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ANÁLISIS DE CASO -UTPL
DESCRIPCIÓN DEL CASO
DATOS INFORMATIVOS
Nombre M.A.G.O Sexo Femenino Edad 21 años Estado Civil Soltera
Etnia Afroamericana Instrucción Secundaria Religión Católica Ocupación Comerciante Lugar de nacimiento Guayaquil Lugar de procedencia Guayaquil (El Naranjal) Fecha – hora de ingreso 09 de Abril/2013 - 09: MOTIVO DE CONSULTA
Sangrado vaginal ENFERMEDAD ACTUAL
Hace 12 horas paciente con sangrado vaginal en moderada cantidad (ha empapado su toalla higiénica por 4 ocasiones) acompañado desde hace 3 horas de dolor abdominal en hipogastrio, de leve intensidad (2/10), de tipo cólico, con irradiación a región lumbar, se exacerba por momentos hasta volverse de moderada intensidad (6/10), el dolor no tiene relación con la micción o la deposición, también se intensifica con la movilidad y no disminuye con el reposo. Refiere además sensación distérmica desde hace 3 horas.
ANTECEDENTES
Médicos: Faringitis bacteriana tratada hace 4 meses con azitromicina 500 mg (3 dosis), le medicaron en la farmacia.
Quirúrgicos: no refiere
Gineco/obstétricos:
Menarquia: a los 10 años, FUM: hace 35 días, ciclos menstruales irregulares (cada 25 a 35 días), en escasa cantidad (cambia de toalla higiénica 3 veces por día), de 3 a 5 días de duración. No dismenorrea.
Inicio de vida sexual: a los 16 años, un compañero sexual actualmente.
Anticoncepción: T de cobre desde hace 7 meses, antes preservativo.
Paptest: ninguno
Hábitos tóxicos:
Tabaco: 1 cigarrillo al día desde los 19 años (1 cigarrillo x 2 años/20) = 0,1 paquetes/año
Alcohol: cerveza ocasionalmente
Drogas: no refiere
Hábitos no tóxicos:
Alimentación: Consumo ocasional de carnes magras, legumbres , frutas y verduras (1 vez por semana) Consumo diario de frituras, cereales (principalmente arroz) y tubérculos (principalmente patatas) Consume lácteos 3 veces por semana.
Actividad física: Ocasional. Sueño: duerme 7 a 8 horas por día
Alergias: no refiere
Medicamentos de uso habitual: no refiere
Familiares:
Madre, padre y tía materna hipertensos.
Socio económicos:
Domicilio en sector urbano, de cemento con todos los servicios básicos, no tiene animales domésticos. Sin exposición a riesgos ambientales. Viaja frecuentemente a la ciudad de Loja para visitar a su familia. No afiliada a ningún seguro de salud. Vive con padre y madre. Independiente económicamente.
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS (lo positivo)
Ginecológico: refiere leucorrea de color amarillenta en escasa cantidad desde hace 15 días, acompañada de prurito vulvar. No refiere episodios anteriores de sangrado intermenstrual.
IDEAS, PREOCUPACIONES, EXPECTATIVAS
Ideas:
- A la paciente le preocupa que el dolor y el sangrado sean por un embarazo, pues su prima que también usaba una T de cobre resultó embarazada recientemente.
Problemas:
- Ha contado sus síntomas a su pareja pero no recibió ningún apoyo, y no desea contarle nada a su familia.
Expectativas:
- Puesto que es estudiante y no trabaja, espera que saber la causa de su sangrado no le implique la realización de exámenes caros pues estudia actualmente con una beca del IECE y no podría pagar demasiado.
EXAMEN FÍSICO ( signos vitales, datos positivos )
FC 87 lpm FR 20 rpm T ° axilar 37°7 PA 110/70 Sat. O2 98%
Abdomen levemente distendido, ruidos hidroaéreos tono y frecuencia normales (5 x minuto), suave depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio y flanco izquierdo del abdomen en donde se palpa masa dolorosa de aproximadamente 3 cms de diámetro, móvil, de consistencia firme.
Signo de blumberg positivo en flanco izquierdo.
Examen vaginal: Introito vaginal con evidencia de sangrado reciente.
Especuloscopía: fondo de saco con secreción amarillenta de mal olor, cérvix con evidencia de sangrado reciente (no sangrado activo). Examen bimanual: dolor a la movilización lateral de cérvix uterino, se palpa masa en región de anexo izquierdo de aproximadamente 4 cms de diámetro, móvil, dolorosa.
Sección I. Contexto****.
Defina el escenario de su paciente (sexo, edad, síntoma principal o estado patológico anterior).
Paciente femenina adulta joven con sangrado vaginal y dolor abdominal agudo
Drogas (al menos 2)
Posibilidad diagnóstica Breve descripción fisiopatológica
Altas dosis de corticoides Supresión de la secreción de gonadotropinas por hipercortisolemia .g
Anticonceptivos orales Al comienzo del uso del método el sangrado se debe a la transición desde un endometrio relativamente grueso a un endometrio relativamente delgado debido al componente dominante de progestágenos de todos los anticonceptivos hormonales. Con el uso continuo, se debe a la exposición a esteroides exógenos sexuales, el endometrio desarrolla una red densa de capilares y venas superficiales pequeñas, tortuosas y de una pared delgada, que son frágiles y producen sangrado local .h
DIU de cobre Se produce en el útero una reacción por cuerpo extraño que produce una respuesta Inflamatoria. El endometrio se hipertrofia en el sitio de inflamación, con una estimulación cíclica normal del estrógeno que produce sangrado .i
Uso subrepticio de fármacos Quinina, quinidina, sulfas Destrucción inmune j
Anticoagulantes k^ Heparina, heparina de bajo peso molecular y fondaparinux, carecen de actividad anticoagulante intrínseca, en lugar de ello, se ligan a la antitrombina y aceleran la tasa de inhibición de algunas proteasas coagulantes. La antitrombina inhibe los factores de coagulación activados envueltos en las vías intrínseca y común, pero tiene poca actividad contra el factor VIII. Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K. la warfarina inhibe a la vitamina K epóxido reductasa, inhibiendo así a los factores de coagulación dependientes de las gamma carboxilación de la vitamina K: II, VII, IX y X. Dabigatran , inhibe reversiblemente los sitios bloqueados por la trombina Ribaroxaban , inhibidor selectivo del factor XIa. El plasminógeno se une a la fibrina y al activador de plasminógeno tisular, este complejo lleva a la conversión de la proenzima plasminógeno en plasmina. La plasmina escinde la fibrina, fibrinógeno, y factores de coagulación. La Estreptocinasa , forma un complejo estable con el plasminógeno que produce un cambio conformacional que transforma el plasminógeno en plasmina. La aspirina bloquea la producción de Tromboxano A2, (inductor de la agregación plaquetaria), por la acetilación de un residuo de serina cerca del sitio activo de la ciclooxigenasa plaquetaria I. Clopidogrel, es un inhibidor del receptor P2Y12, inhibiendo la activación plaquetaria.
g - i. Goodman A. Overview of causes of genital tract bleeding in women. Uptodate [En línea]. Editor: Falk, S. Publicado: Agosto 2012. Actualizado: Marzo 2013. Revisado Abril 2013. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-causes-of-genital-tract-bleeding-in-women?source=search_result&search=overview+of+the+causes&selectedTitle=6%7E
h. Martin K. Overview of the use of estrogen-progestine contraceptives. Uptodate [En línea]. Editor: Martin, K. Publicado: Enero 2013. Actualizado: Marzo 2013. Revisado Abril 2013. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-use-of-estrogen-progestin-contraceptives?source=search_result&search=contraceptives&selectedTitle=6%7E j – k Brunton L. (2011). Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th Edition. USA
Inflamatorio (al menos 2)
Pólipo endometrial Erosión de s obrecrecimiento hiperplásico de glándulas endometriales y estroma alrededor de un núcleo vascular que forma una proyección desde la superficie del endometrio .l
Leiomioma Aumento del número de arteriolas y vénulas en el útero miomatoso, así como ectasia (dilatación) venular. A nivel molecular hay un aumento del factor angiogénico de crecimiento fibroblástico básico y de sus receptores m.
Ectropion Presencia fisiológica normal de tejido glandular endocervical en el exocervix. Este tejido en friable y sangra al contacto (coito o toma de muestra cervical) n.
Posibilidad diagnóstica Breve descripción fisiopatológica
Adenomiosis Glándulas endometriales y estroma endometrial presente en la musculatura uterina. El tejido endometrial ectópico que induce hipertrofia e hiperplasia del miometrio circundante, causando un útero difusamente alargado y rígido o.
Vaginitis atrófica Estado resultante de la deficiencia de estrógeno, que ocurre en mujeres en la pre menarquia, mujeres lactantes postparto y postmenopáusicas. La inflamación puede causar disrupción del revestimiento vaginal que tiende a sangrar .p
l. Stewart E.Endometrial Polyps. Uptodate [En línea]. Editor: Falk, S. Publicado: Abril 2012. Actualizado: Marzo 2013. Revisado Abril 2013. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/endometrial- polyps?source=search_result&search=endometrial+polip&selectedTitle=1%7E
m. Stewart E.Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis and natural history of uterine leiomyomas (fibroids). Uptodate [En línea]. Editor: Falk, S. Publicado: Junio 2012. Actualizado: Marzo 2013. Revisado Abril 2013. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-diagnosis-and-natural-history-of-uterine-leiomyomas-fibroids?source=search_result&search=Leiomyoma&selectedTitle=1%7E
n. Goldstein D.Congenital cervical anomalies and benign cervical lesions. Uptodate [En línea]. Editor: Falk, S. Publicado: Julio 2012. Actualizado: Marzo 2013. Revisado Abril 2013.Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/congenital-cervical-anomalies-and-benign-cervical-lesions?source=search_result&search=ectropion&selectedTitle=1%7E
o. Stewart E. Uterine adenomyosis. Uptodate [En línea]. Editor: Falk, S. Publicado: Diciembre 2012. Actualizado: Marzo 2013. Revisado Abril 2013.Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/uterine-adenomyosis? source=search_result&search=adenomyosis&selectedTitle=1%7E
p. Bachmann G. Clinical manifestations and diagnosis of vaginal atrophy. Uptodate [En línea]. Editor: Falk, S. Publicado: Abril 2012. Actualizado: Marzo 2013. Revisado Abril 2013.Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-vaginal-atrophy?source=search_result&search=atrophic+vaginitis&selectedTitle=2%7E
Congénito (al menos 2)
Trastorno hemorragíparo q: Defectos de la coagulación.
Hemofilia A / B Déficit o producción defectuosa del factor VIII o IX
Enfermedad de Von Willebrand Deficiencia o defecto del factor de Von Willebrand.
q. Porth (2007). Fisiopatología, Salud-enfermedad un enfoque conceptual. España.
Alérgico – Autoinmune (al menos 2)
Púrpura Trombocitopénica Idiopática Se produce por el incremento de la destrucción plaquetaria y la inhibición de la producción de megacariocitos secundaria a la generación de autoanticuerpos específicos IgG por las células B del paciente, estos autoanticuerpos se dirigen más frecuentemente contra las glucoproteínas de las membranas plaquetarias como GPIIb/IIIa r
Enfermedad de Chron Se han implicado 100 locus distintos en el genoma, y del complejo mayor de histocompatibilidad en la patogenia de la enfermedad, así como ha mecanismos inmunes y microbianos. La formación de úlceras en las mucosas es una de las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad. La lesión característica es la úlcera con infiltrado neutrofílico, pudiendo existir o no granulomas no caseosos s
Síndrome de Behcet L a formación de úlceras en la mucosa genital se debe a infiltraciones linfocíticas, depósito de Inmunoglobulina y complemento, y a la liquefacción de la unión dermo-epidérmica asociada con necrosis t
Penfigoide La unión de anticuerpos a los antígenos dentro zona de la membrana basal epitelial (en el hemidesmosoma) estimula una cascada inflamatoria destructiva que resulta en la separación de la epidermis de la dermis en la piel, y del epitelio del tejido subepitelial en las membranas mucosas con la formación de lesiones mucosas y cutáneas características u
amenorrea un sangrado anovulatorio. El hipertiroidismo puede causar anovulación debido a alteraciones en la globulina de unión a las hormonas sexuales ac.
Síndrome de ovario poliquístico Aunque existe una cantidad adecuada de estrógeno biológicamente activo a partir de la conversión periférica de andrógenos aún en ausencia de una función ovárica normal, la cantidad de progesterona es baja. Así, la estimulación mitogénica constante del endometrio lleva a una hiperplasia endometrial, sangrado intermitente y menorragia ad.
Síndrome de Cushing Las irregularidades menstruales pueden deberse a la supresión de la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina secundaria a hipercortisolemia ae.
Enfermedad hepática Deterioro de los síntesis de los factores V, VII, IX, X, XI, XII, protrombina y fibrinógeno af x - af. Porth (2007). Fisiopatología, Salud-enfermedad un enfoque conceptual. España y. Bankowski (2005). Ginecología y Obstetricia. USA: Johns Hopkins University z. Norwitz E. Overview of the etiology and evaluation of vaginal bleeding in pregnant women. Uptodate [En línea]. Editor: Falk, S. Publicado: Agosto 2012. Actualizado: Marzo 2013. Revisado Abril 2013. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-etiology-and-evaluation-of-vaginal-bleeding-in-pregnant-women?source=search_result&search=overview+of+the+etiology&selectedTitle=1%7E
aa. Kumar y cols. (2010). Robbins Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia ab. Tulandi T. Spontaneous abortion: Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation. Uptodate [En línea]. Editor: Falk, S. Publicado: Julio 2012. Actualizado: Marzo 2013. Revisado Abril 2013. http://www.uptodate.com/contents/spontaneous-abortion-risk-factors-etiology-clinical-manifestations-and-diagnostic-evaluation?source=search_result&search=spontaneous+abortion&selectedTitle=1%7E ac – ad - ae. Goodman A. Overview of causes of genital tract bleeding in women. Uptodate [En línea]. Editor: Falk, S. Publicado: Agosto 2012. Actualizado: Marzo 2013. Revisado Abril 2013. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-causes-of-genital-tract-bleeding-in-women?source=search_result&search=overview+of+the+causes&selectedTitle=6%7E
Sección III. Descripción de argumentos
Lista de problemas o argumentos (antecedentes, signos y síntomas del paciente). Coloque los datos en orden cronológico.
Fecha Hora Lista de problemas (argumentos)
1 - - Madre, padre y tía hipertensos 2 2009 - Tabaquismo (0,1 paquetes / año) 3 Septiembre/2012 - Colocación de DIU (T de cobre) 4 06 Marzo/2013 - Fecha de última menstruación (hace 35 días) 5 26 Marzo/2013 - Leucorrea amarillenta y prurito 6 09 Abril/2013 06:00 Evidencia de sangrado en introito vaginal y cérvix uterino 7 09 Abril/2013 09:00 Dolor abdominal en hipogastrio y flanco izquierdo 8 09 Abril/2013 09:00 Blumberg positivo en flanco izquierdo 9 09 Abril/2013 09:00 Fiebre 37.7°C (axilar) 10 09 Abril/2013 09:00 Masa palpable 3 cms dolorosa en flanco izquierdo 11 09 Abril/2013 09:00 Dolor a la movilización lateral de cérvix uterino
Sección IV. Panorama Diagnóstico^2.
Seleccione los diagnósticos diferenciales que considere más probables: en el círculo interior coloque 3 enfermedades graves y tratables (pueden ser incluso infrecuentes); y, en el círculo exterior coloque 6 condiciones no graves o para las que no existe un tratamiento curativo (pueden ser incluso enfermedades frecuentes)
Vaginosis Trauma (uso de DIU)
Embarazo ectópico Hipotiroidismo Menstruación EPI
Aborto Leiomiomas
Embarazo
2 Den Ende Jefvan y otros (2008). Como tomar decisiones en medicina clínica, Nociones de análisis de decisiones aplicadas a ejemplos en América
latina. Quito: Salud de Altura.
ESPECIFICIDAD
La prueba se considera como altamente específica si el valor de la especificidad es mayor al 90%, lo que significa que menos del 10% de los pacientes con un test de resultado positivo, no tendrán la enfermedad (falsos positivos). Por lo tanto la utilidad del test es cuando se obtiene un resultado positivo , ya que nos CONFIRMA de forma confiable la enfermedad (muy pocos falsos positivos, sanos clasificados como enfermos).
ESPECIFICIDAD DE LA B HCG EN EL EMBARAZO
POBLACIÓN DE PACIENTES CON
B HCG POSITIVA
Mujeres con resultado positivo sin embarazo: 1%
Significa que de cada 100 pacientes con un resultado de la prueba positiva, 99 de ellas están verdaderamente embarazadas. El 1% restante corresponde a los resultados falsamente positivos de mujeres no embarazadas.
VALOR PREDICTIVO POSITIVO
POBLACIÓN GENERAL
Enfermos De todos las pacientes con un resultado de B HCG positivo, el 99% estarán verdaderamente embarazadas, siendo así el VPP del examen alto y por lo tanto muy útil para confirmar el embarazo.
Sanos
Paciente con un resultado positivo (1%), que no está embarazada (falso positivo)
CONCLUSION: Test con alta especificidad , equivale a un test con ALTO VALOR PREDICTIVO POSITIVO = resultado positivo confirma la enfermedad
Las pruebas altamente sensibles se usan como método de screening para identificar la población en riesgo. No nos sirven para la confirmación del diagnóstico. Presenta alto porcentaje de falsos positivos, por lo tanto la sospecha hay que confirmar con una prueba de alta especificidad para la enfermedad.
El test ideal en medicina tiene una alta sensibilidad (identifica a todos los enfermos) y una alta especificidad (la identificación es correcta en todos los resultados positivos, es decir no hay falsos positivos).
En la práctica médica habitual los test con alta sensibilidad tienen baja especificidad, y los test de alta especificidad tienen baja sensibilidad.
En el proceso diagnóstico de una enfermedad utilizamos:
- El primer paso un test de screnning (alta sensibilidad). El objetivo es excluir a todas las personas sanas que no precisan ningún otro estudio adicional para excluir el diagnóstico.
- Como el segundo paso, sólo en las personas con un test de screening positivo se usa una prueba de alta especificidad para
Mujeres con Embarazo 99%
Test positivo
VPP : 99%
confirmar el diagnóstico sospechado.
Ejemplo: Screening de cáncer de mama: Una paciente de 55 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de cáncer de mama, trae a su consulta el resultado de una mamografía de control. Resultado de mamografía anterior (hace 1 año): normal.
MAMOGRAFIA (SENSIBILIDAD 90%)
Escenario 1: Mamografía positiva con signos radiológicos de cáncer
Interpretación: Sra. X, según el resultado de esta mamografía (examen de alta sensibilidad ), tenemos una sospecha (pueda que padezca) de cáncer de mama ( identificación del grupo de mayor riesgo ), pero esto debemos confirmarlo con una biopsia (que es un test de alta especificidad).
Escenario 2: Mamografía negativa
Interpretación: Sra. X, según el resultado de esta mamografía, estamos casi completamente seguros de que usted no padece cáncer de mama alta sensibilidad, puedo descartar con seguridad la enfermedad ( ). Programemos la siguiente cita para dentro de un año. Sin embargo, si presenta cualquier novedad por favor no dude en regresar.
