, hepatitis, psicosis, trombocitopenia con o sin púrpura
Puede reducir la actividad de anticonvulsivantes, antiarrítmicos, antipsicóticos, anticoagulantes orales, glucósidos cardiacos, Losartán.
Historia de hipersensibilidad a la Rifampicina
1939 Cefalexina Ver guía profilaxis
Tabletas de 500mg
Ver guía profilaxis
Neutropenia, eosinofilia y anemia hemolítica. Neurotoxicidad, diplopía, cefalea y marcha inestable. Diarrea, náusea, vómito y dolor abdominal. Puede elevar las cifras de Aspartato aminotransferasa y alaninaaminotransferasa. Erupción cutánea, síndrome de Steven- Johnson.
Su asociación con aminoglucósidos puede resultar en nefrotoxicidad grave
Antecedente de hipersensibilidad a la Cefalexina
Clindamicina Ver guía profilaxis
Cápsulas de 300mg. Ampolleta de 2ml con 300mg.
Ver guía profilaxis
Náusea, vómito, diarrea, colitis pseudomembranosa. Leucopenia, leucocitosis, anemia y trombocitopenia. Puede causar arritmias severas como fibrilación ventricular, alargamiento del QT y arritmia ventricular polimórfica. Puede desencadenar bigeminismo ventricular y bloqueo cardiaco de diversos grados. Vasculitis, eventos aislados de bloqueo neuromuscular.
Puede potenciar los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes
Historia de alergia a Clindamicina y Lincomicina. Ajustar la dosis en pacientes con falla hepática o renal.
Algoritmos