SECRETARÍA DE SALUD
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
ANTES DE LLENAR EL CERTIFICADO, ES NECESARIO QUE LEA LAS INSTRUCCIONES EN EL REVERSO
ENTREGUE EL ORIGINAL Y LAS DOS COPI AS AL REGISTRO CIVIL PARA OBTENER EL ACTA DE DEFUNCIÓ N
FOLIO
Modelo 2004
10. ESCOLARIDAD
Ninguna
Secundaria
completa
1
5
9. OCUPACIÓN HABITUAL
11. INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENCIA
8.1 Calle y número
8. RESIDENCIA HABITUAL
(anote el domicilio permanente donde vivía el fallecido(a)
4
Secundaria
Incompleta
Se
ignora 9
Primaria
completa
Profesional
3
7
Primaria incompleta
(de 1 a 5 grados)
Bachillerato o
preparatoria
2
6
Ninguna 1Se ignoraPEMEX SEDENA 5Otra 8
ISSSTE 3
PARTE II
Otros estados patológicos significativos
que contribuyeron a la muerte, pero no
relacionados con la enfermedad o
estado morboso que la produjo
PARTE I
Enfermedad, lesión o estado
patológico que produjo la muerte
directamente
Causas, antecedentes
Estados morbosos, si existiera
alguno, que produjeron la
causa consignada arriba,
mencionándose en último lugar
la causa básica
(Anote una sola causa en cada renglón. Evite señalar modos de morir -ejemplo: paro cardíaco, astenia, etc.)
18. CAUSAS DE LA DEFUNCIÓN Intervalo aproximado
entre el inicio de la
enfermedad y la muerte
Debido a (o como consecuencia de)
Debido a (o como consecuencia de)
Debido a (o como consecuencia de)
d)
c)
b)
a)
15. FECHA DE LA DEFUNCIÓN 15.1 HORA DE LA DEFUNCIÓN
Hora Minutos
22. ¿LAS CAUSAS ANO TADAS
COMPLICARON EL EMBARAZO, PARTO O
PUERPERIO?
El embarazo
4
43 días a 11 meses
después del parto o aborto
20. SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA MUJER EN EDAD FÉRT IL,
ESPECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE
23.6 Describa brevemente la situación, circunstancia o motivos en que se produjo la lesión
17. ¿SE PRACTICÓ NECROPSIA?
23.1 Fue un presunto
23. SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O VIOLENTA, ESPECIFIQUE
23.5 La defunción fue registrada en el
Ministerio Público con el acta número
23.2 ¿Ocurrió en el
desempeño de su trabajo?
Suicidio 3Se ignora 9
Accidente 1Homicidio 2
23.4 Violencia familiar
¿El presunto agresor es
familiar del fallecido(a)?
Áreas deportivas
16. ¿TUVO ATENCIÓN MÉDICA ANTES DE LA MUERTE?
12. NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL O DE AFILIACIÓN
0 4 0 0 0 0 0 0 0
23.3 Lugar donde ocurrió la lesión
Vivienda particular
Área industrial
(taller, fábrica u obr a)
9
4
5
No 2
Sí 1
No 2
Sí 1
3
Institución
residencial 1
Calle o carretera
(vía pública)
4
0
6
MUERTES ACCIDENTALES
Y VIOLENTAS DE LA DEFUNCIÓN
23.7. En caso de accidente de vehículo de motor, anote el domicilio donde ocurrió la lesión
Granja
(rancho o parcela)
7
No 2
Sí 1
8.2 Localidad o Colonia
14.1 Calle y número
14.3 Municipio o Delegación 14.4 Entidad Federativa
14.2 Localidad o Colonia
Seguro
Popular 7
Día Mes Año
19. CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN
Espacio para código CIE-10
Escuela u oficina
pública
Área comercial o de
servicios
2
5
Otro 8Se ignora 9
8.3 Municipio o Delegación 8.4 Entidad Federativa
SECMAR 6
Se
ignora 9
No estuvo embarazada durante los 11
meses previos a la muerte
El parto El puerperio
12 3
No 2
Sí 1
21. ¿LAS CAUSAS ANO TADAS
FUERON COMPLICACIONES DEL
EMBARAZO, PARTO O
PUERPERIO?
código CIE-10
24. DATOS DEL INFORMANTE
DEL
CERTIFICAN
TE
26. SI EL CERTIFICANTE ES MÉDICO25. CERTIFICADA POR Persona autorizada
por la Secretaría de
Salud Número de la cédula profesional
Médico
tratante
Otro
médico
Médico
legista Otro
Autoridad
civil
1 2 3 4 5 8
24.2 Parentesco con el fallecido(a)
DEL
INF
28. FECHA DE CERTIFICACIÓN
30.1 Localidad
27. DATOS DEL CERTIFICANTE
27.1 Nombre y Firma
Día Mes Año
ATENCIÓN: SE LE RECUERDA AL PERSONAL DEL REGISTRO CIVIL QUE DEBE REMITIR ESTE ORIGINAL A LA SECRETARÍA DE SALUD
24.1 Nombre
Se ignora 9
Se ignora 9
1. NOMBRE DEL FALLECIDO(A)
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno
DesconocidoFemenino 29
Masculino 1
2. SEXO 4. FECHA DE NACIMIENTO
Día Mes Año
6. CURP DEL FALLECIDO(A)
3. NACIONALIDAD
Mexicana Especifique
Otra
12
7. ESTADO CIVIL Viudo(a) 21
Soltero(a) 4Divorciado(a) En unión libre3Se ignora 95Casado(a)
5. EDAD CUMPLIDA
Para menores
de un día Horas Días
Para menores
de un mes Meses
Para menores
de un año
Para personas de
un año o más Desconocida (consulte el instructivo
de llenado)
5.1 PESO Gramos
Años cumplidos
IMSS 2
No 2
Sí 1
14. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN
Secretaría de
Salud
Otro
lugar
13. LUGAR DE OCURRENCIA
DE LA DEFUNCIÓN
Hogar 11
Vía
pública 10
1
Se
ignora
PEMEX
SEDENA 6
12
ISSSTE 4
99
5
SECMAR 7
IMSS 3
Otra unidad
pública 8Unidad Médica
privada 913.1 Nombre de la unidad médica
IMSS
Oportunidades 2
No 2
Sí 1
Se ignora 99
23.7.2 Municipio o Delegación 23.7.3 Entidad Federativa
23.7.1 Calle y Localidad o Colonia
DEL REG.
CIVIL
29. LA DEFUNCIÓN FUE INSCRITA EN LA
OFICINA O JUZGADO
29.1. Acta Núm. ______________________
30. LUGAR Y FECHA DE REGISTRO
30.2 Municipio 30.3 Entidad
Núm. ____________ , Libro Núm.____________
30.4 Día Mes Año
DEL FALLECIDO
No
aplica 8
27.2 Domicilio y Teléfono