BIOPSIA (ESPECIFICIDAD 99%)
Escenario 1: Biopsia positiva para cáncer de mama
Interpretación: Sra. X, según el resultado de esta biopsia podemos confirmar la sospecha inicial de cáncer de mama ( alta especificidad puedo confirmar con seguridad , ), y precisa de tratamiento…
Escenario 2: Biopsia negativa con datos clínicos que nos sugieren una baja sospecha de cáncer (historia familiar y personal sin datos, no masas palpables, baja probabilidad según mamografía y ecografía)
Interpretación: Sra. X, según por el resultado de esta biopsia, la ausencia de factores de riesgo, así como de signos o síntomas de cáncer, es poco probable que usted padezca cáncer de mama. Sin embargo es preciso mantenerse atento ante cualquier nuevo cambio clínico, vamos a tener controles regulares con mayor frecuencia. Venga en 3 meses para la consulta con una nueva ecografía mamaria.
Escenario 3: Biopsia negativa, con datos clínicos que nos sugieren una alta sospecha de cáncer de mama (historia familiar de cáncer de mama, BIRAD 5, masa mamaria, ecografía sospechosa de cáncer)
Interpretación: Sra. X, el resultado de esta biopsia no reporta un cáncer de mama, sin embargo por sus antecedentes familiares de cáncer, su historia clínica y el resultado de su mamografía mantenemos una alta sospecha, por lo tanto sugiero considerar un nueva biopsia para tomar una conducta con mayor seguridad.
Sección VI. Plan Terapéutico de su hipótesis diagnóstica principal
PASO 1. Intervención IPE
Ideas: Comentar a la paciente la probabilidad de embarazo usando un dispositivo intrauterino, y las hipótesis de origen obstétrico y no obstétrico más probables a su edad.
PASO 4. Corrobore si no ha omitido alguna indicación importante:
¿Se requieren sedantes? No indicado sedar a esta paciente antes del procedimiento quirúrgico ¿Necesito optimizar la analgesia? Si hay escasa respuesta al control del dolor ¿Existe en mis indicaciones alguna interacción farmacológica peligrosa para mi paciente?
No
¿Los fármacos prescritos pueden afectar la función renal de mi paciente?
Ninguno
¿Se requiere en esta paciente profilaxis para tromboembolia venosa?
Es una paciente adulta joven, sin factores de riesgo para trombosis venosa, en la que se planea una hospitalización de corta duración ¿Se requiere protección gástrica por riesgo de sangrado digestivo?
No es una paciente en la unidad de cuidados intensivos (profilaxis para úlceras de estrés) , ni tiene factores de riesgo para toxicidad gástrica por^4 AINE (Alto riesgo: antecedente de úlcera péptica complicada, más de 2 factores de riesgo intermedio. Riesgo intermedio: edad mayor a 65 años, altas dosis de AINE, antecedente de úlcera no complicada, uso actual de aspirina, corticoide o anticoagulantes)^5 ¿Se requiere prevención para evitar úlceras por decúbito?
No, la paciente puede movilizarse y por su patología con un tiempo corto de hospitalización ¿Se requieren precauciones para prevenir caídas? No existe alteración del estado mental, déficit visual ni locomotor ¿Se requiere indicaciones para sujeción o para prevenir golpes?
No, la paciente no presenta ninguna condición neurológica o muscoloesquelética que le predisponga a golpes
PASO 5. Monitorización^6
Anote la información, instrucciones y advertencias que daría a su paciente (o sus familiares) con respecto a los fármacos que prescribió
Tramadol^7 : Fármaco usado para el control del dolor Hasta 4 de cada 10 pacientes tienen nausea y constipación con la administración endovenosa Hasta 3 de cada 10 pacientes tienes mareo, cefalea y somnolencia con la administración endovenosa 1 de cada 10 pacientes tienen rubicundez, insomnio, vómito y dispepsia con la administración endovenosa
Anote su plan para monitorizar la efectividad del tratamiento
- Postquirúrgico: Control del dolor Control de signos vitales Control de hidratación y diuresis Cuidado de heridas
- Medición de bHCG a las 24 horas (espero que disminuya el 50%).
