FICHA KINESICA PACIENTE QUEMADO PEDIATRICO
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
NOMBRE: …………….........................................................SEXO: F M EDAD: ………… Nº HCL: ………….
DIRECCIÓN DE DOMICILIO: ………………………………………………………………………….
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: ……………………………………………………..................................
FUENTE DE INFORMACIÓN: …………………………………...................................................
FECHA DE EVALUACIÓN: ……………………………………………………………………
NOMBRE DEL MÉDICO: ……………………………………………………………………….
NOMBRE DEL EVALUADOR: ………………………………………………………………….
DIAGNOSTICO MEDICO:
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MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:
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ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
Diabetes
SI
NO
Alergias
SI
NO
Cáncer
SI
NO
Tuberculosis
SI
NO
Hipertensión
SI
NO
Tabaquismo
SI
NO
Asma
SI
NO
Alcoholismo
SI
NO
OTROS:
Patológicos
SI
NO
Hospitalarios
SI
NO
Quirúrgicos
SI
NO
Traumáticos
SI
NO
Tóxicos
SI
NO
Alérgicos
SI
NO
Farmacológicos
SI
NO
Transfusionales
SI
NO
OTROS:
