Elaborar un place y guia de estudio, Monografías, Ensayos de Enfermería

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Nombre de la alumna:

Tovar Ramírez Karina Montserrat. Nombre de la profesora: Calixto maría de la luz. Tema: PLACE.

GUÍA DE VALORACIÓN POR DOMINIOS

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: __12/04/2023___________

Nombre: _JOSE LOPEZ SANCHEZ. Sexo: MASCULINO. Edad: _35 AÑOS.___________ Lugar de procedencia: HOSPITAL PRIVADO. Escolaridad: LICENCIADO EN DERECHO PENAL. Fecha de ingreso___20/05/2019 Servicio: URG____________ Cama: 12 ____________ Enfermedad actual Diagnóstico de ingreso: Vomito y dificultad respiratoria. Razones para el ingreso: cianosis peribucal y Distal. Tratamiento antes del ingreso: Ninguno. Inicio de la enfermedad: Hace 3 días. ¿El enfermo conoce su diagnóstico? No. Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: Si. Diagnostico actual: Infección a investigar origen. Tratamiento actual: Hidratación y tratar la cianosis (oxigenoterapia). DOMINIO 1 Promoción De La Salud Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Buena. Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: Malo. Actividades que realiza para mantener su salud: Box. Consume: Alcohol Cigarrillos Desde cuando__________________________ _____ Con qué frecuencia _______________________ Conocimiento del daño que ocasiona: Si. Hábitos higiénicos personales: Buena. Inmunizaciones Esquema completo. Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada Prestada Como es el entorno donde se encuentra: Urbano. Convive con algún animal : perros, pájaros. DOMINIO 2 Nutrición Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación Hábitos alimenticios: Regular. _________________Dieta especial: Si.________ Tipo de dieta: Diabético.____________ Numero de comidas al día: 3 a 5.______ Apetito: Poco._______________Aumento /pérdida de peso :Perdido. Estado de la mucosa oral: Limitantes.__________________________________

Malos hábitos alimenticios: No__________________________________________ Clase 3 Sistema Integumentario Temperatura __37*c_________ Perdidas insensibles (sudoración) No__________ Clase 4 Sistema Pulmonar Presencia de: Esputo Rinorrea Aumento Función respiratoria Secreción pulmonar DOMINIO 4 Actividad Y Reposo Clase 1 Reposo y sueño Cuantas horas duerme al día ___ 5 ____Tiempo que tarda en conciliar el sueño 15 min. Despierta durante el sueño Hace 6 meses. Frecuencia __Regular___________________ Como se encuentra al despertar con sed__________________________________ Acostumbra algún método para conciliar el sueño No______ Presencia de: Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos Terrores nocturnos Enuresis Factores interrumpan su descanso y sueño Ganas de orinar y sed. Clase 2 Actividad / ejercicio Hábitos de actividad y ejercicio: Hace 2 meses 3 veces por semana. Realiza algún ejercicio: _Si.___________________________________________________ Actividades recreativas Box__________________________________________ ________ Limitaciones para el movimiento __No__________________________________ ________ Actividades que realiza para su auto cuidado __Dieta y Deporte.__________ ________ Presencia de reflejos_____si_____Cuales?____Todos.______________________________ Clase 3 Equilibrio de la energía Presencia de: Disnea Estertores Arritmias Cianosis Fatiga Espasmos Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias Cifras Características Frecuencia cardiaca _125_________________________________________________ Frecuencia Respir. _____28 rpm_____________________________________________ Pulso ____125_______________________________________________________________ Llenado capilar ____10 seg____________________________________________________ Tensión arterial ___110/75__________________________________________________ Pulsos periféricos __73__________________________________________________ DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención Falta de atención a los estímulos_No_________________________________ Alteración de las capacidades perceptuales_Si_______________________________ Presencia de: Hemiplejía Ceguera unilateral Enf. Neurológica Traumatismos Clase 2 Orientación Interpretación del entorno _Regular_______________________________________ Falta de orientación respecto a: Tiempo Espacio Persona Desorientación en ambientes conocidos _____No________ Desconocidos__No_________ Presencia de: Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje Paresias Dolor Mov. Coordinados Alteración en la atención: Si_________________________________________________ Clase 3 Sensación / percepción Presencia de problemas: Ojos/ Visuales ___Buena______________________ Ayuda _______No_________________ O í d o s / A u d i t i v o s _Buena__________________ Ayuda_______No________________ Nariz/ Olfatorios ________Mala_________________ Ayuda Oxigenoterapia____________ Lengua/ Gustativos_____________Buena_________ Ayuda ______No____________ Piel/ Tacto _____________Regular________ Ayuda _Fluidoterapia____________ Entumecimiento_____________________________ Ayuda_________No__________ Observar si presenta: Falta de concentración ______si_________________ Agitación ________si____________ Cambios en el patrón de conductas ___No________________ Irritabilidad__Si________ Alteración de los patrones de comunicación_Si________________________________ Clase 4 Cognición Observar si existen: Confusión aguda __Si_________________Cambios transitorios_No______________ Actitud psicomotora___No_______________Escala de Glasgow_____ 12 _____________ Incapacidad para aprender___No______Retener___No_______Recordar_No____ Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos _No__________________ Seguimiento inexacto de las instrucciones _ No __________________________________ Interpretación inexacta del entorno _ No_____Facilidad para distraerse _ No________ Clase 5 Comunicación