COMENTARIOS PERSONALES
¿Qué competencias ha aprendido al realizar este portfolio?
- Afinar la búsqueda de literatura en internet
- Uso del contexto para plantear diagnóstico diferenciales en un panorama diagnóstico
- Uso de las características de validez de un examen y de su utilidad clínica
4 Weinhouse G. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit. [En línea]. Editor: Finlay G. Publicado: Mayo 2012. Actualizado: Marzo 2013. Consultado: Abril 2013. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/stress-ulcer-prophylaxis-in-the-intensive-care-unit?source=search_result&search=stress+ulcer&selectedTitle=1%7E
5 Feldman M. NSAID (including aspirin): Primary prevention of gastroduodenal toxicity. [En línea]. Editor: Grover S. Publicado: Marzo 2013. Actualizado: Abril 2013. Consultado: Abril 2013. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/nsaids-including-aspirin-primary-prevention-of-gastroduodenal-toxicity? source=search_result&search=gastric+protection&selectedTitle=1%7E
6 WHO. (2009). Guide to Good Prescribing (pp. 19 – 21).
7 Lexicorp .Tramadol. Drug information. [En línea]. Consultado: Abril 2013. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/tramadol-drug-information? source=search_result&search=tramadol&selectedTitle=1%7E
- Plantear una terapia no farmacológico (IPE) y farmacológica para el embarazo ectópico
¿Qué competencias Ud. requiere mejorar?
- Profundizar en el manejo médico y expectante del embarazo ectópico
Escriba brevemente su plan de acción personal (o sugerencias para la Titulación) para mejorar estas competencias
- Disminuir la proporción de exposiciones magistrales en clases y aumentar el aprendizaje basado en problemas
- Usar técnicas de simulación para el afrontamiento de emergencias obstétricas
¿Qué parte de su portfolio le gusta más o le gusta menos y por qué?
- Me gusta la aproximación sistemática del pensamiento clínico porque me ayuda a ordenar las hipótesis diagnósticas, la solicitud de exámenes y mi propuesta de tratamiento.
EVOLUCIÓN HOSPITALARIA
Horas de hospitalización: 21 horas Horas postquirúrgico: 17 horas Fecha / Hora: 10/04/2013 06: Nombre del paciente: Sra. M.A.G.O. Edad: 21 años Admisión: Servicio de Ginecología / Médico tratante: Dra. X. Diagnóstico preoperatorio: Embarazo ectópico en trompa de Falopio izquierda Cirugía realizada: Salpingectomía laparoscópica izquierda Diagnóstico postoperatorio: Embarazo ectópico sin ruptura en trompa de Falopio izquierda
S ubjetivo
Lo que el paciente refiere con respecto a la evolución de sus síntomas desde su ingreso (mejoría,
empeoramiento) + nueva sintomatología (anamnesis por sistemas)
La Sra. M refiere disminución de sangrado vaginal, que se presenta en escasa cantidad (sólo ha manchado su protector), con presencia de coágulos. El dolor localizado en el flanco izquierdo del abdomen ha disminuido hasta una intensidad leve (2/10), continúa de carácter difuso, sin irradiación y aumenta levemente con la movilidad. Refiere hiporexia, canalización normal de flatos y micción espontánea. Niega sensación distérmica.
O bjetivo
Signos vitales + Examen físico breve con énfasis en lo patológico que usted detecta.
PA: 110/80 FC regular: 80 lpm FR: 21 T°: 37.1 °C (bucal)° Peso: 64 kg Lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Facie normal. Conjuntivas pálidas, mucosa oral seca. Piel sin lesiones aparentes. Corazón: ritmo regular, sin soplos, no R3, no R4. Tórax anterior y posterior: Murmullo vesicular normal, sin ruidos patológicos Abdomen: ruidos intestinales 8 a 10 en un minuto, de características normales. Percusión
