Historia clínica obstétrica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Karla Rivera Castillo Sexo: Femenino Edad: 25 años
Fecha de nacimiento: 07/Abril/1995 Lugar de nacimiento: Ciudad de México
Lugar de residencia: Zempoala, Hidalgo Domicilio: Av. Victoria M3 L23, Col. San Alfonso
Ocupación: Ama de casa Estado civil: Casada Religión: Católica
Escolaridad: Preparatoria Teléfono: **********
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Antecedente de abuelos maternos y paternos con Diabetes Mellitus tipo II
Padre Hipertenso
Madre con antecedente de cáncer cervicouterino
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Originaria de la Ciudad de México y residente de Zempoala, Hidalgo con escolaridad terminada hasta
la preparatoria.
Habita en casa propia que cuenta con los servicios de luz, agua potable, drenaje y cocina con gas.
Niega hacinamiento y zoonosis.
En cuanto a la higiene personal requiere tomar baño todos los días, con cambio de ropa diario y
lavado de manos y dental constante.
Su alimentación suficiente y de calidad, refiere tener 5 comidas al día de las cuales 3 son comidas
fuertes y 2 colaciones, abundantes en frutas y verduras combinadas con proteínas de origen animal.
Cuenta con la cartilla de vacunación completa.
Hábitos de actividad física diaria durante 30 minutos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Colecistectomía hace 5 años
Fractura de radio a los hace 13 años
Niega enfermedades crónico degenerativas
Niega el consumo de algún medicamento
Niega toxicomanías
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarca a los 12 años, ritmo regular 30 x 4-5, con presencia de dismenorrea, uso de 5 toallas al día.
Inicio de vida sexual a los 18 años, número de parejas sexuales 2. Niega el uso de método de
planificación familiar.
Multigesta, Gesta 2, 0 abortos, 0 partos, 0 legrados, 0 AMEU, 1 Cesárea por circular de cordón en
cuello. Edad del primer embarazo 19 años. Fecha de última cesárea 01/Enero/2019 con un producto de
2.880 kg sin malformaciones.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente que es referida de su centro de salud por presentar placenta previa total, en estos momentos
la paciente se refiere asintomática, niega dolor obstétrico, refiere percepción de movimientos fetales,
niega pérdidas transvaginales o datos de vasoespasmo.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Paciente consciente, orientada con buena coloración y estado de hidratación, ruidos
cardiorrespiratorios sin compromiso, abdomen globoso a expensas de útero gestante con fondo
uterino de 25 cm con producto único, vivo, cefálico, longitudinal con dorso a la derecha y FCF de 146
lpm, sin datos de actividad uterina ni datos de irritación peritoneal, genitales externos integros, al tacto
vaginl no se observan pérdidas transvaginales, sin edema en las extremidades, estando
normorreflecticas.
DIAGNÓSTICO:
- Secundigesta, cesárea previa.
- Embarazo actual de 30.5 semanas de gestación por ultrasonido de primer trimestre y fecha de última
regla tipo I
- Placenta previa total
Téllez Juárez Sandra Karime 8°5 Ginecología y obstetricia - Practica