Desarrollo de los genitales externos Si._________________________________ Pubarquia_Si_________________ Cambios en el timbre de voz______________ Prácticas sexuales _Si_________________________________________________ Problemas de identidad sexual ___No___________________________________ DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés Clase 1 Respuesta postraumática Reacciones tras un trauma físico o psicológico Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza Culpa Temor Negatividad Respuesta Física: Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño Cambio del rol social Cansancio Clase 2 Respuestas de afrontamiento Afrontamiento: Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo Negación Ansiedad Familiar: Aceptación familiar Integración familiar Clase 3 Estrés neurocomportamental Presencia de: Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados Contracciones Enrojecido Movimientos descoordinados Bradicardia Taquicardia Arritmias Bradipnea Taquipnea Apnea Color pálido Cianótico Moteado Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca DOMINIO 10 Principios vitales Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad_No_________

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_No_____________ Relaciona su enfermedad con alguna creencia No_____________________________ DOMINIO 11 Seguridad/ Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en: Mucosa oral: Si deshidratación Integridad cutánea__________________________ Dentición______________________ Integridad tisular Cianosis distal___________ Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia_Cianosis__________________ Limpieza de vías aéreas Dificultad para respirar Caída__________________________ Traumatismo______________________________ Protección: Efectiva: Si______________________ Inefectiva________________________________ DOMINIO 12 Confort Clase 1 Confort físico Dolor: Agudo Crónico Localización: abdomen______________ características: punzante._____________ Presencia de: Diaforesis Agitación Gemidos Llantos Palidez Aumento de la salivación Taquicardia Posición antialgica para evitar el dolor Dilatación pupilar Clase 2 Confort ambiental Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador Ventilación___Buena____________________ ___________ Buena ______________ Iluminación_____Irritante.________________ __________ Buena ______________ Amplitud____Buena.______________________ ________ Buena_______________ Privacidad_____Regular____________________ _____Regular_____________ Clase 3 Confort social Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO Clase 1 Crecimiento Peso 75 kg.__________Talla _1.70__________Edad__35 años_______ Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No Aumento/pérdida de peso Si No Anemia Si No Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

FORMATO P+E+S

DATOS SIGNIFICATIVOS (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DOMINIO CLASE PAGINA PROBLEMA (P) ETIQUETA DIAGNÓSTICA ETIOLOGÍA (E) FACTORES RELACIONADOS R/C SINTOMATOLOGÍA (S) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS TIPO DE DIAGNÓSTICO (RIESGO O POTENCIAL, REAL Y BIENESTAR)  Disnea.  Vomito.  Disuria.  Aislamiento social.  Estrés. Dominio: 3 Clase: 4 (30) Deterioro del intercambio de gases. Desequilibrio en la ventilación perfusión Cianosis distal. Confusión. Real Dominio: 2 Clase: 1 (103) Deterioro de la Deglución. Intolerancia a la via oral Nauseas antes de la Deglución. Real Dominio: 3 Clase: 1 (16) Deterioro de la Eliminación. Multicausalidad Vomito Tenesmo Real. Dominio: Clase: 2 (63) Procesos familiares Disfuncionales. Estrategias de afrontamiento Ineficaz Aislamiento familiar Bienestar Dominio: 9 Clase: 2 (148) Temor Entorno desconocido Comportamiento de Evitación. Miedo. Disnea. Bienestar.

2.deterioro de la deglución Deterioro del intercambio de gases 4.procesos familiares disfuncionales 3.deterioro de la eliminación

5. Temor

PRIORIZACIÓN DIAGNÓSTICA

DIAGRAMA DE BURBUJAS POR DANIEL PESUT

Nombre del diagnóstico Relacionado No. De relaciones Orden de prioridad

**1. Temor 4,2,1 3 1

2. Deterioro del intercambio** gaseoso **3 1 2
3. Deterioro de la deglución. 3 1 3
4. Deterioro de la eliminación. 5 1 4
5. Procesos familiares** disfuncionales. 5 1 5